Сердечно-сосудистая система. Заведующий кафедрой: проф., д.м.н., Мельников В.Я
Заведующий кафедрой: проф., д.м.н., Мельников В.Я.
Преподаватель: к.м.н. Фомина С.Л.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: Левочкина Елена Анатольевны, 46 лет.
Клинический диагноз.
Основное заболевание: Острая сенсоневральная тугоухость справа 4 степени.
Сопутствующее заболевание: не выявлено.
Осложнения основного заболевания: не выявлено.
Куратор: студент 407 группы
Лечебного факультета
Коваленко Алина Зейнаддиновна
Владивосток
2015 год
Паспортная часть:
1.ФИО: Левочкина Елена Анатольевна.
2. Возраст: 46 лет (06.01.1937г.)
3. Домашний адрес: г. Владивосток, ул. Луговая, 83 «в», кв. 23.
4. Дата поступления: 02.11.2015
5. Дата курации: 03.11.15
Жалобы: На снижение слуха в правом ухе, шум в ушах и периодические головокружения.
Анамнез настоящего заболевания: 31 октября 2015 года впервые отметила резкое снижение слуха в правом ухе. Через неделю присоединились шум в ушах и периодические головокружения. 29 октября обратилась в КГБУЗ ВКБ №1 на консультацию к оториларингологу и была направлена на обследование и лечение в ЛОР-отделение.
Anamnes vitae
Краткие биографические данные: Родилась 06.01.1937 г. в г. Владивостоке третьим ребенком в семье. По словам пациента, задержек в росте и развитии не было. Ходила в детский сад, после поступила в школу, где закончила 11 классов. Имеет среднее техническое образование. Замужем.
Семейно-половой анамнез: не отягощен.
Бытовой анамнез: Жилищно-санитарные условия оценивает как хорошие. Проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Пребывание в зонах экологического бедствия отрицает.
Питание: Режим питания соблюдает, обычно питается 5-6 раза в день. Пища разнообразная.
Вредные привычки: Наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), различных интоксикаций наркотического характера отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными лихорадящими больными и животными отрицает. В эпидемических или эпизоотическом очаге не прибывала. Укусам насекомых или животных не подвергалась. За территорию Приморского края в последнее время не выезжала. В анамнезе ОРВИ, симптоматическая гипертензия. Туберкулез, Болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: Не отягощен.
Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузии не проводились.
Общий осмотр:
Общее состояние – удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка обычная, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное.
Конституциональный тип нормостенический, эпигастральный угол = 90. Рост 165 см, вес 73 кг.
Кожные покровы телесного цвета, видимые слизистые оболочки обычного цвета. Патологической пигментации не обнаружено. Тургор кожи снижен (при потягивании вверх кожа несколько медленней принимает обычный вид). Повышение потоотделения не отмечено. Сыпь, шелушения, ксантомы, «сосудистые звездочки» отсутствуют. Оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита средне (толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 2 см)
Лимфатические узлы затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и коленные – не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный, отсутствует болезненность при пальпации и движении. Дрожание, тремор отдельных мышц не наблюдается.
При исследовании костей черепа, таза и конечностей утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. Безболезненны при пальпации и перкуссии. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Ногти на руках и ногах не поражены грибком.
Специальный осмотр:
Голова: правильной формы, строение мозговой и лицевой частей черепа пропорциональны. Тип оволосения головы – женский.
Глаза: ширина глазной щели обычная, конъюктива без гиперемии, зрачки одновременно реагируют на свет, слезотечения не отмечается.
Губы: окраска розовая, сглаженность каймы и трещин в углах рта не наблюдается.
Шея: ровная, симметричная, подкожные вены не расширены.
Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна при пальпации.
Позвоночник: патологических искривление нет.
Кисти: пальцы обычной формы, деформации, гиперемии, припухлости в области суставов не наблюдается.
Система органов дыхания
Форма носа не изменена. Гипертрофии и атрофии слизистой оболочки нет. Лихорадочных высыпаний (герпетического и др. характера) не выявлено. Дыхание через нос свободное, отделяемого не обнаружено. Гортань не деформирована. Голос звучный. Охриплости и афонии не отмечается.
Осмотр грудной клетки
Статический осмотр: грудная клетка нормостенической формы (эпигастральный угол равен 90⁰; над - и подключичные пространства обозначены умеренно, одинаково выражены справа и слева), симметрична. Межреберные промежутки не прослеживаются. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Патологических искривлений позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз) не выявлено.
Динамический осмотр: правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Дыхание смешанное с преобладанием грудного типа, ритмичное, обычной глубины. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Грокка, Куссмауля) не характерны. Частота дыхательных движений – 17/мин. Одышки не наблюдается.
Пальпаторно: Грудная клетка умеренно резистентная в боковом и переднезаднем направлениях. При пальпации межреберных промежутков болезненности нет, межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Имеется физиологическое ослабление голосового дрожания в правой подмышечной области (за счет близкого прилегания печени) и в области относительной тупости сердца.
Окружность грудной клетки (на уровне IV межреберья):
| На вдохе | На выдохе |
| 103 см | 97см |
Сравнительная перкуссия легких: по топографическим линиям в симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный лёгочный звук. Отмечается притупление и укорочение перкуторного звука в средней доле правого легкого (S5, IV ребро) и в верхней доле левого легкого (S3, II ребро)(за счет близкого расположения сердца).
Топографическая перкуссия легких:
· Высота стояния верхушек:
| Локализация | Правое легкое | Левое легкое | Норма (для обоих легких) |
| Спереди | На 3 см выше от середины ключицы | На 3 см выше от середины ключицы | На 3-4 см выше от середины ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка С7 | На уровне остистого отростка С7 | На уровне остистого отростка С7 |
· Нижние границы легких:
| Топографическая линия | Правое легкое | Норма | Левое легкое | Норма |
| Linea parasternalis | Верхний край VI ребра | Верхний край VI ребра | - | - |
| Linea medioclavicularis | VI межреберье | VI межреберье | - | - |
| Linea axillar is anterior | VII межреберье | VII межреберье | VII межреберье | VII межреберье |
| Linea axillaris media | VIII межреберье | VIII межреберье | VIII межреберье | VIII межреберье |
| Linea axillaris posterior | IX межреберье | IX межреберье | IX межреберье | IX межреберье |
| Linea scpularis | X межреберье | X межреберье | X межреберье | X межреберье |
| Linea paravertebralis | На уровне остистого отростка Th11 | На уровне остистого отростка Th11 | На уровне остистого отростка Th11 | На уровне остистого отростка Th11 |
· Экскурсия нижнего края легких (по Linea axillaris media):
| Слева | Справа | Норма (для обоих легких) |
| 7 см | 7 см | 6-8 см |
Ширина полей Кренига:
| Слева | Справа | Норма (для обоих легких) |
| 6,5 см | 7 см | 6-8 см |
Аускультации по топографическим линиям грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание; над участками средней доли правого легкого (S5) и верхней доли левого легкого (S3) отмечается его ослабление. В области яремной вырезки, у места прикрепления III ребра к грудине (спереди) и на уровне Th 3-4 (сзади) выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Так же, над верхушкой правого легкого выслушивается смешанное (бронховезикулярное) дыхание. Хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры, плевро- перикардиальный шум не определяются. Наблюдается усиление бронхофонии над участками, соответствующими ослаблению везикулярного дыхания – средняя доля правого легкого (S5) и верхняя доля левого легкого (S3).
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: В области шеи набуханий, патологических пульсаций не выявлено. При осмотре области сердца сердечный горб, сердечный толчок визуально не определяются. Не выявлены варикозные расширения вен нижних конечностей. Гиперемии кожи над венами не выявлено.
При пальпации: Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок определяется слева на 1.5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок разлитой, шириной 3 см., высокий, усиленный, резистентный. Отсутствует симптом «кошачьего мурлыканья». Пульсации аорты и легочного ствола не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, напряженный, полного наполнения, частый, 90 уд/мин, скорый, высокий. Пульс на сонных артериях: синхронный, умеренно напряженный, ритмичный.
Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:
1. Правая – на уровне 4 межреберья на 1.5 см кнаружи от правого края грудины
2. Левая – на уровне 5 межреберья на 1.5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
3. Верхняя – по левой окологрудинной линии на уровне верхнего края 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца:
1. Правая – вдоль левого края грудины
2. Левая – на уровне 5 межреберья на 1.5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
3. Верхняя – по нижнему краю 4 ребра
Поперечник относительной тупости – 11 см
Длинник сердца -13 см
Границы сосудистого пучка:
| Правая граница сердечно-сосудистого пучка | ||||
| Норма | Перкуссия больного | Чем образована | ||
| I межреберье | 2,5-3 см кнаружи от грудины | 2,5 см кнаружи от грудины | верхняя полая вена | |
| II межреберье | 2,5-3 см кнаружи от грудины | 2,5 см кнаружи от грудины | верхняя полая вена | |
| III межреберье | 2,5-3 см кнаружи от грудины | 3 см кнаружи от грудины | верхняя полая вена | |
| IV межреберье | 4-4,5 см кнаружи от грудины | 4 см кнаружи от грудины | правое предсердие | |
| Левая граница сердечно-сосудистого пучка | ||||
| Норма | Перкуссия больного | Чем образована | ||
| I межреберье | 2,5-3 см кнаружи от грудины | 2,5 см кнаружи от грудины | аорта | |
| II межреберье | 2,5-3 см кнаружи от грудины | 2,5 см кнаружи от грудины | Легочная артерия | |
| III межреберье | 3,5-4,5 см кнаружи от грудины | 3,5 см кнаружи от грудины | ушко левого предсердия | |
| IV межреберье | 5-6 см кнаружи от грудины | 5,5 см кнаружи от грудины | левый желудочек | |
| V межреберье | 7-8 см кнаружи от грудины | 7 см кнаружи от грудины | левый желудочек | |
Поперечник сосудистого пучка – 5 см
При аускультации: В точках выслушивания (Верхушечный толчок, зона второго межреберья справа от грудины, зона второго межреберья слева от грудины, мечевидный отросток грудины, третье межреберье слева от грудины)определяется правильный ритм, громкие, ясные, чистые тоны,чистые.1, 2 тон нормальной звучности.3 тон не выслушивается .Шум трения перикарда, систолический, диастолический шумы не выявлено. ЧСС –80 уд/мин.
Система пищеварения.
Осмотр: Кайма губ физиологичной окраски, без трещин, изъязвлений и высыпаний. Цвет слизистой полости рта, языка, мягкого и твердого неба равномерной розовый. Язык обычной величины и формы, влажный, с белесовато-желтым налетом. Мягкое и твердое небо без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не выявлен, глотание нормальное. Десны не кровоточат.
Живот ссиметричный, участвует в акте дыхания. Кожа бледно-розовая, сосудистые звездочки, стрии и грыжевые выпячивания не наблюдаются. Вздутия не обнаружено. Видимой пульсации не отмечается. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжа белой линии и пупочного кольца отсутствует.
Пальпация:
Поверхностная.
Передняя брюшная стенка не напряжена, во всех областях безболезненна, грыжевых выпячиваний и иных дефектов, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптомы «мышечной защиты», флюктуации и симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) отрицательные.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско.
-Нижняя граница желудка по отношению к пупку выше на 4 см. (определена методом аускультаторной аффрикции)
-Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области параллельно паховой складке, виде гладкого, умеренной плотности тяжа диаметром примерно 2 см., безболезненна, не урчит.
-Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области виде гладкого мягкоэластического цилиндра шириной в 2 поперечных пальца, безболезненна, умеренно подвижна, выявлено урчание, симптом Образцова отрицательный.
-Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа диаметром 1,5 см., урчит при надавливании.
-Восходящий отдел толстого кишечника пальпируется в правом фланке в виде подвижного, умеренно плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2 см.
-Нисходящий отдел толстого кишечника пальпируется в левом фланке в виде подвижного, умеренно плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2 см.
-Поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже кривизны желудка в виде поперечно лежащего дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см., безболезненна, легко смещается.
При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
При аускультации живота выслушивается звук перистальтики кишечника.
Исследование печени.
Осмотр: Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке отсутствует. Выпячивания и пульсации в области правого подреберья и подложечной области не наблюдаются.
Перкуссия. Границы печени по Курлову:
Верхняя граница определяется на уровне VI ребра (1 точка) справа по окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. Нижняя граница печени: по правой срединно-ключичной линии на уровне около 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги (2 точка), на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (4 точка), по левой реберной дуге – на уровне VIII ребра (5 точка).
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Пальпация по Образцову-Стражеско:
Край печени закругленный, мягкий, гладкий, однородной структуры.
Исследование желчного пузыря.
Осмотр: в области проекции желчного пузыря на правое подреберье никаких изменений не выявлено. Желчный пузырь не пальпируется.
Исследование селезенки.
Осмотр: при осмотре подреберье в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухание за счет увеличения органа не наблюдается.
Пальпация по Образцову-Стражеско: Не пальпируется.
Перкуссия: длинник – по ходу левого X ребра при положении пальца-плессиметра параллельно ребру - 7 см, поперечник – по линиям, перпендикулярным середине длинника селезенки, по общим правилам топографической перкуссии – 4 см.
Исследование поджелудочной железы.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: орган не пальпируется.
Органы мочевыделения
Осмотр: нет гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области.
Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.
Пальпация: Почки в положениях по Образцову-Стражеско (горизонтальное положение) и Боткину (вертикальное положение) не пальпируется.