Занятие 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней боковой стенки живота. Операции при наружных грыжах живота.

1. 1 – Верхняя граница брюшной полости находится значительно выше границы брюшной стенки; так если верхней границей передней боковой стенки живота является мечевидный отросток и реберные дуги, то верхней границей полости живота – диафрагма, купол которой вдается в грудную полость.

2. 1 – печень;

2 – желчный пузырь;

3 – брюшная часть пищевода;

4 – кардиальная часть желудка;

5 – селезенка.

3. 1 – кожа тонкая;

2 – подвижная (легко смещается и захватывается в складку);

3 – отличается растяжимостью.

4. 1 – поверхностный слой подкожной клетчатки характеризуется ячеистым строением

2 – глубокий слой имеет слоистое строение. Подкожная жировая клетчатка более выражена в нижнелатеральных отделах передней боковой брюшной стенки.

5. 1 – в паховой;

2 – к паховой связке; надку лобковым симфизом он переходит в поверхностную фасцию мошонки..

6. 1 – собственная фасция представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая спаяна с подлежащей наружной косой мышцей живота.

7. 1 – наружной косой мышцы живота: сверху вниз, снаружи кнутри;

2 – внутренней косой: преимущественно снизу верх, снаружи кнутри (противоположно наружной);

3 – поперечное;

4 – продольное (вертикальное)

8. 1 – тонкая кожа;

2 – рубцовая (фиброзная) ткань;

3 – пупочная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

4 – париетальная брюшина.

9. 1 – сухожильными волокнами белой линии живота, то есть апоневрозами всех широких мышц живота; пупочное кольцо имеет ровные острые края, через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, в его состав входят:

2 – мочевой проток;

3 – двуе пупочные артерии;

4 – пупочная вена.

10. 1 – к верхней полуокружности;

2 – к нижней полуокружности;

3 – податливой к образованию грыжи является верхняя полуокружность пупочного кольца.

11. 1 – белая линия живота представляет собой переплетение сухожилий наружных, внутренних косых и поперечных мышц живота по средней линии;

2 – передние кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижних надчревных артерий и вен;

3 – предбрюшинная и подкожная.

12. 1 – грыжа белой линии живота;

2 – предбрюшинная липома.

13. 1 – выше пупка белая линия живота шире и тоньше (у мечевидного отростка ширина до 5 мм, на уровне пупка до 2-3 см);

2 – ниже пупка – уже и толще (в виде узкого тяжа). При нижней срединной лапаротомии как правило вскрывается влагалище прямой мышцы живота.

14. 1 – грудонадчревные;

2 – верхние надчревные;

3 – нижние надчревные;

4 – поверхностные надчревные;

5 – околопупочные.

6 – пупочная

15. 1 – верхняя полая вена;

2 – нижняя полая вена;

3 – воротная вена.

16. 1 – в области пупка находится передняя группа пристеночных порто-кавальных анастомозов: пупочная и околопупочные вены (залегают в круглой связке печени) анастомозируют с венами- притоками верхней и нижней полых вен;

2 – затруднение оттока крови из воротной или нижней полой вен (гипертензия) приводит к расширению подкожных вен передней брюшной стенки, которое получило название ''голова медузы''.

17. 1 – снимается спазм мускулатуры мочеточников, благодаря чему обеспечивается свободное прохождение камня и мочи.

18. 1 – в предбрюшинную клетчатку.

19. 1 – медиальной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота ;

2 – латеральной ножкой апоневроза наружной косой мышцы живота ;

3 – межножковыми волокнами (в верхнем латеральном отделе кольца);

4 – лонной костью (основание кольца).

20. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота образуют:

1 – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2 – поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота;

Заднюю стенку влагалища парямой мышцы живота образуют :

3 – глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы живота;

4 – апоневроз поперечной мышцы живота.

21. 1 – верхняя надчревная артерия;

2 – нижняя надчревная артерия.

22. 1 – межреберные нервы (VII – XII);

2 – подвздошно-подчревный нерв;

3 – подвздошно-паховый нерв.

23. 1 – подвздошно-паховый нерв;

2 – половая ветвь бедренно-полового нерва.

24. 1 –это связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной плевры,межреберных нервов (VII – XII),вследствие чего происходит иррадиация болей в область живота.

25. 1 – круглая связка печени (во избежание повреждения этой связки при средне-срединной лапаротомии пупок обходят слева);

2 – пупочную вену;

3 – околопупочные вены.

26. 1 – раствор новокаина по клетчатке круглой связки печени достигает ворот печени и печеночно-дуоденальной связки, где блокирует печеночное сплетение (производное чревного).

27. 1 – посредством внебрюшинного доступа производят обнажение круглой связки печени, выделение, бужирование и катетеризацию пупочной вены с целью введения рентгеноконтрастных, лекарственных и др. средств.

28. 1 – срединную пупочную складку;

2 – средние пупочные складки;

3- наружные пупочные складки.

29. 1- облитерированный мочевой проток,

2-облитерированные пупочные артерии

3- нижние надчревные артерии и вены

30. Надпузырные ямки расположены между:

1 – срединной и

2 – средней пупочными складками

Медиальные паховые ямки расположены между:

3 – средней и

4 – наружной пупочными складками;

Латеральные паховые ямки лежат:

5 – кнаруже от латеральной пупочной складки.

31. 1-медиальной границей пахового промежутка является латеральный край влагалища прямой мышцы живота (и один из пучков мышцы, поднимающей яичко);

2 - верхней - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота;

3 – нижней - паховая связка.

32. 1 – по высоте и

2 – форме пахового промежутка;

3 – от размеров таза

4 – определяют различие частоты паховых грыж по полу. Поскольку у мужчин таз узкий, паховый промежуток высокий, как правило, имеет треугольную форму, поэтому у них чаще наблюдаются паховые грыжи.

33. 1 – широкий;

2 – треугольной формы;

3 – высокий (до 5,5 см);

При треугольной форме пахового промежутка нижний край внутренней косой мышцы занимает горизонтальное положение (дугообразно книзу не прогибается, как это имеет место при щелевидно-овальной форме промежутка). Задняя стенка пахового канала при этом на большом протяжении не прикрывается мышцами; клапанная функция мышц отсутствует (при щелевидно-овальной форме внутренняя косая хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенной кнатик);

4 – в совокупности, перечисленные анатомические особенности паховой области предрасполагают к образованию паховых грыж чаще у мужчин.

34. 1 – на 1 – 1,5 см кверху от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком.

35. 1 – передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2 – задняя – поперечная фасция;

3 – верхняя – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота;

4 – нижняя – паховая связка.

36. 1 – семенной канатик;

2 – круглая связка матки.

37. 1 – подвздошно-паховый нерв;

2 – половая ветвь бедренно-полового нерва.

38. 1 – фасция наружной косой мышцы живота;

2 – поперечная фасция.

39. 1 – острый аппендицит.

40. 1 – поверхностное кольцо пахового канала образовано апоневрозом наружной косой мышцы живота;

2 – глубокое – поперечной фасцией. Это кольцо находится у места начала воронкообразного выпячивания (наподобие пальца перчатки) поперечной фасции в виде внутренней семенной фасции семенного канатика и яичка.

41. 1 – участки мышечно-апоневротического слоя, где отсутствуют (истончены или расходятся по ходу волокон) мышечный или апоневротический компоненты этого слоя (естественные «слабые места»), либо места локализации рубцов брюшной стенки различной этиологии, захватывающих мышечно-апоневротический слой (искусственные «слабые места»).

42. 1 – пупочное кольцо (верхняя полуокружность);

2 – белая линия живота (щелевидные промежутки, пропускающие передние кожные ветви межреберных нервов и ветви верхних и нижних надчревных сосудов и соединяющие предбрюшинную клетчатку с подкожной);

3 – пупочная грыжа;

4 – грыжа белой линии.

43. 1 – полулунная линия (линия Спигели) – место перехода мышечных пучков поперечной мышцы живота в плоское сухожилие;

2 – эта линия имеет протяженность от паховой связки до реберной дуги;

3 – при расхождении апоневроза поперечной мышцы образуются грыжи полулунной (спигелиевой) линии.

44. 1 – паховый промежуток;

2 – полулунная линия.

45. 1 – дугообразная линия (линия Дугласа) – нижняя граница апоневроза поперечной мышцы живота, участвующего в образовании задней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Книзу от этой линии все сухожилия широких мышц входят в состав передней пластинки. Ниже дугообразной линии прямая мышца живота сзади покрыта поперечной фасцией;

2 – в среднем на 5 см книзу от пупка.

46. 1 – «наружная грыжа живота» – патологический процесс, характеризующийся выходом органа (органов) из брюшной полости под кожу через естественное или искусственное «слабое место» мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки при целостности париетальной брюшины.

47. 1 – грыжевые ворота – «слабое место» мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, через которое под кожу выходит грыжевой мешок;

2 – грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, которую через грыжевые ворота выпячивает орган, выходящий из брюшной полости под кожу;

3 – грыжевое содержимое – орган брюшной полости (большой сальник, петли тонкой кишки и др.).

48. 1 – при грыже сохранена целостность париетальной брюшины, а при эвинтрации внутренние органы «выходят» из брюшной полости через разошедшие послеоперационные швы брюшины.

49. 1 – врожденные;

2 – приобретенные;

3 – послеоперационные (травматические);

4 – рецидивные.

50. 1 – ущемленные, поскольку существует опасность гангрены органа и развития перитонита.

51. 1 – «скользящая» грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок частично представлен стенкой мезоперитонеально расположенного полого органа (например - мочевого пузыря,).

52. 1 – местом образования грыжевых ворот по отношению к паховой связке: при паховой грыже грыжевой мешок выходит выше паховой связки, при бедренной – ниже.

53. 1 – наличие высокого, треугольной формы пахового промежутка;

2 – наличие паховых и надпузырных ямок;

3 – слабость передней стенки пахового канала;

4 – слабость задней стенки пахового канала

54. 1 – латеральная паховая ямка;

2 – надпузырная ямка;

3 – медиальная паховая ямка.

55. 1 – через глубокое и поверхностное;

2 – через поверхностное;

3 – через поверхностное.

56. 1 – при наружной косой паховой грыже грыжевой мешок находится в составе семенного канатика (имеет общую с семенным канатиком оболочку – внутреннюю семенную фасцию); при этом элементы семенного канатика, как правило, располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мышка (при больших грыжах распластываются по его переднемедиальной стенке);

2 – при прямой паховой грыже грыжевой мешок находится вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка.

57. 1 – передняя;

2 – задняя.

58. 1 – прямое (сзади наперед);

2 – при прямой паховой грыже грыжевой мешок проходит через медиальную паховоую ямку, растягивает (разрывает) заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию), направляясь в поверхностное паховое кольцо.

59. 1 – в точке, соответствующей проекции глубокого пахового кольца ;

2 – над лобковым бугорком и сбоку от него.

60. 1 – косые паховые грыжи чаще наблюдаются в среднем возрасте и обычно бывают односторонними;

2 – обычно наблюдается у мужчин после 50 – 60 лет, у женщин встречается редко;

3 – прямые паховые грыжи.

61. 1 – при внутренней косой паховой скользящей грыже;

2 – при наружной косой паховой скользящей грыже.

62. 1 – при врожденной паховой грыже грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины;

в случаях приобретенной паховой грыжи грыжевой мешок образован париетальным листком брюшины.

63. 1 – влагалищным отростком брюшины.

64. 1 – разрез кожи;

2 – вскрытие передней стенки пахового канала;

3 – выделение грыжевого мешка;

4 – вскрытие (ревизия) грыжевого мешка, перевязка (с прошиванием) шейки и отсечение грыжевого мешка;

5 – пластика грыжевых ворот;

6 – ушивание раны.

65. 1 – у тучных людей паховая складка не соответствует положению паховой связки – располагается ниже ее;

2 – передняя верхняя подвздошная ость;

3 – лобковый бугорок. Разрез кожи следует делать на 2-3 см. выше линии, соединяющей эти точки.

66. 1 – поверхностные надчревные, наружные срамные артерии и вены.

67. 1 – для исключения интерпозиции между листками апоневроза жировой ткани. Наличие между листками апоневроза жировой клетчатки сопровождается замедлением процессов образования ''опороспособного'' рубца.

68. 1 – апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по желобоватому зонду.

69. 1 – дно;

2 – тело;

3 – шейку (часть шейки со стороны полости брюшины называют устьем).

70. 1 – со стороны дна;

2 – двумя пинцетами образуют складку брюшины, которую рассекают ножницами;

3 – разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения.

71. 1 – необходимо убедиться в сообщении грыжевого мешка с брюшной полостью.

72. 1 – большой сальник;

2 – петли тонкой кишки;

3 – эти органы характеризуются значительной подвижностью.

73. После рассечения ущемляющего кольца петля кишки:

1 – приобретает розовую окраску;

2 – восстанавливается пульсация артерии;

3 – появляется перистальтика кишечной стенки;

4 – брюшина постепенно восстанавливает блестящий цвет.

74. 1 – пустой грыжевой мешок несколько вытягивают;

2 – шейку грыжевого мешка прошивают под контролем глаза кетгутовой лигатурой и перевязывают с двух сторон;

3 – убеждаются в качестве гемостаза культи грыжевого мешка.

75. 1 – апоневротические;

2 – мышечные;

3 – мышечно-апоневротические;

4 – синтетическая ткань.

76. 1 – переднюю;

2 – заднюю.

3 – при укреплении задней стенки пахового канала.

77. 1 – кпереди от семенного канатика (семенной канатик смещают к задней стенке пахового канала);

2 – кзади от семенного канатика (семенной канатик марлевой полоской выводят из пахового канала).

.

78. 1 - Не рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают и вправляют его содержимое. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают на уровне поверхностного пахового кольца и отсекают. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие свободно пропускало семенной канатик. Затем образовавшуюся складку апоневроза сшивают 2-3 швами в латеральном направлении;

2 – у детей первых лет жизни.

79. 1 – наружной косой мышцы живота;

2 – к паховой связке;

3 – нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний (в виде «полы пальто»).

80. 1 – первым рядом швов к паховой связке подшивают верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц;

2 – вторым рядом швов создают дупликатуру из нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы.

81. 1 – при этом способе пластики пахового канала сшивают неоднородные ткани, что обуславливает формирование ''слабого'' рубца.

82. 1 – шов М. А. Кимбаровского (выкол сзади наперед у края апоневроза наружной косой мышцы) обеспечивает подворачивание апоневроза в виде желобка, в котором будут находиться нижние края внутренней косой и поперечной мышц, чем обеспечивается соприкосновение однородных тканей (апоневроза и паховой связки).

83. 1 – подкожное отверстие пахового канала должно пропускать кончик мизинца.

84. 1 – швы на паховую связку накладывают в шахматном порядке, захватывая 3-5 мм поверхностных (чтобы исключить повреждения бедренных сосудов!) отделов паховой связки;

2 – отступив 5 мм от заднего края паховой связки.

85. 1 – чтобы не суживать операционного поля для обеспечения постоянного визуального контроля в ране;

86. 1 – вследствие повреждения (ранение, ущемление в рубцах) семявыносящего протока или яичковой артерии;

2 – тромбоза лозовидного сплетения вследствие травмы семенного канатика;

3 – ущемление в рубцах (захватывание в шов) подвздошно-пахового нерва.

87. 1 – заднюю;

2 – кзади от семенного канатика.

88. 1 – после удаления грыжевого мешка с помощью марлевой полоски семенной канатик выводят из пахового канала кпереди. Кзади от семенного канатика к паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота с поперечной фасцией. Крайним медиальным швом к лобковому бугорку и паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы живота. На «новую» заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, и кпереди от него накладывают швы на апоневроз наружной косой мышцы живота, оставляя отверстие для семенного канатика. Накладывают кожные швы;

2 – с латеральной;

3 – не ущемлен ли семенной канатик у глубокого отверстия пахового канала.

89. 1 – к паховой связке подшивают латеральный край влагалища прямой мышцы, что обеспечивает низведение краев внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке.

90. 1 – заднюю;

2 – переднюю.

91. При укреплении задней стенки пахового канала по Н. И. Кукуджанову:

а)в медиальной части первого ряда швов сшивают:

1 – заднюю стенку влагалища прямой мышцы с

2 – Куперовой связкой (на протяжении 3 см от лобкового бугорка – 3-4 шва). Швы не завязывают;

б) в латеральной части первого ряда швов сшивают:

3 – апоневроз поперечной мышцы и

4 – верхний край разреза поперечной фасции с

5 – нижним краем разреза поперечной фасции и

6 – паховой связкой (3-5 швов).

В крайний латеральный шов у глубокого отверстия пахового канала в виде «кисета» захватывают сверху и снизу сшитые и подкрепленные сзади края поперечной фасции, а латерально внутреннюю семенную фасцию канатика. На вновь созданную заднюю стенку укладывают семенной канатик. При укреплении передней стенки пахового канала создают дупликатуру из апоневроза наружной косой мышцы живота.

92. 1 – многослойная пластика пахового канала по Постемпски (Postempski. 1887) состоит в следующем: апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке. Удаляют грыжевой мешок. В верхнелатеральном направлении рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы с поперечной фасцией. Семенной канатик переводят в верхний угол раны. Всю толщу мышечно-апоневротического слоя паховой области подшивают к паховой связке кзади от семенного канатика. Кпереди от семенного канатика накладывают кожные швы;

2 – в подкожной жировой клетчатке.

93. 1 – грыжевой мешок либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя около яичка полоску в 1,5-2 см, либо выворачивают его позади канатика сшивают кетгутовыми швами (операция Винкельмана).

94. 1 – во избежание разволокнения паховой связки.

95. Особенности операции касаются:

1 - выделения грыжевого мешка,

2 - обработки его шейки.

96. 1 – пластика пахового канала по Ру – Т. П. Краснобаеву;

2 – по А. В. Мартынову.

97. 1 – бедренный;

2 – паховый.

98. 1 – имеется возможность визуального контроля операционного поля с целью профилактики повреждения окружающих бедренное кольцо образований (бедренная вена, запирательная артерия при короне смерти, круглая связка матки и др.)

99. 1 – грыжевые ворота закрывают подшивая гребенчатую связку к паховой связке;

2 – иногда предыдущий способ герниопластики сочетают с подшиванием серповидного края широкой фасции бедра к гребенчатой фасции.

100.1 – пластика бедренного канала состоит в подшивании паховой связки к гребенчатой связке со стороны пахового канала.

101.1 – при пластике внутреннего отверстия бедренного канала по Руджи наблюдается увеличение высоты пахового промежутка (что создает возможность возникновения паховой грыжи).

102.1 – по Парлавечио одновременно закрывают внутреннее отверстие бедренного канала и паховый промежуток, устраняя возможность образования в будущем прямой паховой грыжи;

2 – после закрытия внутреннего бедренного кольца устраняют паховый промежуток, подшивая к гребенчатой связке нижние края внутренней косой и поперечной мышц.

103.1 – вертикальный разрез кожи по срединной линии. Начинают на несколько сантиметров кверху от пупка, обходят его слева и продолжают разрез на 3-4 см вниз от пупка;

2 – полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу.

104.1 – деформированный пупок по согласованию с больной иссекают.

105.1 - пластика пупочного кольца у детей по Лексеру заключается в наложении кисетного шва на края пупочного кольца в продольном направлении.

106. Производится пластика грыжевых ворота созданием дупликатуры за счет листков белой линии

1 – проводят разрез кожи по средней линии живота, окаймляя грыжевое выпячивание. Вскрывают (с целью ревизии), и удаляют грыжевой мешок. Пупочное кольцо расширяют вверх и вниз до полноценных тканей. Измененные участки белой линии экономно иссекают. После тщателього гемостаза производится удвоение;

2 – свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами.

107. Принцип операции заключается в создании дупликатуры аноневротических тканей в области пупочного кольца:

1 – пупочное кольцо рассекают горизонтальным разрезом.Нижний край разреза апоневроза «П»-образными швами перемещают под верхний;

2 – свободный верхний край разреза апоневроза накладывают на нижний и фиксируют вторым рядом швов.

108.1 – нарушением кровоснабжения органа с последующей гангреной и развитием перитонита;

2 – во внутреннем отверстии пахового канала;

3 – в наружном отверстии пахового канала.

109.1 - Производят обычный для операций паховых грыж разрез кожи и подкожной клетчатки.

2-.Не рассекая апоневроза наружной косой мышцы живота приступают к выделению грыжевого мешка.

3- Его вскрывают, фиксируют ущемленный орган,

4-после чего рассекают ущемляющее кольцо – чаще всего апоневроз наружной косой мышцы живота. Реже ущемление происходит в области внутреннего отверстия пахового канала. Ущемленный орган обкладывают салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе и наблюдают в течение 5-7 мин. Если по истечение этого времени ущемленная часть органа не приобретала признаки жизнедеятельности, ее резецируют. Дальнейшие этапы операции те же, что и при неущемленной грыже.

110.1 – кверху и

2 – латерально.

111.1 – ущемляющее кольцо рассекают в медиальном направлении;

2 – лакунарную связку;

3 – запирательная артерия при «короне смерти»;

112.1 – «лапаротомия» или «чревосечение» – вскрытие брюшной полости («релапаротомия» – повторное вскрытие брюшной полости);

2 – лечебная (laparotomia vera), оперативный доступ к органам брюшной полости с целью выполнения оперативного приема;

3 – диагностическая (laparotomia probotoria), пробная.

113.1 – продольные;

2 – косые;

3 – угловые;

4 – поперечные;

5 – комбинированные.

114.По отношению к срединной линии и прямой мышце живота различают следующие разрезы:

1 – срединный;

2 – парамедианный;

3 – трансректальный;

4 - параректальный.

115.1 – срединный разрез.

116.1 – верхняя срединная лапаротомия;

2 – нижняя срединная лапаротомия.

117.1 – обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости (выгоден при экстренных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений);

2 – не повреждаются кровеносные сосуды и нервы передней боковой брюшной стенки;

3 – может быть расширен кверху и книзу;

4 – медленное образование рубца;

5 – расхождение краев раны.

118.1 – с целью исключения повреждения пупочной вены, находящейся в круглой связке печени (связка направляется сверху вниз, справа налево, сзади наперед). При необходимости на связку накладывают кровоостанавливающие зажимы, рассекают между ними и перевязывают.

119.1 – медиальный край прямой мышцы живота смещают в латеральную сторону;

2 – латеральный край прямой мышцы живота смещают в медиальную сторону.

120.1 – прямая мышца живота не повреждается;

2 – линия разрезов передней и задней пластинок влагалища прямой мышцы не совпадают («ступенеобразный» доступ);

3 – существует предпосылка к повреждению расположенных на задней пластинке влагалища ветвей межреберных нервов к прямой мышце. В. И. Добротворский модифицировал оперативный доступ Леннандера: заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота рассекают не вертикально, а косо – по направлению межреберных нервов.

121.1 – прямую мышцу живота расслаивают по ходу волокон (продольно);

2 – вследствие повреждения ветвей межреберных нервов, иннервирующих мышцу.

122.1 – печень;

2 – желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);

3 – селезенка.

123.1 – слепая кишка с

2 – червеобразным отростком;

3 – сигмовидная ободочная кишка.

124.1 – косой – по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота (параллельно паховой связке);

2 – переменный – смена направления оперативного доступа с учетом хода волокон внутренней косой и поперечной мышц живота;

3 – края внутренней косой и поперечной мышц разводят тупо крючком Фарабефа (как раскрывают кулисы). Поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении.

125.1 – слои в нижних отделах передней боковой брюшной стенки разъединяют по ходу волокон апоневроза и мышц при несовпадении линии их разъединения;

2 – не повреждаются кровеносные сосуды и нервы.

3 – разрез обеспечивает минимальную глубину раны.

126.1 – ограниченность обзора операционного поля.

127.1 – С. П. Федоров. Разрез длиной 3-5 см от мечевидного отростка вниз по срединной линии, затем поворачивают вправо, параллельно реберной дуге, отступив от нее 3-4 см, пересекают прямую мышцу живота;

2 – Кохер. Разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см.

128.1 – Мак – Бурнея – Н. М. Волкович – П. И. Дьяконов. Косой переменный кулисный разрез;

2 – Леннандер (в модификации В. И. Добротворского). Правосторонний параректальный разрез с рассечением задней пластинки влагалища прямой мышцы живота в косом направлении.

129.1 – прямые мышцы живота оттягивают в стороны при поперечных разрезах выше пупка (в случае необходимости прямые мышцы можно рассечь в поперечном направлении).

130.1 – Пфанненштиль;

2 – кожу;

3 – подкожную жировую клетчатку;

4 – поверхностную фасцию;

5 – белую линию живота;

6 – поперечную фасцию;

7 – предбрюшинную клетчатку;

8 – париетальную брюшину.

131.1 – печень;

2 – желчный пузырь (и внепеченочные желчные протоки);

3 – селезенка.

132.1 – кардиальный отдел желудка;

2 – брюшная часть пищевода.

133.1 – париетальную брюшину на середине раны захватывают двумя анатомическими пинцетами, образуют складку, которую рассекают ножницами. Края разреза брюшины вместе с обкладывающими полотенцами захватывают зажимами Микулича. Брюшину рассекают по всей длине раны, приподняв ее указательным и средним пальцами левой руки, введенными в брюшную полость.

134.1 –пластинчатые крючки (Фарабефа);

2 – механический ранорасширитель;

3 – вначале в брюшную полость вводят сомкнутые пальцы кисти. Крючки (ранорасширитель) вводят между брюшной стенкой и пальцами.

135.1 – в качестве гемостаза;

2 – в отсутствии инородного тела в брюшной полости.

136.1 – три;

2 – шов брюшины

3 – шов апоневроза (белой линии живота);

4 – кожный шов (с подкожной жировой клетчаткой).

137.1 – предбрюшинную клетчатку;

2 – поперечную фасцию;

3 – непрерывный (обвивной, Ревердена-М. П. Мультановского);

4 – кетгут.

138.1 – с нижнего угла раны;

2 – лопаточка Ревердена (серебряная столовая ложка, либо салфетка, которую перед полным закрытием раны удаляют);

3 – края апоневроза предварительно сближают несколькими прочными шелковыми швами.

139.1 – узловые шелковые (в последние годы большинство хирургов для шва апоневроза рекомендуют рассасывающиеся мононити: максон, полидиоксанон).

2 – непрерывный обвивной (либо непрерывный матрацный). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общими требованием для шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира (В. М. Буянов с соавт., 1993, с. 33).

140.1 – с целью устранения сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности посредством удаления асцитической жидкости;

2 – по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком;

3 – чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и возникновение мочевого перитонита.

141.1 – для облегчения введения троакара (кожа склерозирована);

2 – перпендикулярно к поверхности кожи живота.

142.Во избежание коллапса жидкость удаляют порционно, периодически закрывая отверстие троакара. Для предупреждения резкого снижения внутрибрюшного давления из-за удаления жидкости переднюю брюшную стенку сдавливают полотенцем или простыней.

143.1 – лобковый бугорок;

2 – семенной канатик;

3 – круглая связка матки.

144.1 – наложение пневмоперитонеума (вводят 2500-4500 мл воздуха через стерильную вату шприцем Жане емкостью 150-200 мл под контролем внутрибрюшного давления, которое должно быть 6-8 мм рт ст);

2 – пункция брюшной полости троакаром и введение лапароскопа;

3 – осмотр органов брюшной полости;

4 – точка на границе средней и нижней трети правой остисто-пупочной линии;

5 – на 2 поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка;

6 – на 2 поперечных пальца ниже пупка около срединной линии.

145.1 – органы осматривают в определенном порядке – ориентировочное исследование начинают с правого верхнего квадранта и, передвигаясь по часовой стрелке, возвращаются к исходному месту. После этого все внимание концентрируют на подозрительной области.

Осмотр выполняют не только в горизонтальном положении больного, но и при других положениях больного, что значительно расширяет диагностические возможности лапароскопического метода исследования. После исследования выпускают воздух и на месте лапароцентеза накладывают швы.