Другие результаты лабораторных и инструментальных исследований

Клинический диагноз (врачебный)

___________________________________________________________________ППлан сестринского процесса

Нарушение потребностей: (дышать, есть, пить, спать, двигаться и т.д.)

__________________________________________________________________

Проблемы пациента:

(в связи с нарушением потребностей)

1. Настоящие проблемы:

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2. Сопутствующие:

_______________________________________________________________

3. Потенциальные:

_______________________________________________________________

4. Приоритетная проблема: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Планирование

Цель планирования

(ожидаемый результат по срочности)

Краткосрочные цели:__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Долгосрочные цели: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата	Проблемы пациента	План работы медицинской сестры	РЕАЛИЗАЦИЯ	ОЦЕНКА
независимая	зависимая	взаимозависимая

Дата	Проблемы пациента	План работы медицинской сестры	РЕАЛИЗАЦИЯ	ОЦЕНКА
независимая	зависимая	взаимозависимая

Дата	Проблемы пациента	План работы медицинской сестры	РЕАЛИЗАЦИЯ	ОЦЕНКА
независимая	зависимая	взаимозависимая

Дата	Проблемы пациента	План работы медицинской сестры	РЕАЛИЗАЦИЯ	ОЦЕНКА
независимая	зависимая	взаимозависимая

Данные сестринского наблюдения

Объект наблюдения

Дни наблюдения

Режим

Диета

Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)

Сон

Аппетит

Стул

Мочеиспускание

Суточный диурез

Жалобы

Сознание

Настроение

Кожа (чистая, сухая, сыпь)

Пульс

Артериальное давление

ЧДД

Температура (утро, вечер)

Осложнения при введении лекарств

Выписной эпикриз

(эпикриз сестринского ухода, рекомендации по реабилитации пациента)

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(учебная)

Сестринское дело в хирургии

Ф.И.О. студента _________________________________________________,

группа__________________________

Ф.И.О. руководителя практики от ОУ_____________________________

Ф.И.О. руководителя практики от ЛПУ ______________________________

201__г.

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения _________________________________

Дата и время поступления ___________________________________________

Дата и время выписки _______________________________________________

Отделение _______________________________ палата ___________________

Переведен в отделение ______________________________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ______________________ резус фактор ____________________

Побочные действия лекарств _________________________________________

(наименование препаратов, характер побочного действия)

Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________

_____________

Пол __________ возраст ______________________(полных лет)

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________

(вписать адрес, указать для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)

Место работы, профессия, должность __________________________________

(для учащихся – место работы, для детей – название детского учреждения,

для инвалидов – род и группа инвалидности, инвалидов ВОВ – да, нет

(подчеркнуть)

Кем направлен больной _____________________________________________

Направлен в стационар по экстренным заболеваниям: да, нет, через ___часов

после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз ________________________________________________

Сестринский диагноз ______________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Причина обращения ______________________________________________

(травма, заболевание, обстоятельство происшествия)

2. Источник информации (подчеркнуть) пациент, семья, мед, документы, другие источники ________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Жалобы пациента: в настоящий момент _____________________________

________________________________________________________________________

4. Анамнез заболевания: когда началось_______________________________

__________________________________________________________________

как началось _________________________________________________________________

(внезапно, постепенно)_____________________________________________

как протекало______________________________________________________

(продолжительность)

проводимые исследования ___________________________________________

__________________________________________________________________

проводимое лечение и эффективность _________________________________

__________________________________________________________________

5. Анамнез жизни: условия в которых рос и развивался (бытовые условия)

__________________________________________________________________

условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда _________

__________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции, методы обезболевания и послеоперационные осложнения ______________________________________

______________________________________________________________________

наследственность (подчеркнуть): наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт ожирение, анемия___________________________________________

6. Аллергический анамнез (переносимость лекарственных средств, бытовых аллергенов, характер аллергической реакции: крапивница, повышение температуры, ринит и т.д) ________________________________________

__________________________________________________________________

7. Эпидемический анамнез (перенесенные инфекционные заболевания, венерические заболевания, переливание крови, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев) _________________________________

__________________________________________________________________

8. Первичные интоксикации (курение, наркотики, лекарства)______________

__________________________________________________________________

9. Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, начало половой жизни, количество беременностей, родов)

__________________________________________________________________

10. Способность к удовлетворению физиологических потребностей ________

__________________________________________________________________

(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)

11. Способность к самообслуживанию: ________________________________

(независим, полностью зависим, частично зависим)

(общая подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т.д.)

12. Взаимоотношения с членами семьи:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ (состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственника)

13. Отношения к процедурам: ________________________________________

__________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

А Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Сознание: ______________________________________________________

3. Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.

4. Телосложение (тип конституции) _________________________________

(астенический, нормостенический, гиперстенический)

5. Рост ________________ вес ____________ температура _______________

6. Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет _______________________________тургор кожи ________ влажность _________________________сухость __________________________

Дефекты и их локализация ________________________________________

( рубцы, сыпи, пролежни, волосянной покров, сосудистый рисунок)

видимые слизистые оболочки: ____________________________________

(цвет, влажность, сыпь, повреждения)

наличие раны: локализация ______________ характер ранения _________

характер боли __________________________________________________

(ноющая, режущая, давящая, пульсирующая, жгучая, иная)

наличие повязки _________________________________________________

(бытовая, гипсовая)

7. Лимфатическая система: _________________________________________

(локализация, величина узлов, болезненность, консистенция)

8. Костно-мышечная система: _______________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

верхние конечности _________________________________________________

(деформация, болезненность, нарушение или отсутствие функций)

__________________________________________________________________

нижние конечности _________________________________________________

(цвет, перемежающая хромота, температура кожи, пульсация сосудов, болезненность

__________________________________________________________________

нарушение или отсутсвие функций, деформация)

мышечный тонус: __________________________________________________

(сохранен, повышен, понижен)

способность к передвижению ________________________________________

(передвигается самостоятельно, при помощи посторонних)

9. Дыхательная система: подсчет ЧДД ______________________ в 1 минуту

Аускультация легких ________________________________________________

(основной и дополнительные шумы)

10. Сердечно-сосудистая система: пульс _____________________ в 1 минуту

Характеристика пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, дефицит) __________________________________________

11. Система органов пищеварения: осмотр полости рта (язык) _________________________________(чистый, обложен, влажный сухой)

осмотр живота _____________________________________________________

(форма, участие в акте дыхания)

пальпация живота __________________________________________________

(болезненность, напряжение, симптом раздражения брюшины)

печень ____________________________________________________________

(увелические, консситенция, болезненность)

способность есть или пить самостоятельно ___________ аппетит __________

(сохранен, повышен, понижен, отсутствует)

стул _____________________________ цвет ____________________________

(регулярный, запоры, недержание)

12. Мочевыделительная система: мочеиспускание _______________________

(свободное, затрудненное, учащенное, болезненное)

__________________________________________________________________

количество _________________ цвет ___________ прозрачность __________

симптом Пастернацкого: справа __________________ слева ______________

отеки _____________________________________________________________

(локализация)

13. Эндокринная система: ___________________________________________

(наличие ожирения, истощения)

видимое увеличение щитовидной железы ______________________________

14. Нервная система: сон ____________________________________________

психическое состояние ______________________________________________

(контактность, изменение памяти, речи, поведения)

нарушение походки _________________________________________________

термор _______________ параличи ___________________ парезы __________

Б. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови Анализ мочи

Ретгенологические исследования Эндоскопические исследования

В. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ВРАЧЕБНЫЙ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Нарушение потребности _____________________________________________

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Проблемы пациента

(в связи с нарушение потребностей)

5. Настоящие проблемы:

____________________________________________

6. Сопутствующие проблемы:

______________________________________________________________

7. Потенциальные проблемы:

______________________________________________________________

____________________________________________

Приоритетная проблема ____________________________________________

ПЛАНИРОВАНИЕ

Цель планирования

(ожидаемый результат по срочности)

Краткосрочные цели ________________________________________________

__________________________________________________________________

Долгосрочные цели: ________________________________________________

__________________________________________________________________

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Дата	Проблемы пациента	План работы мед.сестры	РЕАЛИЗАЦИЯ	ОЦЕНКА
независимая	зависимая	взаимозависимая

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Дата	Проблемы пациента	План работы мед.сестры	РЕАЛИЗАЦИЯ	ОЦЕНКА
независимая	зависимая	взаимозависимая