Ауырғандықты тию алгоритмі.
Қалыпты және көтерілген АҚҚ бар күйде тізбекті түрлі қолданылатын шаралар (әр келесі шара алдыңғы шара тиімсіз болғанда қолданылады).
Омнопонның 1% ертіндісінің 1 мл + димедролдың 1% ертіндісінің немесе дроперидолдың 0,25% ертіндісінің 1 мл физиологиялық ертіндінің 10 мл қосып, 3-5 мин. бойы венаға жібереді. Аспириннің 325 мл шайнап жұту.
¯
Морфиннің 1% ертіндісінің 1 мл + дроперидолдың 0,25% ертіндісінің 1 мл изотониялық ертіндіге қосып 3-5 минут бойы венаға жіберу
¯
Фентанилдің 0,005% ертіндісінің 1 мл + дроперидолдың 0,25% ертіндісін систолалық қан қысымының деңгейіне қарап алады (сист. АҚҚ с.б. 100 мм – 1 мл ® САҚҚ с.б. 160 мм және одан жоғары болғанда – 4 мл)
¯
Бұл шаралармен қатар тромболизис емінің қажеттігі немесе тері арқылы транслюминальды ангиопластика жасау немесе b-блокатор, ААФ ингибиторларын қосу мәселелерін шешу керек
¯
Изокет, перлинганит және басқ. 0,1% ертіндісінің 10 мл физиологиялық ертіндінің 100 мл қосып (100 мкг/мл) венаға егеді, егер систолалық АҚҚ ³ 90-95 мм болса; венаға жіберудің алғашқы жылдамдығы – 5-10 мкг/мин., кейін 5-10 мин. сайын 10-15 мкг/мин. көбейте отырып, систолалық АҚҚ 10-15% төмендегенге дейін (систолалық АҚҚ с.б. 90 мм төмен болмау керек) жалғастырады
¯
АН-8 аппаратын қолданып, азоттың шала тотығымен наркоз беру. Алдын ала 5 минут бойы денитрогенизация жасағаннан кейін, азоттың шала тотығының ингаляциясы 3:1, кейін 1:1 қатынасында. Наркоздың аяғында 5 мин. бойы таза оттегімен дем алу.
 |
¯ ¯
Перидуральды анестезия, Наркотикалық және наркотикалық
ThIII-IV деңгейінде, наркотикалық емес анальгетиктерді 15-30 мин.
анальгетиктер морфин немесе кетамин сайын қайталап егу (АҚҚ, ЖЖЖ
қолданылады; 20% - 10 мл оксибутират бақылау арқылы)
қолданып, қысқа мерзімді наркоз
¯
Ауырғандық тоқтамаса, кардиогендік
шок бой көрсеткенде шешу керек сұрақтар:
- қолқа ішілік баллонды ангиопластика жасау;
- шұғыл артериальдық контрпульсация;
- шұғыл аорто-коронарлық шунт салу.
Тыныс тежелгенде «ішке дем ал – сыртқа дем шығар» деп бұйрық беріп, науқастың бұйрыққа сәйкес тыныстауын бақылау керек. Егер бұл көмектеспесе налоксонның (морфинге ұқсас дәрілердің, оның ішінде фентанилдың антидаты) 0,5% ертіндісінің 1-2 мл венаға егу керек.
Перидуральдық анестезия жасағанда анестетик ретінде лидокаинды (2% ертіндісінің 4 мл) 1,5 сағат сайын егеді, тәуліктік дозасы 1000 мг аспауы керек.
Тромболизис емі.
МИ тромболизис емін жасау көрсетпелері:
- Ангинозды кезең 30 минуттан 6 сағ. созылса;
- Кем дегенде екі көрші тіркемелерінде ST сегментінің 1 мм және одан жоғары көтерілуі; (ал V1-V3 тіркемелеріндегі ST аралығының ығысуы ³ 2 мм болуы);
- Гис будасы сол жақ сабағының жаңадан болған блокадасы;
- Абсолюттік қарсы көрсетпелердің болмауы;
- Науқас адамның келісімі.
Қарсы көрсетпелер:
Абсолютті қарсы көрсетпелер:
- Қан кету (асқазан-ішек жолынан);
- Қолқаның шарбылы аневризмасы;
- Ауқымды жарақат және ауыр операция (МИ-на дейін 3 апта бұрын болған);
- Инсульт (миокард инфарктісінің алдындағы 6 айда болған геморрагиялық және ишемиялық инсульт);
- Геморрагиялық диатез.
Шартты қарсы көрсетпелер:
- Екі қабаттылық және босанудан кейінгі 1-ші апта;
- Жара ауруының қайталауы;
- Жарақатты өкпе-жүрек реанимациясынан кейінгі күй;
- Жоғарғы дәрежелі артериялық гипертензия (с.б. 180/115 мм жоғары);
- Портальдық гипертензия бар бауырдың созылмалы аурулары;
- Инфекциялық эндокардит;
- Қысуға келмейтін тамыр қабырғасының жарақаты;
- Туберкулездің ашық түрлері.
Қолданылатын тромболитик препараттар:
Алтеплаза, венаға, 100 мг (90 минут бойы жібереді, алғашқы 15 мг тез ағындатып, 50 мг 30 минут бойы, 35 мг 60 минут бойы) немесе
Проурокиназа, венаға 8 млн ӘБ немесе 80 мг (60 минут ішінде егеді; алғашқы 20 мг тез ағындатып, 60 мг 60 мин. бойы) немесе
Ретеплаза венаға 10 ӘБ ағындата 2 рет егеді, арасына 30 мин. салып, немесе
Стрептокиназа венаға, 1,5 млн ӘБ (30-60 минут жібереді) немесе
Тенектеплаза венаға 0,5 мг/кг 5-10 с. бойында.
Барлық фибринолитиктерді ацетилсалицил қышқылымен қосып қолданады, алтеплазаны, ретеплазаны, тенектеплазаны және проурокиназаны фракцияланбаған (стандартты) гепаринмен қосып егеді.
Тері арқылы коронарлық артерияларға әсер ету.Коронарлық артериялардағы қан ағысын қалпына келтірудің екі инвазивті тәсілдері бар: баллонды ангиопластика және стент салу; бұл емдеу жолдары фибринолиздік емге альтернативті емдер болып табылады. Тері арқылы коронарлық артерияларды емдеу, жедел инфарктінің алғашқы симптомдары пайда болғаннан кейінгі 90 мин. ішінде қолданылса, ол тромболизис емінен ұтымдылау болады. Тері арқылы емдеу методтарын ацетилсалицил қышқылы мен фракцияланбаған гепаринді қолдану фонында іске асырады.
Фибринолиз препараттары қан кетуді тудырулары мүмкін. Қауіпті геморрагиялық асқынуларда аминокапрон қышқылының 5% ертіндісінің 100 мл венаға тамшылатып егеді. Қажеттілігіне қарай қан, плазма немесе фибриноген егуге болады.
Миокардтың реперфузиясы әрқашан дерлік реперфузиялық аритмиялар (қарыншалық аритмиялар) тудырады. Мұндай жағымсыз әсерлерді болдырмас үшін миокард инфарктысының алғашқы сағаттарында магний сульфатының 10% ертіндісін венаға егу әдісі қолданылады.
Антикоагулянттармен және антиагреганттармен емдеу.Тромбоздың (коронарлық артериялардағы тромбоздың, жүрек іші тромбоздың, жүйелі эмболияның үдей түсуі және веналық тромбоздың пайда болуы) алдын алу және тромбоэмболиялық асқынуларды емдеу мақсатында қолданылатын тромболизисті күшейту үшін тура әсерлі антикоагулянттар қолданылады.
Гепарин қанда айналып жүрген антитромбин – ІІІ қосылып, оны активті түрге айналдырады, ал активті түрге көшкен антромбин – ІІІ тромбинмен қосылып, оның активтілігін жояды және басқа да қан ұю факторларының (ІІ, ХІ, ХІІ) және фибринолиз ферменттерінің активті түрге көшуіне бөгет болады.
Гепаринді 24-48 сағат бойы венаға егу қолданылады, орташа дозасы 1000 ӘБ/сағатына. Гепариннің әсерін активтенген жартылай тромбин уақытына (АЖТУ) қарап бақылап отырады. АЖТУ қалыпты күймен салыстырғанда (30-35 с) 1,5-2 есеге көбейтіп, 50-80 с деңгейінде ұстау керек. Әрі қарай гепарин 3-4 тәулік бойы (ұзара дамуда, тромбоэмболияда – 7 тәулікке дейін) 6 сағат сайын, қан ұю уақытына (ол 2-2,5 есе көбейеді) қарап егіледі.
Артериялық тромбоэмболиялардың алдын алу мақсатында гепаринді ауқымды немесе алдыңғы МИ-де, жүрек әлсіздігінде, сол жақ қарынша ішінде тромб болғанда, жүрекшелер фибрилляциясында тағайындайды.
Гепаринді венаға 60 ӘБ/кг дозасында ағынды егеді (40000 ӘБ артық болмауы керек), кейін 12 ӘБ/кг/сағ. жылдамдығымен (ең жоғарғы жылдамдық 1000 ӘБ/сағ.) 24-48 сағат бойы жіберіледі. Кейін гепариннің дозасын АЖТУ 1,5-2 есе жоғарғы деңгейде болатындай етіп анықтау керек.
Антикоагулянттар аяқтың терең веналарының тромбозы дамуының қатерлі факторлары болған жағдайда да және ӨАТЭ-да да беріледі. Бұл жағдайларда гепариннің 7500 ӘБ тәулігіне 2 рет тері астына егеді (АЖТУ көмегімен бақылаудың қажеті жоқ), егуді төсекте болу режимі біткенге дейін жалғастырады. Гепариннің орнына фракцияланған гепарин егуге болады. Фракцияланған гепарин қан ұюдың Ха факторының активтігін жояды: далтепарин 5000 – анти Ха дозасында тері астына тәулігіне 1 рет немесе кальций нидропарині 2850 анти- Ха ӘБ (0,3 мл) дозасында тері астына тәулігіне 1 рет немесе натрий эноксапарині 4000 анти- Ха (40 мл) дозасында тері астына тәулігіне 1 рет егіледі.
Антиагреганттар тромбоциттердің және эритроциттердің агрегациясын бөгейді. Ең жиі қолданылатын препарат тромбаксанның синтезін тежейтін (тромбаксан тромбоциттердің агрегациялануына жағдай жасайды) аспирин. Бірақ аспирин табиғи антиагрегант простоциклиннің активтігін тежейді. Сондықтан аспирин аз дозада беріледі. Аспириннің бірінші дозасын шайнайтын таблетка түрінде (160-325 мг) береді, кейін науқас адам аспириннің 80-125 мг күнге 1 рет ішке ұзақ уақыт қабылдайтын болады.
Аспирин беруге қарсы көрсетпелер болса (асқазан жарасы, асқазан-ішек жолынан қан кету), көбіне тиклопидин (тиклид) қолданылады; ол тромбоциттер агрегациясын тежейді. Тиклодипинді 250 мг дозасында тәулігіне 1-2 рет ұзақ уақыт қабылдайды.
Миокардқа түсетін күшті азайту және анти ишемиялық ем. Миокардқа түсетін гемодинамикалық күшті азайту миокардтың оттегіне қажеттігі мен оттегін жеткізудің арасын-дағы алшақтықты азайтады, соның нәтижесінде некроз зонасын шектейді. Миокардқа түсетін күшті азайту үшін нитроглицерин, бета-блокаторлар және ААФ ингибиторлары қолданылады.
Нитраттар басым веналық вазодилататорлар болып табылады. Олар вена тонусын азайту және қанның іш қуысы тамырларында депоға жиналуын күшейту арқылы вена арқылы жүрекке оралатын қан көлемін азайтады, яғни алғы жүктемені азайтады, өкпе артериясындағы қан қысымын төмендетеді және жүректің диастолалық мөлшерлерін азайтады. Олар коронарлық қан айналысын миокардтың ишемия зонасына қарай бағыттайды.
Нитраттар тағайындалатын жағдайлар:
- тұрақты немесе қайталай беретін миокард ишемиясы;
- жедел жүрек әлсіздігі;
- тұрақты АГ.
Нитраттарды беруге қарсы көрсетпелер:
1) оң жақ қарыншаның жиырылу функциясының ауыр бұзылуы;
2) гиповолемия;
3) систолалық АҚҚ с.б. 90 мм төмен,
4) ЖЖЖ < 50/мин.
5) өте жоғары тахикардия;
6) алдыңғы 24 сағат ішінде сильденафил қолданылуы.
Нитроглицерин венаға 5-10 мкг/мин. жылдамдығымен 24 сағат бойы жіберіледі.
Керегіне қарай нитраттардың дозаларын 5-15 минут сайын көбейтіп отырып, миокард ишемиясы жойылғанға дейін, айқын гемодинамикалық нәтижеге (систолалық АҚҚ кем дегенде с.б. 15 мм дейін төмендеуі, бірақ с.б. 90 мм төмен түспеуі керек) қол жеткізгенге дейін және жағымсыз әсерлері пайда болғанға дейін жалғастырады.
Кейін стенокардия сақталған болса, немесе жүрек әлсіздігінің айқын белгілері болса, ішке қабылдауға немесе басқа да қолдану жолдарына көшеді. Мұндай жағдайларда динитраттың изосорбитін (изокет, кардикет) 20 мг күнге 3 рет берген тиімді.
b-Адреноблокаторлар ЖЖЖ төмендету және сол жақ қарыншаның қабырғасының кернеуін азайту арқылы миокардтқа оттегінің қажеттігін азайтады. Бета-блокаторларды миокард инфарктісінің бірінші сағаттарынан бастап венаға егіп, кейін ішке қабылдауды жалғас-тырғанда, инфаркт зонасының 25% азайғаны байқалған. Сонымен қатар, b-адрено-блокаторлар өмірге қауіпті аритмиялардың туындау қаупін, миокард инфарктісінің қайталау қаупін азайтады, науқас адамның өмірін біраз ұзартады.
Бетаблокаторлар наркотикалық анальгетиктерді қолданғаннан кейін сақталған ауырғандықтарда, артериялық қан қысымы көтерілгенде, жүрек әлсіздігі жоқ тахикардияда тағайындалады.
Бета-блокаторларды беруге қарсы көрсетпелер:
- ЖЖЖ < 50/мин;
- систолалық ҚҚ < с.б. 90 мм;
- ауыр сол қарыншалық жүрек әлсіздігі;
- қанмен қамтамасыздықтың шетте бұзылуы белгілерінің (аяқтың ишемиясы) болуы;
- атриовентрикулярлық блокада;
- тыныс тұншықпасы және өте ауыр өкпенің созылмалы обструкциялы аурулары.
Берілетін препараттар:
- атенолол венаға 2,5-5 мг, егер науқас адам жақсы көтеретін болса, арасына 10 мин. салып 2 рет егеді, 15 минуттан кейін ішке 50 мг, кейін 100 мг/тәулікке; немесе
- пропроналол венаға 2-3 мг, науқас жақсы көтеретін болса, 1 мг екі минут сайын барлық доза 0,1 мг/кг жеткенге дейін жібереді, 1-2 сағаттан кейін ішке 40 мг 4 рет/тәулігіне, 2-3 тәуліктен кейін, ішке 80 мг тәулігіне 3 рет қабылдайды.
ААФ ингибиторлары жүрек әлсіздігінде, қан айдау фракциясы төмен болғанда, қарсы көрсетпе жоқ ауқымды миокард инфарктісінде қолданылады.
Қарсы көрсетпелер:
- систолалық АҚҚ < с.б. 100 мм;
- гиповолемия;
- ауыр бүйрек жетіспеушілігі;
- бүйрек артерияларының екі жақты стенозы;
- екіқабаттылық;
- дәрілерді көтере алмаушылық.
Берілетін дәрілер:
- каптоприл ішке қабылданады, алғашқы доза – 6,25-12,5 мг, кейін 50 мг 2-3 рет/тәулігіне, немесе
- лизиноприл ішке қабылданады, бастапқы дозасы 2,5-5 мг, ұсынылатын доза 10 мг 1 рет/тәул., немесе
- рамиприл, ішке қабылданады, алғашқы дозасы 1,25-2,5 мг, кейін 5 мг 2 рет/тәулігіне, немесе
- периндоприл, ішке қабылданады, бастапқы доза 2 мг, кейін 2-4 мг 1 рет/тәулігіне, немесе
- трандолаприл, ішке қабылданады, бастапқы дозасы 0,5-1 мг, кейін 4 мг/тәулігіне, немесе
- эналаприл, ішке қабылданады, бастапқы доза 2,5 мг кейін 10 мг 2 рет/тәулігіне.
Оттегімен емдеуишемиялық миокардқа оттегінің тарауына жағдай жасайды. МИ ауырған адамның бәріне 2-6 сағат бойы оттегін беру керек, кейін оттегін өкпеде қан іркілу белгілері болса, артериялық қанда оттегінің меншікті қысымы азайған болса береді.
Инфаркт зонасын шектеу немесе оның тарауын болдыртпау керек деген концепсия бар, ол төмендегідей жағдайларға негізделген:
- коронарлық артериялардағы тромбтың мөлшері 72 сағатқа дейін өседі;
- некроз зонасының қалыптасуы бірнеше сағатқа немесе бірнеше күнге созылады;
- алғашқы 3 тәулік ішінде некроз зонасының кеңеюі барлық науқас адамдардың 1/3 байқалады;
- морфологиялық тексергенде миокардта ұзақтығы әр түрлі некроз зонасы табылады.
Инфаркт мөлшерін шектеу мен сол жақ қарынша функциясын сақтаудың екі жолы бар: тромболизис емін қолданып, реперфузия жасау және миокардтың оттегін қажет етуін азайтып, оған түсетін күшті азайту.
Өмірге қауіпті аритмиялардың алдын алу.МИ-де болатын өлімнің басты себептері жүрек әлсіздігі мен қарыншалар фибрилляциясы. Сондықтан аритмиялардың алдын алудың өте зор практикалық маңызы бар.
Өмірге қауіпті аритмиялардың алдын алу үшін алғашқы қолдана басталған дәрілердің бірі – глюкоза – инсулин – калий қоспасы. 90-шы жылдары ұсынылған лидокаин қазір қолданылмайды.
Қазіргі кезде аритмиялардың алдын алу үшін қолданылатын ең тиімді дәрілер деп b-блокаторларды есептейді. Оларды венаға да егуге болады, ішке де қабылдауға болады. Айта кететін жағдай – миокард инфарктісінің дәрілік комплексті емінің өзі жүректің қауіпті аритмияларының алдын алуға жағдай жасайтыны.
Оң жақ қарынша инфарктісін емдеу:артериялық гипотензияда оң жақ қарыншаны жеткілікті алғы жүктемемен қамтамасыз ету керек. Осы мақсатта алғашқы 10 минут ішінде венаға натрий хлоридының 0,9% ертіндісінің 200 мл жібереді, кейін оны 200 мл/сағ. жылдамдығымен жібереді, барлығы 1-2 л жіберіледі. Тұрақсыз гемодинамикада добутамин егеді. Жүрекке түсетін алғы жүктемені азайтпау керек (нитраттар, диуретиктер, ААФ ингибиторларын, опиоидтарды беруге болмайды).
Асқынуларды емдеу.Миокард инфарктісінің асқынуларының ішінде ең жиі кездесетіндері жүрек аритмиялары.
Антиаритмиялық ем.Дәріні және емдеу жолын таңдау аритмияның түріне және оның болжамды маңызына тәуелді болып келеді. Активті антиаритмиялық емді өмірге қауіпті аритмияларда қолданады.
1. Қауіпті емес, гемодинамика өзгерістерін тудырмайтын аритмияларға жататындары:
а) синустік брадикардия (ЖЖЖ 1 минутта 50 кем емес);
б) синустік тахикардия (ЖЖЖ 1 минутта 120 көп емес);
в) көшпелі ырғақ жетекшісі, сирек экстрасистолиялар (1 минутта 5 артық емес).
Арнайы емді қажет қылмайды.
2. Болжам жағынан жағымсыз, өздері ауыр гемодинамикалық өзгерістер тудырмайтын аритмиялар:
а) синустік тахикардия, ЖЖЖ 110/мин; синустік брадикардия ЖЖЖ 40-50/мин;
б) синоатриальдық блокада, АВ блокадасының І-ІІ дәрежесі, ІІ типі, Гис будасы оң және сол жақ сабағының жедел блокадасы, қос тармақты блокадалар;
в) жылдам идиовентрикулярлық ритм.
Антиаритмиялық ем көрсетпелерге қарап іске асырылады.
3. Гемодинамиканың ауыр өзгерістерін және асқынуларды тудыратын ауыр аритмияларға жататындары:
а) суправентрикулярлы пароксизмальды тахикардия (жүрекшелік және атриовентрикулярлық тахикардиялар, жүрекшелердің жыбыры мен дірілі);
б) синоатриальдық блокаданың ІІІ дәрежесі (синус түйінінің бас тартуы) және АВ-блокаданың ІІІ дәрежесі (орнын басатын идиовентрикулярлық ритм болатыны);
в) брадикардия – тахикардия синдромы.
Шұғыл ем қолдануды талап етеді.
4. Өмірге қауіп төндіретін аритмияларға жатады:
а) қарыншалық тахикардия;
б) қарыншалардың жыбыры мен дірілі;
в) қарыншалар асистолиясы.
ЭИТ және ЭКС қолданып, шұғыл көмек көрсетуді талап етеді.