Факторы риска во время беременности и в родах
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра акушерства и гинекологии
Лечебного факультета
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
Самчук П.М.
Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедры
ИСТОРИЯ РОДОВ
Щ. А. С.., 24года
Заключительный диагноз: Беременность 40-41 неделя. Срочные роды. Умеренное многоводие.
Куратор: студентка 403 группы
Лечебного факультета
Чубукина Г. В.
ИРКУТСК
2011 г.
Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество – Щербакова Анна Сергеевна
2. Возраст – 24 года
3. Профессия - экономист
4. Занятие в последнее время, место настоящей работы—ООО Вост.Сиб.Транс.
5. Стаж работы -
6. Домашний адрес (по прописке, место проживания) – Усольский район, с. Большая Елань, ул. Декабристов, 183
7. Какую женскую консультацию посещала, сколько раз – по месту жительства
8. Физиопсихопрофилактическая подготовка к родом, сколько занятий, где посещала - не посещала.
9. дата и время поступления – 26.04.11 11.00
Субъективный статус
Жалобы – на схваткообразные боли внизу живота длительностью по 15 минут, через 7-8минут, воды не отходили.
Анамнез жизни
Родилась в полной семье служащих, в с. Большая Елань, первым желанным ребенком. Находилась на грудном вскармливании до 1,5 лет. Начала ходить своевременно. Развивалась соответственно возрасту. Физическая нагрузка только на уроках физкультуры, легкая. Профессиональных вредностей нет. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в 3-хкомнатной квартире вдвоем с мужем. Питание регулярное, полноценное, разнообразное. Вредных привычек не имеет. Муж не курит и не употребляет алкоголь и наркотики.
Перенесенные заболевания (в детстве и взрослой) – в детстве е вирусные инфекции, краснуха. Миопия первой степени.
Гинекологические заболевания отрицает. Туберкулез, злокачественные, венерические заболевания у мужа и близких родственников отсутствуют. Наследственность (диабет, ожирение, пороки развития и уродства) не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощен.
Акушерский анамнез
Менархе с 14 лет, безболезненные, умеренные, по 5 дней через 25 дней. Установились сразу.
Последняя менструация 17.07.2010 года
Половая жизнь с 16 лет, брак первый, зарегистрирован. Контрацепция – презервативы, прерванный половой акт.
Первая явка 12.09.10 – 7-8 недель беременности.
Течение первой половины беременности без особенностей.
Первое шевеление не помнит.
Течение второй половины беременности –гестационный пиелонефрит.
Предполагаемый срок беременности и родов
По последней менструации – 17.07.10 40-41 нед. 17.04.11
По первой явке в женскую консультацию – 12.09.10 (7-8 нед.) 40 недель 29.04.11
По УЗИ1 - 17.10.10 (12 нед.) 40 нед. 29.04.11
По УЗИ 2 - 13.12.10 (20 – 21 нед.) 40 нед. 29.04.11
По УЗИ3 - 27.02.11 (32 нед.) 40-41 нед. 23.04.11
Объективный статус
1. Общее состояние
Состояние беременной удовлетворительное, положение активное, вид спокойный. Сознание ясное.Рост 153 см, масса 64 кг. Температура тела 36, 5. телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая.
Цвет кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовый, высыпаний нет, сосудистый рисунок не выражен, тургор кожи удовлетворительный.
Волосы не расслаиваются, ногти ровные, средней толщины. Оволосение по женскому типу. Пупок сглажен, диастаза прямых мышц живота нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет, варикозно расширенных вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются, область их проекции при пальпации безболезненна.
Деформации, атрофии мышц нет. Движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Укорочения конечностей нет.
Грудная клетка симметричная, число дыхательных движений 16 в минуту. Голосовое дрожание во всех отделах легких равномерное. При перкуссии - границы легких в норме. Подвижность легочного края достаточная. По всей поверхности легких – ясный легочный звук.
Аускультативно – в легких выслушивается везикулярное дыхание.
Пульс 74 уд в мин, хорошего наполнения, симметричный, ритмичный. АД на правой руке – 100/60 мм рт ст., на правой руке – 100/60 мм рт ст. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, умеренной силы, локализованный. Относительные и абсолютные границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологических шумов нет. ЧСС 72 в мин.
Кариеса в полости рта нет, слизистая оболочка десен, миндалин, языка без особенностей.
Живот при пальпации безболезненный, увеличен за счет беременности. Нижняя граница печени по краю реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка нормальных размеров, расположение в пределах нормы.
Стул регулярный, оформленный.
Область почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное.
Факторы риска во время беременности и в родах
А. Антенатальный период
| 1. Социально-биологические 1. возраст матери 20 2 25-29 1 30-34 2 35-39 3 40 4 2. возраст отца 20 1 40 2 3. профессиональные вредности у матери 1-4 у отца 1-4 4. вредные привычки матери курение 1 пачка в день 1 злоупотребление алкоголем у отца 2 у матери 1-2 5. семейное положение одинокая 1 6.образование начальное 1 высшее 1 7. эмоциональные нагрузки 1 8. росто-весовые показатели матери рост 150 и ниже 2 вес на 25 % выше нормы 2 2.Акушерско- гинекологический анамнез 1. паритет 0 1 4-7 1 8 2 2. аборты перед первыми родами 1 2 2 3 3 4 3. аборты перед повторными родами 3 2 4. преждевременные роды 1 2 2 3 5. мертворождение 1 3 2 9 6. смерть в неонатальном периоде 1 2 2 7 |
|
| 5. анемия 9-10-11 6. коагулопатии 2 7. миопии и другие заболевания глаз 1-3 8. Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз) 2-6 9. острые инфекции при беременности 2-7 4. Осложнения беременности 1. выраженный ранний токсикоз 2 2. кровотечение в 1 и 2 половине беременности 3-5 3. поздний токсикоз водянка 2 нефропатия 1-2-3 ст 3-5-10 преэклампсия 11 эклампсия 12 4. сочетанный токсикоз 9 5. резус отр. кровь 1 6. резус АВО изосенсибилизация 5-10 7. многоводие 3 8. маловодие 4 9. тазовое предлежание 3 10 многоплодие 3 11 переношенная беременность 3 12 многократное применение лекарств 1 5. Оценка состояния плода 1. гипотрофия плода 10-20 2. гипоксия плода 3-8 3. наличие мекония в околоплодных водах 3 | Б. Интранатальный период 1. Со стороны матери 1. нефропатии 5 2. преэклампсия 9-10 3. эклампсия 12 4. несвоевременное излитие околоплодных вод 2 5. слабость родовой деятельности 4 6. быстрые роды 3 7. родовозбуждение, стимуляция 2 8 клинически узкий таз 4 9 угрожающий разрыв матки 18 2. Со стороны плаценты 1.УПБ 8 2. преждевременная отслойка 26 3. преждевременные роды 28-30 16 34-35 8 36-37 3 4. нарушение сердечного ритма 3 1. патология пуповины выпадение 2 обвитие 2 2. тазовое предлежание пособия 3 экстракция плода 15 6. оперативные вмешательства 3-4 7. общая анестезия в родах 3 |
10 баллов – беременность средней степени риска
Акушерский статус
Молочные железы развиты хорошо, симметричны, сосок выпуклый. При пальпации железы мягкой консистенции, безболезненные, уплотнений нет, выделений из сосков нет.
Стороны ромба Михаэлиса симметричны. Длинник ромба = 11,5 см, поперечник – 10,5 см.
пельвиометрия – 26-28-33-18.5
Индекс Соловьева 14 см
Пальпация живота: Живот овоидной формы, симметричен, равномерно увеличен в объеме за счет беременности, соответствует сроку беременности. Овоид расположен продольно.
Высота стояния дна матки – 37 см
Окружность живота – 101 см
У дна матки пальпируется округлая мягкая крупная часть – тазовый конец. Положение плода продольное. 1 позиция, передний вид позиции. Предлежание головное. Головка прижата ко входу в малый таз. Размеры головки соответствуют размерам таза матери. Симптом Вастена и Цангемейстера отрицательные. Шевеления плода активные. Схватки регулярные через 7 мин по 15 мин, слабой силы.
Предполагаемый вес плода:
Формула Лебедева – 101*37=3737
Формула Якубовой – (101+37)/4*100=3450
Формула Джонса – (37-9.5)*155=4262
Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 155 в минуту. Выслушивается слева от пупка.
Регулярная родовая деятельность с 11 ч 00 мин
Лабораторные данные
ОАК(в норме)
ОАМ
Уд.вес 1020
Белка нет
Лейкоцитов 5-6 в поле зрения
Клиническое течение родов
Пациентка Щербакова А.С. поступила в родильное отделение 26.04.11 в 11ч00 мин. Схватки по 15минут, через 7-8 мин, слабой силы, умеренно болезненные. Околоплодные воды целы. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 156 в мин. Поведение женщины активное. АД 100/60 100/60 мм рт ст, температура 36,5, мочеиспускание свободное, самостоятельное, безболезненное.
Учитывая наличие регулярной родовой деятельности, решено провести влагалищное исследование:
Влагалище не рожавщей. Шейка матки сглажена, края толстые, мягкие, умеренно растяжимые, раскрытие шейки матки 3 см. Плодный пузырь цел, передних вод умеренно больше нормы. Предлежит головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
Диагноз :
Беременность 40 недель. Срочные роды. 1 период родов, латентная фаза. Гестационный пиелонефрит, стадия ремиссии, ХПНо. Умеренное многоводие. Предполагаемая масса плода 3650 г
План ведения родов
При развитии регулярной родовой деятельности рекомендовано роды вести через естественные родовые пути.
1. в родах проводить профилактику аномалий родовой деятельности
2. профилактика гипоксии плода
3. профилактика кровотечения в III периоде родов и в послеродовом периоде.
26.04.11 12.00 состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6, АД 110/65, пульс 70. Схватки прежней силы, умеренно болезненны, между схватками матка расслабляется полностью, безболезненна во всех отделах. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 155 в мин. Околоплодные воды целы.
26.04.11 12.30. состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6, АД 110/65, пульс 70. Схватки прежней силы, умеренно болезненны, между схватками матка расслабляется полностью, безболезненна во всех отделах. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 155 в мин. Подтекание светлых околоплодных вод.
Влагалищное исследование: Шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, раскрытие шейки матки 4см. предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Плодного пузыря нет, определяются оболочки, разведен инструментально, излилось около 1000 мл околоплодных вод, светлых, без запаха. Мыс недостижим. Экзостозов нет.
Диагноз: Беременность 40 недель. Срочные роды. 1 период родов, активная фаза. Гестационный пиелонефрит, стадия ремиссии, ХПНо. Умеренное многоводие.
26.04.11 13.30 состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6, АД 110/65, пульс 70. Схватки прежней силы, умеренно болезненны, между схватками матка расслабляется полностью, безболезненна во всех отделах. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин. Околоплодные воды светлые, без запаха.
26.04.11 14.30 состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6, АД 110/65, пульс 70. Схватки значительной силы, умеренно болезненны, между схватками матка расслабляется полностью, безболезненна во всех отделах. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин. Околоплодные воды светлые.
Влагалищное исследование: влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края тонкие, хорошо растяжимые, раскрытие маточного зева 6см. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок вверху. Плодного пузыря, оболочки не определяются. Мыс недостижим. Экзостозов нет.
Диагноз: Беременность 40 недель. 1 период родов, активная фаза. Умеренное многоводие. ИПО. Гестационный пиелонефрит, стадия ремиссии, ХПНо.
26.04.11 14.45 с целью обезболивания показано и сделано Sol. Promedoli 2% - 1/0 в/в.
26.04.11 15.30 состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6, АД 110/65, пульс 70. Схватки значительной силы, через 2,5 мин по 40 мин., умеренно болезненны, между схватками матка расслабляется полностью, безболезненна во всех отделах. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин. Околоплодные воды светлые.
26.04.11 16.00 состояние пациентки удовлетворительное. Температура 36,6, АД 110/65, пульс 70. Схватки значительной силы, через 2мин по 50 мин., умеренно болезненны, между схватками матка расслабляется полностью, безболезненна во всех отделах. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в мин
Влагалищное исследование: влагалище не рожавшей. Шейка матки сглажена, края тонкие, хорошо растяжимые, раскрытие маточного зева полное. Предлежащая головка в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок вверху.
Диагноз: Беременность 40 недель. 2 период родов.
26.04.11 18.15 при общем удовлетворительном состоянии на высоте одной из потуг родоразрешилась живой доношенной девочкой весом 3400 г, ростом 51 см, с оценкой 8-9 баллов по шкале Апгар. Новорожденный выложен на живот матери, приложен к груди. Моча выведена катетером, светлая. Через 10мин самостоятельно отделился и выделился послед, цел, оболочки все. С целью профилактики кровотечения метилэргометрин 1.0 мл в/в. Матка сократилась, плотная.
Осмотр родовых путей в зеркалах:разрыв шейки матки ушит z-образным швом, своды, промежность целы. Разрыв влагалища на 3 часах с переходом на малую половую губу ушит швами. Разрыв влагалища на 8-ми часах ушит швами. Общая кровопотеря 200,0мл.
Общее состояние родильницы удовлетворительное, АД 120/80 на обеих руках. Пульс 80 в мин.
Шкала Абгар
| Признак | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Сердцебиение | Отсутствует | Менее 100 в минуту | 100-140 в минуту |
| Дыхание | Отсутствует | Редкие, единичные дыхательные движения | Хорошее, крик |
| Рефлекторная возбудимость | Нет реакции на раздражение подошв | Появляются гримаса или движения | Движения, громкий крик |
| Мышечный тонус | Отсутствует | Снижен | Активные движения |
| Окраска кожи | Белая или резко цианотичная | Розовая, конечности синие | Розовая |
Резюме родов:
Щербакова Анна Семеновна , 24года, поступила в отделение 26.04.11 в 11ч00мин с диагнозом: Беременность 40 недель. Срочные роды. 1 период родов, латентная фаза. Гестационный пиелонефрит, стадия ремиссии, ХПНо. Умеренное многоводие. Предполагаемая масса плода 3650 г
Длительность 1 периода – 7.20 часа,
Длительность 2 периода – 30 мин,
Длительность потуг – 15 мин.
Время отделения и выделения последа – 10 мин
Родоразрешилась девочкой 3400, 51см., 9-10 баллов по шкале Апгар.
(Вероятный биомеханизм родов описывается при тех предлежаниях, позиции, виде, которые имелись у курируемой роженицы.)
Диагноз и его обоснование
26.04.11 22.30состояние родильницы удовлетворительное. АД 120/70 мм рт ст. пульс 72 в мин. Кожные покровы, слизистые розовые. Матка сократилась хорошо, выделения кровянистые, умеренные. Моча выведена катетером, светлая. Пациентка переведена в послеродовое отделение.
Послеродовый период
27.04.11 состояние пациентки удовлетворительное, температура тела в пределах нормы. Пульс 72 в мин. АД 110/70 мм рт ст. сон, аппетит пациентки в норме, не нарушены. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяется молозиво. Высота стояния дна матки 16см Лохии кровянистые умеренные, с примесью слизи. Новорожденный грудь берет хорошо. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.
28.04.11состояние пациентки удовлетворительное, температура тела у и в в пределах нормы. Пульс 72 в мин. АД 110/70 мм рт ст. сон, аппетит пациентки в норме, не нарушены. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяется молозиво. Высота стояния дна матки 14 см. Лохии кровянистые. Новорожденный грудь берет хорошо. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул самостоятельный, оформленный.
29.04.11 состояние пациентки удовлетворительное, температура тела у и в в пределах нормы. Пульс 72 в мин. АД 110/70 мм рт ст. сон, аппетит пациентки в норме, не нарушены. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяется молозиво. Высота стояния дна матки 12 см. Лохии кровянисто-сукровичные, без запаха. Новорожденный грудь берет хорошо. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул самостоятельный, оформленный.
Эпикриз
Щербакова Анна Семеновна , 24года, поступила в отделение 26.04.11 в 11ч00мин Беременность первая, роды первые. Течение беременности без осложнений. Длительность родов 7 часов 55мин. Длительность 1 периода 7 часов, длительность 2 периода - 30 мин, длительность последового периода – 10 мин. Величина кровопотери 200 мл. новорожденная девочка 3400 г, 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Течение послеродового периода без особенностей.
Заключительный диагноз :
Беременность 40 недель. Срочные роды. Гестационный пиелонефрит, стадия ремиссии, ХПНо. Умеренное многоводие.
Выписка
1. личная гигиена – перед кормлением и после каждого кормления обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом в направлении от соска к подмышечной впадине, пользование бюстгальтером, сцеживание молока
2. половой режим – воздержание 6 недель
3. диета: с третьего дня после родов - обычное питание. Особенно важно кушать много овощей и фруктов. Клетчатка, которая в них содержится, служит профилактикой послеродовых запоров. Профилактика запоров крайне важна, ведь при их наличии нарушается нормальное уменьшение матки.
Пища, обогащенная витаминами – важное звено в диете после родов. В первую очередь это касается витаминов В5 и В10. Витамин В10 – сильный стимулятор выработки молока. Содержится в печени животных, почках, пивных дрожжах, желтке, рисе, картофели, моркови, рыбе, орехах, петрушке и другой зелени, семечках, сыре, твороге. Запрещается или крайне ограничивается употребление острых блюд, консервов, колбас, жирной пищи, бобовых (фасоль, горох). Очень важно не переедать, лучше меньше, но чаще. Интересно, что такие важные и полезны продукты как лук, чеснок, шоколад могут придавать молоку неприятный вкус.
Необходимо контролировать количество выпитой жидкости. Если молока достаточно или даже много, пить нужно меньше обычного. Если же его немного – употреблять больше жидкости. Очень важно, чтобы в диете содержалось много кальция. Он крайне необходим малышу.
4. контрацепция – начинают через 6 недель после родов, возможно использование барьерных контрацептивов и оральных гестагенных препаратов (с 42 дня 1 таблетка «чарозетта» или «эксклютон» в день на период кормления)
5. кормления новорожденного по его требованию
6. наблюдение по месту жительства 
у врача женской консультации и участкового педиатра