Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда

Протокол

Клинико – анатомического анализа

Витер Петр Иванович

Патологоанатомический диагноз: острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

Выполнила студентка 3 мед. ф – ту,

5 курса,5 группы,

Шевнина В.О.

Киев 2001 год

ПРОТОКОЛ

КЛИНИКО – АНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ОСНОВНЫЕ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество Витер Петр Иванович
2. Возвраст 68 лет Пол муж.

3. Адресс г.Киев , ул.. Рогожинская18, кв. 79.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1.Срок пребывания больного в стационаре: поступил 09.10.01., в 18.09., пробыл до 09.10., 15.10.01.

Характеристика клинических проявлений заболевания: заболел остро 2 нед. назад, была общая слабость, боли в боку . Тем­пература не повышалась. Лечился дома: ставили банки. Доставлен скорой помощью в тяжелом состоянии: одышка, цианоз, боли в правой половине грудной клетки.

3.Результаты лабораторно – диагностических и клинических обследований.

Общ. ан.. крови. эр. – 3,5 Х 10/12 ш./л.

НВ – 52 г./л.

К.П. – 0,6

Ш.О.Э. – 47 мм.ч..

лей. – 9,4 Х 10/9 ш./л.

ю. – 1%

г. – 2%

с. – 74%

еоз. – 2%

баз. – 2%

лимф. – 15%

мон. – 4%

Общий анализ мочи

К – ство – 70 мл.

Цвет – солом.

Отн. плотность – 1020

Реакция – слабо кислая.

Белок – 0,12 г./л.

Микроскопия осадка:

Епит. – в зн. к – стве

Лей. – 30-50 в п. з.

Ер. – 50-60 в п. з.Крист. – в зн. к – стве

Рентгенологическое обследование легких

Вывод: левосторонний экссудативный плеврит. ЭКГ — левограмма, мерцательная аритмия, диф­фузные изменения миокарда.

Э.К.Г.

Э.О.С. отклоненная влево на 60 º, ритм синусовый неправильный, частота 108 уд./мин..,нарушение реполяризации желудочков, мерцательная аритмия, диф­фузные изменения миокарда.

Клинический епикриз : больной , .

Витер Петр Иванович 68 лет от рождения поступил в пульмонологическое отделению пульмонологии 09.10.01., при уступке был при сознании ,- отмеченная бледность кожных покровов, пульс на периферических сосудах – ослабленный, аритмичный , частота – 130 уд./ мм.., артериальное давление 100 / 70 мм..рт.ст.;

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

1.Предшествующий:острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

.Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

Окончательный: острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

Осложнение: фибринозно-гнойный левосторонний плеврит. Дистрофия печени, почек, мио­карда.

.Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

Патологоанатомический диагноз: острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование

Осложнение: острая стафолококковая левосторонняя неразрешившаяся крупозная пневмония с исходом в абсцедирование.

Сопутствующие заболевания: .атеросклероз аорты и ве­нечных артерий сердца. Умеренно выраженный кардиосклероз.

2. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

При общем осмотре: Труп старого мужчины резко пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа сухая, морщинистая. На красной кайме губ подсыхающие корочки и поверхностные изъязвления. Кости черепа целы.

Центральная нервная система: Твердая мозговая оболочка морщинистая, бледная. Синусы ее свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, сосуды ее переполнены кровью. Ткань мозга бледная, граница между белым и серым веществом выражена хорошо. Вещество мозга тестоватой консистенции. В желудочках немного прозрачной бесцветной жид­кости. Сосудистые сплетения розовато-серые, блестящие.

Сердечно – сосудистая система:

Дыхательная система: в гортани выявленные сгустки артериальной крови, г´какой консистенции, не скрепленные с слизистой. При обзоре легкого: наблюдается венозное повнокрів?я легких, паренхима легких – отекшая, определяется значительное разрастание соединительной ткани в легких , за счет хронической гипоксии органа,в обоих легких по ходу разветвления основных бронхов выявленные сгустки крови – следствие артериального кровотечения из разорванной аневризмы стенки сосуда каверны правого легкого - L2, S2, - каверна 3X4 см.,Выявленные также каверны: правое легкое L5,S3 – каверна 2Х3 см., L3,S2 – размеры 1Х1,5 см.; в левом легком L1, S3 – каверна 2,5Х3 см., L2, S4 – каверна 3Х3 см .

Микропрепарат легкого: определенные дистрофические изменения паренхимы легкого, плазморагія и набух , вследствие перехода в межклеточное пространство редкой части крови (плазмы) и выхода за границы клетки межклеточного вещества.

Маи железы: при обзоре языка – синюшного цвета, мигдалики нормальных размеров, не выходят за пределы дужек. Пищевод имеет слизистую бледно – розового цвета, пустота желудка со слизистым содержимым, печень увеличенная, плотная, поверхность разреза сіро – желтая имеет вид “сальной”. Микропрепарат печени: определенное повнокрів?я центральных долек печени, определенное накопление амілоїду между зірчатими ендотеліоцитами синусоїдів,

в стенках сосудов, с´єднувальній ткани портальных трактов; гепатоцити в состоянии атрофии. Поджелудочная железа: значительно уменьшена в размерах, имеет хрящевую плотность. Микропрепарат поджелудочной железы: большинство островков в состоянии атрофии .

Органы сечовидільної системы :нырки - увеличенные в размерах имеют вид “сальных”, микропрепарат: отмеченное откладывание амілоїду периретикулярно – в капиллярных петлях почки и строме.

Органы мочеполовой системы : макропрепарат органов мочеполовой системы – половой член и яички в состоянии вековой инволюции, без особенностей.

4.Клинико-патологоанатомический епікриз:

Обоснование диагноза основного заболевания: на основе анамнестичних данные-наличие фіброзно – кавернозного туберкулеза, продолжительного лечения по этому поводу, наличия данных полученных в результате об´єктивного обзора - кашлем, который сопровождался выделением крови, которая шла через нос и рот больного , можно установить окончательный диагноз основного заболевания: хронический фіброзно – кавернозный туберкулез, осложненный разрывом аневризмы сосуда области каверны - правое легкое L2, S2, кровоизлиянием в верхние дыхательные пути с развитием асфиксии, общей анемией.

Установление основной и непосредственной причины смерти и отдельных звеньев танатогенезу: основной причиной смерти больного был фіброзно – кавернозный туберкулез. Непосредственной причиной смерти была асфиксия вследствие разрыва аневризмы сосуда области каверны - правое легкое L2, S2, кровоизлияния в верхние дыхательные пути с развитием асфиксии, общей анемией. Нивками патогенеза были в данном случае: 1. Развитие клиники легочного кровотечения, вследствие разрыва аневризмы сосуда области каверны - правое легкое L2, S2, кровоизлияния в верхние дыхательные пути , общей анемией - на фоне тяжелого кашля. 2.Усиление кровотечения, с аспирацией кровь´яних сгустков в верхние дыхательные пути. 3.Асфиксия вследствие аспирации кровь´яними сгустками верхних и нижних дыхательных путей.

Анализ процессов вызванных лікувально – диагностическими процедурами, и их влияние на клініко – морфологические проявления заболевания: проводилась терапия направлена на: 1. снятие кашльового рефлекса: атропина сульфат 0,1% - 1 мл., г./ш..2. снижение давления в маленьком круге кровообращения – и прекращения кровотечения еуфілін 2,4% - 10 мл., в./в.3. С целью снижения степени активации фібринолізу – амбен 1% - 5 мл. в./в. Контрикал 10000 О,Д,,- в./в., крапельно.4. Для снижения проницаемости стенки легочных сосудов – кальция хлорид 10% - 10 мл. , - проведенная терапия была патогенетично оправданной, правильной,за исключением момента если с целью увольнения верхних дыхательных путей нужно было применить лечебную бронхоскопию, хотя она бы продолжила жизни больному на каких-то 2-3 часа.

Співставивши диагноз по все рубрикам (R 1, R 2, R) расхождений не выявлен.

Диагностика и госпитализация были проведены несвоевременно; на лечение и следствия заболевания повлияли утраченные часы от начала заболевания.

5.Танатологічний вывод:а)асфиксия вследствие заполнения верхних и нижних дыхательных путей сгустками крови.

б) аневризма сосуда области каверны - правое легкое L2, S2.

в) хронический фіброзно – кавернозный туберкулез.

КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106/В № ___

(заключительное, предшествующее, вместо предшествующего № ____) Дата выдачи «11.11._» ____________ 20()1_ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего: Картавий Николай Иванович.

2. Век 58______ 3. Дата смерти _11.11.01._
Фамилия врача, который выдал свидетельство о смерти :

Нехоца П.Р.

2001 г. Подпись о получении

Форма №106/В