Занятие 21. Операции на органах брюшной полости (желудке, печени, желчном пузыре, внепеченочных желчных протоках, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, селезенке)

Верхнюю срединную лапаротомию.

В поперечном во избежание рубцового стеноза;

2 - перфорационное отверстие ушивают 2-х рядным швом: первый ряд- 2-4 кетгутовых шва через все слои стенки желудка, второй - шелковые серозно-мышечные швы;

3 - поверх линии швов фиксируют лоскут большого сальника на «ножке» во избежание прорезывания швов в инфильтрированной воспалительной стенке желудка.

Удаление инородных тел (при невозможности их извлечения эндоскопическим способом);

Осмотр полости желудка в диагностических целях;

Прошивание кровоточащих краев и пластическое закрытие язвы лоскутом слизистой оболочки, либо коллагенопластика язвы.

4. 1 - двухрядный шов: первый ряд-шов Шмидена, второй ряд - узловой серозно-мышечный;

Однорядный краевой шов.

Глотки;

Пищевода;

Желудка на уровне кардиального отверстия.

Временный (трубчатый), его формируют для ретроградного бужирования пищевода при рубцовом стенозе. Этот вид наружного свища желудка может являться этапом операции пластики пищевода;

Постоянный (губовидный)- в случае невозможности хирургической реконструкции пищевода при неоперабельных опухолях).

Левосторонний трансректальный разрез (длиной 10 см; во избежание пневмоторакса разрез целесообразно начинать отступив 1,5-2см книзу от левой реберной дуги.

Серозной оболочкой;

Способ Витцеля (1891);

Способ Штамм-Кадера (1896).

Самопроизвольно, посредством эпителизации свищевого хода.

Ко дну желудка, срезом к кардии; с целью создания благоприятных условий для ретроградного бужирования пищевода.

11. 1 - на передней стенке желудка накладывают кисетный серозно- мышечный шелковый шов, в центре которого вскрывают просвет желудка (слизистую оболочку рекомендуется рассекать отдельно, захватив ее пинцетом). В желудок вводят резиновую трубку (d=1см). Кисетный шов вокруг трубки затягивают. Отступив 1см от этого кисетного шва, накладывают второй шов, который затягивают после погружения первого кисетного шва. Таким же образом накладывают третий кисетный шов. Резиновая трубка оказывается в серозном канале. Конус желудка обращен в его полость. Свободный конец трубки выводят наружу через дополнительный прокол брюшной стенки скальпелем. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к передней брюшной стенке.

Введенная в желудок трубка должна быть прочно инвагинирована в переднюю стенку органа и тщательно перитонизирована;

Переднюю стенку желудка в месте выхода трубки из серозного канала необходимо подшить к передней брюшной стенке;

Выведенный наружу конец трубки должен быть прочно фиксирован к коже передней брюшной стенки.

Кисетные серозно- мышечные шелковые швы (ближе к кардии);

Три ряда;

3 - концентрически: первый - на расстоянии 1,5см от верхушки конуса;второй и третий - на расстоянии 1,5-2см один от другого;

В пределах внутреннего кисетного шва между держалками разрезом длиной 1см.

На уровне наружного кисетного шва;

На уровне внутреннего кисетного шва;

Затягивают внутренний кисетный шов (потом средний и наружный). В результате образуется конус желудка, обращенный наружу;

С целью создания из передней стенки желудка цилиндрического канала высотой 4-5см, в просвет которого будут выстоять три складки в виде клапанов, препятствующих вытеканию содержимого из полости желудка наружу.

На уровне наружного кисетного шва стенку желудка фиксируют узловыми швами к париетальной брюшине;

На уровне среднего - стенку желудка подшивают к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота;

Третьим рядом швов стенку желудка фиксируют к коже так, чтобы слизистая оболочка была подшита к коже.

Слизистая оболочка.

17. 1 - В.И.Юхтин рекомендовал формировать «сфинктер» для этого свища в виде двух мышечно-апоневротических полосок из левой прямой мышцы живота и передней стенки ее апоневротического влагалища. После выведения в разрез конуса передней стенки желудка и наложения на конус двух кисетных швов, мышечно-апоневротические полоски перекрещивают вокруг конуса и фиксируют швами. Стенку желудка фиксируют на уровне наружного шва к париетальной брюшине, на уровне внутреннего - к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота. Верхушку конуса клиновидно иссекают; слизистую оболочку желудка подшивают к коже.

18. 1 - дополнительным оперативным вмешательством.Кожу вокруг желудочного свища иссекают окаймляющими разрезами, отступив от него 1-2см. Разъединяют другие слои брюшной стенки. После иссечения по ходу свища прямой мышцы, края кожного разреза, оставшиеся со свищом, ушивают (для исключения возможности затекания содержимого желудка через свищ в рану). После рассечения париетальной брюшины пальцем, либо тупфером разъединяют спайки между стенкой желудка и брюшиной. У желудочного конца свища кпереди (перед брюшной стенкой) оттягивают переднюю брюшную стенку; свищ иссекают окаймляющими разрезами в пределах интактной части стенки желудка (за границей рубцового изменения стенки органа). Рану желудка ушивают двухрядным швом, лапаратомную рану – послойно.