Хроническая почечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

ХПН – симптомокомплекс, вызванный необратимой постепенной гибелью массы действующих нефронов вследствие первичного или вторичного хр. прогрессирующего заболевания почек.

ЭТИОЛОГИЯ: наследственные и врожденные нефропатии; первичные нефропатии; нефропатии при системных заболеваниях, нефропатии при обменных заболеваниях; поражения почек при сосудистых заболеваниях; урологические болезни с обструкцией мочевых путей; лекарственные поражения почек; токсические нефропатии.

ППАТОГЕНЕЗ: ↓ кол-ва функционирующих нефронов à изменение Г-саморгуляции клубочкового кровотока (система ангиотензинII-ПГ) à гиперфильтрация и гипертензия сохранившихся нефронов à склероз клубочков – порочный круг.

КЛИНИКА:

· Изменение диуреза – полиурия, никтурия à олигурия à анурия.

· Интоксикационный синдром

· Ренальная анемия (нормохромная, нормоцитарная). Причины: ↓ выработки эритропоэтина; воздействие уремических токсинов на костный мозг; ↓ продлжительности жизни Эр в условиях уремии

· Уремическая остеодистрфия (остеопороз, остеосклероз, остеомаляция)

· Асептическое воспаление органов детоксикации – уремия (гастроэнтероколит, дерматит, бронхит, пневмонит)

· Полисерозиты

· Эндокринные расстройства (гиперпаратиреоидизм, гиперкортицизм, гиперальдостеронизм, гиперпролактинемия, гиперинсулинемия, гиперэстрогенемия)

· Нарушение Ж- (гипертриглицеридемия, ↓ ЛПВП), У- (азотемический псевдодиабет: ↑ инсулина, резистентность периферич. Re к д-ю инс-на, ↑ уровень контринсулярных ГГ à нарушение толерантности к глю), Б-, вводно-электролитного (внутриклеточное накопление Nа и дефицит К) обменов, КЩС (на поздних стадиях – метаболический ацидоз).

· Симптоматическая артериальная гипертензия, ХСН.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: ОАК, ОАМ, Нечипоренко, Зимницкий, Ht, СКФ, б/х крови, УЗИ, ФЭГДС, R-обзор, ЭКГ, ЭхоКГ.

ЛЕЧЕНИЕ:

· Лечение основного заболевания, исключить прием нефротоксических ЛС.

· Диета: малобелковая - ↓ Б 0,8-0,5г/(кг х сут) с добавлением незаменимых АК и кетокислот, V потребляемой жидкости = диурез накануне + 500 мл.

· Диуретики: петлевые, в индивидуально подобранной дозе.

· Коррекция гиперкалиемии: коррекция ацидоза, соли Cа (физиологические антагонисты К), гемодиализ, ионообменные полистиреновые смолы, сорбит.

· Коррекция метаболтческого ацидоза: 20-30 ммоль NaНCO₃ (1мл 4,2% р-ра содержит 0,5 ммоль)

· Коррекция Ca-P обмена: ограничение посткпления Р с пищей до 700-120 мг/сут. Препараты, ↓ всасывание Р в кишнчнике: СаСО₃. Препараты эссенциальных кетокислот – кетостерил (способствует нормалтзации Са и Р в крови). Вит D при персистирующей гипокальциемии.

· Антигипертензивная терапия: длительная, непрерывная.

1. петлевые диуретики – тиазидные (гипотиазид), спиронолактоны в начальной стадии ХПН.

2. Ингибиторы АПФ - каптоприл, эналаприл (п/показаны при стороннем стенозе почечной а., тяжелом нефроангиосклерозе, далеко зашедшей ХПН)

3. Блокаторы Re-ангиотензина – лозартан, валсартан (при плохой переносимости иАПФ)

4. β-АБ – атенолол, бетаксалол, метапролол, бтсапролол (при тяжелой ренин-зависимой почечной Аги наличии п/показаний к иАПФ и блокаторам Re-ангиотензина)

5. Блокаторы медленных Са-каналов негидроперидинового ряда – верапамил, дилтиазем.

6. Препараты центрольного действия – метилдопа.

7. α-АБ – доксазозин («+» влияют на почечный кровоток)

· Антигиперлипидемическая терапия.

· Коррекция гиперурикемии: при наличии клинических признаков подагры – аллопуринол 100 мг/сут.

· Коррекция анемия: эпоэтин-α (В/В!!!), эпоэтин-β (п/кожно) + препараты Fe.

· Гемодиализ и перитонеальный диализ: показания: ↓ СКФ до 10-15 мл/мин(↑ креатинина до 7-10 мг/дл), или при развитии стойкой гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л), злокачественной АГ с признаками ХСН, тяжелой гипергидратации с признаками отека легких, ГолМ, уремической периферической полинейропатии, декомпенсированного метаболического ацидоза.

Перитонеальный диализ: при сохраненном диурезе и ↓ значениях креатинина (или при СКФ < 20 мл/мин). Перитнеальный диализ предпочтительнее гемодиализа в следующих случаях: дети, пожилые и старики с генерализованным атеросклерозом, нестабильная СТК, ДН, СД, миеломная болезнь, геморрагический синдром, ВИЧ-ифецированные, носители вирусов гепатита В и С, тяжелая анемия, АГ. П/показания к перитонеальному гемодиализу: повреждения и деформации брюшной полости и позвоночника, спаечный процесс в брюшной полости, СС-заболевания (аневризма брюшного отдела аорты, диализная КМП с ХСН), инсульт и др. неврологические заболевания с нарушением координации, длительное лечение неселективными иммунодепрессантами, развернутая стадия ВИЧ.

Кишечный диализ: применение энтеросорбентов, используют для активного выведение продуктов азотистого обмена ч/з ЖКТ. Эффективность ↓, используют редко у больных с начальными стадиями ХПН. ЛС: - диксид Si коллоидный 2-3г в 100 мл воды 3 раза/день 15 дней в начале каждого месяца; - гидрогель метилкремниевой кислоты по 15г (запивая водой) 3 раза/день 14 дней в начале каждого месяца; - лигнин гидролизный по 15 г в 100 мл воды 3 р/день длительно.

· Пересадка почки: показана в терминальной стадии ХПН. П\показания: обратимое поражения почек, возможность поддержания полноценной жизни с помощью консервативного лечения, тяжелые внепочечные проявления (опухоли, поражение коронарных сосудов, сосудов ГолМ), инфекция, активный гломерулонефрит; относительные п/показания: вораст > 60-65 лет, заболевания мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзивное поражение подвхдошных и бедренных аа, СД, психические заболевания. Осложнения: острое отторжение трансплантата; побочные эффекты иммуносупрессивной терапии (цитопении, тремор, гирсутизм, АГ, СД, ожирение, ЯБ ЖКТ, асептические некрозы костей); рецидив основного заболевания в трансплантате, стеноз аа трансплантата; ↑ частоты злокачественных Neo; вторичная инфекция.