Итоговая государственная аттестация. Междисциплинарный экзаменпо специальности

Междисциплинарный экзаменпо специальности

060101 «Лечебное дело»

Задача № 53

Больной 27 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете.

Объективно:печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная.

Анализ крови и мочи без изменений.

Билирубин 35,4 ммоль/ л, АсАТ – 0,8 ммоль/л, АлАТ – 1,5 ммоль/ л

Вопросы к задаче:

1. Дайте характеристику лабораторных данных. Какие биохимические синдромы

выявлены?

2. Каков вероятный диагноз?

3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Какие показатели отражают степень активности иммунновоспалительного

процесса в печени?

5. Какие показатели отражают наличие печеночно-клеточной недостаточности?

6. Назовите наиболее частую причину развития хронических диффузных

заболеваний печени

7. Какие показатели вирусной маркерограммы следует исследовать в крови

больного для уточнения активности вирусного процесса?

8. Какие морфологические изменения наиболее типичны для хронического

вирусного гепатита?

9. Назовите показания к этиотропному лечению хронических вирусных

гепатитов.

10.Предполагаемая лечебная тактика в отношении данного больного.

11.Средний срок временной нетрудоспособности

12.Диспансеризация

13.Имеются ли показания к санаторно-курортному лечению?

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

«_____» января 2011 г.

Ответы на задачу № 53

1. По лабораторным данным имеется повышение уровня билирубина до 35,4 ммоль/л (при верхней норме 20, 5 ммоль/л), а также увеличение АлАТ до 1,2 ммоль/л ( при верхней норме до 1,0 ммоль/л), что соответствует лабораторным синдромам желтухии цитолиза.

2.Клинические проявления заболевания (желтуха, волнообразное течение, астенизация, увеличение и плотный характер печени, умеренно выраженный болевой синдром), наличие цитолиза, связь заболевания с перенесенным 5 лет назад острым вирусным гепатитом предполагают наличие у больного хронического активного гепатита.

1. Для уточнения диагноза необходимы исследования протеинограммы, фракций билирубина, тимоловой пробы, ПТИ, маркеров холестаза ( ЩФ и g-ГТП), маркеров вирусного гепатита, УЗИ печени, селезенки,определение диаметра портальной вены, ФГДС.
2. Степень активности иммунно-воспалительного синдрома отражают уровень повышения общего белка, g-глобулинов, увеличение тимоловой пробы, уровеннь Ig G, M, A.
3. Печеночно-клеточную недостаточность отражают снижение уровня альбуминов, ПТИ, холинэстеразы, фракций билирубина.
4. Самая частая причина хронического гепатита – перенесенный ранее острый вирусный гепатит. В настоящее время установлена возможность хронизации 4-х из 7 известных форм острого гепатита- B,C,D,G.
5. Для выявления формы и стадии хронической вирусного процесса следует в первую очередь исследовать маркеры вирусного гепатита В и С: НBsAg, HBe Ag, HBV DNA, ab- HBc Ig G , IgM и ab -HCV, HCV RNA

8. При хроническом вирусном гепатите в биоптатах печени обнаруживают дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах. Наиболее типичными морфологическими признаками для хронического гепатита Вявляются: наличие фоновой гиалиновой и /или белковой дистро-фии в сочетании с наличием матово-стекловидных гепатоцитов и ядер гепатоцитов в виде «песочных часов». Для хронического гепатита С: наличие фоновой жировой дистрофии в сочетании с формированием лимфоидных фоликулов, скоплением цепочек лимфоцитов в перисинусоидальных пространствах.

9. Показанием к этиотропному лечению хронических вирусных гепатитов являются: наличие повышенного уровня АлАТ, положительные значения ПЦР на выявление ДНК или/и РНК вируса, положительные результаты исследования суммарных антивирусных антител, морфологическое исследование, подтверждающее хронический гепатит.

1. Больному рекомендуется полное исключение алкоголя, диета №5, назначение гепатопротекторов (эссенциале, силимар, гепатобене), в случае подтверждения наличия вирусной этиологии заболевания- проведение этиотропной терапии по одной из выбранных схем.
2. Срок временной нетрудоспособности при неуточненном хроническом вирусном гепатите – 25-30 дней
3. Диспансерный осмотр терапевтом, гастроэнтерологом – 1 раз в год. Исследование билирубина, холестерина, АСТ, АЛТ, общий билок и фракции, осадочные пробы – 1 раз в год. Невропатолог, прочие исследования – по показаниям. Методы реабилитации.
4. СКЛ через 6 месяцев после обострения на бальнеологических курортах.

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.