Выписка из истории болезни № 182. Дата выписки: 7.03.2014Объективный осмотр: состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания

Центр соматики

ФИО: Ерментай Мурат

Дата рождения: 08.09.1971

Дата поступления: 27.02.2014г.

Дата выписки: 7.03.2014Объективный осмотр: состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания

Диагноз клинический: Анкилозирующий спондилит, ассоциированный с псориазом: периферический артрит, высокой степени активности (BASDAI – 6.9), ФК 3.

Хронический гастродуоденит, не ассоциированный с хеликобактер пилори.

Токсический гепатит (лекарственный) умеренной активности.

Жалобы на: боли и ограничение движений во всех отделах позвоночника, больше шейном, а также во всех суставах, утреннюю скованность больше часа во всем теле, похудание на 15кг за 2 месяца, боль в эпигастрии, питается выборочно по немного, нарушение стула

Из анамнеза:Считает себя больным больше 10ти лет, когда впервые беспокоили боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника, далее в поясничном отделе. Длительное время лечился по поводу остеохондроза, протрузии дисков позвоночника без особого эффекта. В 2007г. когда появились боли и припухание в плечевых и коленных суставах. Консультирован проф. Исаевой Б.Г., диагноз: анкилозирующий спондилит. Назначен сульфасалазин 500мг по схеме, НПВС, с незначительным эффектом. Из за малой эффективности терапии, а также нарастания болевого синдрома рекомендован инфликсимаб 300мг по схеме, на фоне чего самочувствие значительно улучшилось, после 4-ой инфузии не отмечал такого же эффекта, как в предыдущие разы, а также из за финансовых трудностей, прием препарата отменил. После чего назначались: лефлуномид 20мг/сут, циклоспорин, метотрексат без значительного эффекта. Во время наблюдения отмечались псориатические бляшки, ониходистрофия, а также осевое поражение 3 пальца левой кисти, в связи, с чем был выставлен диагноз: псориатический артрит. В течение последнего года пациент принимает только НПВС. Периодически получал стац.лечении в ревм. отделении. Последняя госпитализация в ГРЦ в ноябре 2014г. Данная госпитализация проводится с целью подбора базисной терапии.

Объективный осмотр: состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Движения ограничены во всем теле из за выраженных болей в суставах. Кожные покровы желтушные, склеры обычного цвета, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правый 3 ПМФС припухший, сгибательная контрактура ПМФС, переразгибание ДМФС. В области ПФС гиперкератоз. В шейном, поясничном отделе позвоночника движения резко огрничены, болезненность по остистым отросткам позвонков. Симптом Томайера полож., Вершаковский отриц., с-м Шобера полож., с-м Отто полож., боковые наклоны ограничены, расстояние подбородок-грудина 0 см, затылок – стена 2 см. Другие суставы обычной формы без признаков воспаления, объем движений умеренно органичен из за боли. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм неправильный. АД 90/60мм.рт.ст., ЧСС 80 уд в мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. BASDAI – 6.9, BASFI-9.3

Результаты обследования:

ОАК от 26.02.2014г.: лейк-13,8тыс, эр-4,4,млн, Нв-88 г/л, тр-480 тыс, НСТ -32,7%, СОЭ -65мм/ч

ОАК от 3.03.2014г.: лейк-13,8тыс, эр-3,66млн, Нв-88 г/л, тр-202 тыс, НСТ -27,7%, СОЭ -25мм/ч

ОАМ от 26.02.2014г.: светло-желтый, проз, 1025, р-я-5,5, белок-нет, глюкоза-нет, пл.эпит-ед, лей-0-1-2 в п/зр

ОАМ от 3.03.2014г.: светло-желтый, про6з, 1025, р-я-6,5, белок-нет, глюкоза-нет, пл.эпит-ед, лей-ед в п/зр, ураты+

БАК от 26.02.2014.г.: мочевина 5,7, АЛТ-19 Ед/л, АСТ-21 Ед/л, креатинин-131мкм/л, глюкоза-4,1мм/л.

БАК от 27.02.2014.г.: общ.билирубин-6,1мкм/л, тимол.проба-13 (норма до 5)Ед, ГГТП-94,0 (до 55) Е/л, холестерин -3,6 мм/л.

ИФА на маркеры ВГ В и С от 6.03.14г.: отриц

ИФА крови на хеликобактер пилори от 6.03.14г.: отр

ИФА на онкомаркеры от 4.03.14г.: СА19-9-2,4 (до 30 ед/мл), АФП-2,6 (до 15 МЕ/мл), РЭА-2,0 (до 5нг/мл), ПСА – не выполнен из за отсутствия реактива.

ФЭГДС 3.03.14г.: поверхностный хронический гастродуоденит

УЗИОБП и почек от 4.03.14г. микролиты в обеих почках.

Рграмма ОГК от 3.03.14г: патологии в легких не выявлено

ЭКГ от 28.02.14г.: ритм синусовый, не регулярный, ЧСС – макс 78, мин 65, нормальное положение ЭОС, синусовая аритмия.

Консультация гастро-гепатолога: хронический гастродуоденит, не ассоциированный с хеликобактер пилори. Токсический гепатит (лекарственный) умеренной активности. Даны рекомендации.

Консультация невролога: спондилоартропатия высокой степени активности. Лечение основного заболевания.

Консультация фтизиатра: активных туб.изменений в в/гр лимфоузлах и в легких не выявлено. Допущен к терапии биологическим препаратом.

Осмотрен зав.отд., проф. Исаевой Б.Г.

Проведено лечение: режим 2, стол 1, метилпреднизолон 250мг в/в кап, мовалис 15мг в/м, антибактериальная терапия, реополиглюкин 200,0 в/в кап, актовегин 10,0 в/в кап, гептрал 400мг в/в стр, метипред 4мг внутрь.

7.03.14г. введение биологического препарата: биосимиляр инфликсимаба 200мг (фламэгис) в/в кап, с премедикацией.

Рекомендовано:

8. Наблюдение ревматолога, терапевта

9. «Д» учет по месту жительства, направление на МСЭК

10. Диета с ограничением жирной пищи

11. Лечебная гимнастика

12. Инфликсимаб (Фламэгис, ремикейд) 200 мг в/в кап по схеме 0-2-4-6, далее через 6-8 недель

13. Метипред 4 мг 1 табл на ночь, 1 табл утром после завтрака, каждые 5 дней снижение

по ¼ табл до полной отмены

14. Гептрал 400мг 1 табл х 1 раз в день утром после еды – 1 месяц

15. Ингибиторы протоновый помпы: омез 20мг 1табл х 2 раза в день до еды,

или пантасан 40мг 1 табл х 1 раз в день до еды – 1 месяц