Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

по практическому занятию

по акушерствудля студентов 4 курса

и преподавателей

специальность 060105 “ Стоматология“

Тема: Кровотечение во время беременности и в родах. Общие сведения об акушерских операциях. Осложнения для матери и плода.

Составитель:

Доц. Уваров Ю.М.

Великий Новгород, 2011г.

I. Цель занятия.

1. Знать основные причины акушерских кровотечений.

2. Знать основные клинические проявления предлежания плаценты и отслойки нормально-расположенной плаценты; гипо- и атонии матки и уметь оказать неотложную помощь при акушерских кровотечениях.

3. Знать основные родоразрешающие операции и показания к их применению.

II. Основные вопросы темы

1. Причины кровотечения во второй половине беременности, I и II периодах родов.

2. Виды предлежания плаценты.

3. Клиническая картина предлежания плаценты и методы диагностики.

4. Принципы лечения беременных и рожениц с предлежанием плаценты, показания к кесареву сечению

5. Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

6. Клинические симптомы при ПОНРП.

7. Методы родоразрешения при ПОНРП.

8. Причины гипо- и атонии матки.

9. Неотложная помощь при гипо- и атонических кровотечениях.

10. Основные акушерские операции (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода)

III. Блок дополнительной информации

Акушерские кровотечения – любые кровотечения из половых путей женщины во время беременности или патологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде.

Небольшое маточное кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде является физиологическим и обусловлено гемохориальным типом связи между плацентой и маткой. После начала отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, что является источником кровотечения. Остановка кровотечения происходит в связи с сокращением матки после выделения последа.

Кровопотеря в родах является физиологической, если составляет около 0,3% от массы тела (250 мл.). Допустимой является кровопотеря 0,3-0,5% от массы тела, но не более 400 мл. Такой объем кровопотери, как правило, переносится без осложнений. Кровопотеря более 0,5% от массы тела является патологической. Учитывая, что у беременных, рожениц и родильниц снижена толерантность к кровопотере и симптомы геморрагического шока могут развиваться уже при кровотечении 800 - 1000 мл., кровопотеря до 1% от массы тела расценивается как умеренная, более 1% - как массивная.

Кровотечения во время беременности и родов наиболее часто обусловлены предлежанием или преждевременной отслойкой нормально-расположенной плаценты. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде наиболее часто обусловлены нарушением процесса отделения плаценты и выделения последа, гипо- и атонией матки, травмами родовых путей или нарушением системы гемостаза.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты – патология расположения плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, частично или полностью перекрывая внутренний зев, т.е. находится на пути рождающегося плода.

Основной причиной формирования предлежания плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки (воспалительные заболевания, инфантилизм и др.) и деформация полости матки (миома матки, аномалии развития), а так же снижение протеолитических свойств плодного яйца.

Выделяют полное и частичной предлежание плаценты.

• Частичное предлежание – плацента перекрывает лишь часть внутреннего зева и при влагалищном исследовании рядом с плацентарной тканью определяются плодные оболочки;
• Полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев и при влагалищном исследовании определяется только плацентарная ткань.

Клиника. Наиболее важным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из половых путей. Чаще всего кровотечение развивается во второй половине беременности, в I и II периодах родов. Особенностями этих кровотечений является внезапность (появляются без видимой причины), кровотечение не сопровождается болью, часто развивается в покое, ночью, либо после полового акта, влагалищного исследования, физической нагрузки. Кровотечения, как правило, повторяются, причем их объем невозможно предусмотреть.

Развитие кровотечения во время беременности и родов обусловлено растяжением нижнего маточного сегмента. Неэластичная плацентарная ткань, неспособная растягиваться вслед за растяжением маточной стенки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности, частично отслаивается, вскрывая при этом межворсинчатые пространства и венозные синусы. Кровотечение может уменьшаться в отсутствие схваток и усиливаться при их продолжении. Повторяющиеся кровотечения во время беременности приводят к анемии, часто бывают массивными и угрожают жизни женщины.

Диагностика предлежания плаценты проводится методами наружного и внутреннего акушерского исследования. Из дополнительных методов наиболее информативно ультразвуковое исследование.

При наружном акушерском исследовании характерно высокое стояние предлежащей части над входом в малый таз, наличие поперечного или косого положения плода либо тазового предлежания, предлежащая часть пальпируется нечетко, как будто через «подушку». При влагалищном исследовании беременной через своды влагалища пальпируется мягкая, тестоватая ткань. Предлежащая часть плода пальпируется нечетко. В родах, при раскрытии маточного зева в нем пальпируется губчатая ткань (полное предлежание) или губчатая плацентарная ткань и плодные оболочки (частичное предлежание).

Влагалищное исследование при установленном предлежании плаценты или подозрении на предлежание плаценты проводится только в условиях развернутой операционной, так как можно спровоцировать развитие массивного, угрожающего жизни кровотечения.

Тактика ведения беременности и родов. Любая беременная с жалобами на кровянистые выделения должна быть немедленно госпитализирована. Беременные с предлежанием плаценты и хотя бы единичным эпизодом кровотечения должны находиться в стационаре до родоразрешения. Обследование (включая вагинальное исследование) проводится только в стационаре. При незначительных кровянистых выделениях, отсутствии анемии и недоношенной беременности допустимо пролонгирование беременности. Проводят антианемическую терапию, назначают спазмолитики, средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.

При повторном кровотечении, развитии анемии или при массивном кровотечении показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения, так как роды через естественные родовые пути невозможны. При отсутствии кровотечения плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения проводится в 37 недель беременности. При частичном предлежании плаценты, незначительном кровотечении в родах, головном предлежании плода и хорошей родовой деятельности возможно родоразрешение через естественные родовые пути. В таких случаях проводят раннее вскрытие плодного пузыря, должна быть готовность операционной и запас донорской крови, после рождения плода проводится ручное отделение плаценты и профилактика гипотонического кровотечения (введение метилэргометрина, окситоцина).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода – во время беременности или I, II периода родов.

Причинымогут быть различными, наиболее часто это:

1. патология сосудов плаценты (поздний гестоз, заболевания почек, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.)

2. многоводие

3. короткая пуповина

4. двойня (после рождения первого плода)

5. аномалии родовой деятельности

6. запоздалое вскрытие плодного пузыря

7. неправильное назначение сокращающих матку средств и др.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень отслойки плаценты, полную и частичную.

Клиника зависит от степени тяжести отслойки плаценты. Частичное отслоение плаценты на небольшой площади во время родов иногда возможно диагностировать только при осмотре последа. Основными симптомами являются кровотечение, боль и гипоксия плода.

Кровотечение может быть наружным, внутренним или комбинированным. Это зависит от места, где произошла отслойка плаценты. Если отслойка плаценты начинается с центра – формируется ретроплацентарная гематома и наружного кровотечения может не быть. Если отслойка начинается с периферии, то даже при небольшой гематоме могут быстро отслаиваться оболочки и кровотечение будет наружным. Наиболее угрожающим является внутреннее кровотечение с образованием ретроплацентарной гематомы. Общее состояние женщины быстро ухудшается, снижается артериальное давление, появляется тахикардия, слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Болевой синдром имеет свои особенности. Боль сильная, наибольшая интенсивность боли – при образовании ретроплацентарной гематомы. Сначала боль локализуется в месте расположения плаценты, но постепенно распространяется на все отделы матки и становится разлитой.

При объективном обследовании выявляется асимметрия, повышенный тонус матки. Пальпация частей плода затруднена из за гипертонуса матки, при аускультации выявляются признаки гипоксии плода – тахи- или брадикардия, аритмия, отсутствие сердцебиения плода. Признаки гипоксии плода развиваются при отслойке плаценты до 1/3 ее площади, при отслойке более 1/3 плаценты наступает внутриутробная гибель плода. При влагалищном исследовании плодный пузырь напряженный, околоплодные воды окрашены кровью. Из дополнительных методов исследования наиболее информативно ультразвуковое исследование.

Тактика ведения беременности и родов. При отслойке плаценты во время беременности или в I периоде родов показано срочное кесарево сечение. Во II периоде родов проводят срочное родоразрешение: при живом плоде – наложение акушерских щипцов или экстракция плода за тазовый конец, при мертвом – плодоразрушающую операцию. Одновременно проводят мероприятия по возмещению кровопотери и борьбу с шоком.

При промедлении с родоразрешением развиваются тяжелые осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), геморагическй шок. Так же возможно развитие маточно-плацентарной апоплексии («матка Кувелера») – пропитывание матки кровью с развитием гипо- и атонии матки. Если во время операции выявляется «матка Кувелера» - показано ее удаление, так как она теряет способность к сокращению и может развиться тяжелое атоническое кровотечение.