Рентгенография органов грудной клетки.
Ростовский государственный медицинский университет
Кафедра туберкулеза.
Зав. кафедрой: профессор Шовкун Л.А.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Денисенко Денис Александрович,24 года
Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, Iа в/в МБТ(-)
Куратор: студентка IV курса 9 гр. ЛПФ
Жеребцова О.И.
2012 г.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1. Ф.И.О. больного: Денисенко Денис Александрович
2. Пол: мужской
3. Возраст: 24 года. Дата рождения: 18.05.1987 г.
4. Место жительства: г.Зерноград ул. Красноармейская 89
5. Место работы: ООО ПКТ Атлантик
6. Дата и время поступления в стационар: 6.12.11
7. Кем направлен:
8. Переносимость лекарств: нормальная
9. Диагноз направившего учреждения: инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, Iа в/в МБТ(-)
10. Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, Iа в/в МБТ(-)
II. ЖАЛОБЫ.
На момент поступления жалоб не предъявляет.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Раннее туберкулезом не болел.
Изменения в легких выявлены при профосмотре по поводу беременности жены (7 месяцев). Дата родов 12.01.12
Раннее исследование ФЛО от 12.09.10-норма
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Детских заболеваний не помнит. Наличие у себя туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Наличие у родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, наркомании, а также туберкулеза, сифилиса и других венерических заболеваний отрицает. Травм не было. Аллергологический анамнез:не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез: не выполнялось. Контакт с больным туберкулезом отрицает.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Status praesens:
1. Общее состояние.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, выражение лица спокойное.
Температура тела=36.7 С.Рост= 187см, масса тела= 84кг
2. Наружный осмотр.
Положение больной активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного состояния питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, тургор кожи удовлетворительный, кожные покровы нормальной влажности, слизистая гладкая, блестящая, влажная. Подкожная клетчатка выражена умеренно, отеков нет. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, не спаяны с кожей и между собой, кожа над ними не изменена.
3. Система дыхания.
Грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно принимают участие в акте дыхания, при пальпации безболезненна. Аускультативно жесткое,ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Перкуторно ясный легочной звук. ЧД= 16 уд./мин.
| справа | слева | |
| Высота стояния верхушки спереди | 2.5 см выше ключицы | 2.5 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушки сзади | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| По окологрудинной линии | 5 межреберье | Не определяется |
| По среднеключичной линии | VI ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| По задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
| По лопаточной линии | X ребро | X ребро |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких | ||
| По среднеключичной линии | 5 см | - |
| По средней подмышечной линии | 7 см | 7 см |
| По лопаточной линии | 5.5 см | 6 см |
4.Сердечно-сосудистая система.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД=110/70 мм.рт.ст., пульс=72 уд./мин, удовлетворительных свойств. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1см кнутри от левой среднеключичной линии.
| Границы относительной тупости сердца | |
| Правая | На 1.5 см кнаружи от правого края грудины |
| Левая | На 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | На уровне 3 ребра |
| Поперечник относительной тупости сердца | 11.5 см |
| Ширина сосудистого пучка | 5 см |
| Конфигурация сердца | нормальная |
| Границы абсолютной тупости сердца | |
| Правая | По левому краю грудины |
| Левая | На 1 см кнутри от границы относительной тупости |
| Верхняя | На уровне нижнего края хряща 4 ребра |
5. Пищеварительная система.
Язык розовый, влажный, скудно покрыт белым налетом. Живот обычной формы, учавствует в акте дыхания симметрично. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. «Печеночная тупость» сохранена, притупления в отлогих местах не определяется.
Границы печени по Курлову:
| Верхняя граница абсолютной тупости печени | |
| По правой срединно-ключичной линии | На уровне VII ребра |
| Нижняя граница абсолютной тупости печени | |
| По правой срединно-ключичной линии | По нижнему краю правой реберной дуги |
| По передней срединной линии | На 3 см ниже нижнего края мечевидного отростка |
| По левой реберной дуге | На 1 см кнутри от левой парастернальной линии |
Размеры печени по Курлову:
По правой передне-подмышечной линии 10 см
По срединно-ключичной линии 9 см
По окологрудинной и передней срединной линиям 8 см
По правой срединно-ключичной линиям 9 см
По передней срединной линии 8 см
По левой реберной дуге 7 см.
Желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа не пальпируются. Сигмовидная кишка прощупывается в виде плотноватого гладкого цилиндра, безболезненна, урчания не дает, толщина 2 см. Слепая кишка безболезненная, мягкая, эластичная, диаметром 3 см. Поперечно-ободочная кишка-гладкий, безболезненный цилиндр. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.
5. Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно- желтого цвета, прозрачная. Отеков нет. Поясничная область – без видимой патологии. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь мягкий, безболезненный. Пальпация мочеточниковых точек не вызывает болезненности.
7.Система половых органов.
Тип распределения волосяного покрова-мужской. Наружные половые органы, мошонка без патологических изменений. Наружные отверстия паховых каналов в норме. Яички эластической консистенции, безболезненны.
8. Эндокринная система.
Жалоб нет. Нарушений роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела нет. Кожные покровы нормальной влажности, не истончены, без огрубления, гиперпигментаций нет. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
9. Нервно-психическое состояние.
Жалоб на головные боли и головокружения нет. Состояние психики (работоспособность, память, внимание, сон) в норме. Чувствительная сфера, зрение, слух, обоняние, вкус соответствуют норме. Больной контактен, приветлив, интеллект сохранён и соответствует образованию. Речь не спутанная. Реакция на осмотр адекватная.
10. Костно- мышечная система – без видимой патологии.
Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют.
При пальпации костной системы болезненности нет, деформаций не отмечается.
Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии, объем активных и пассивных движений полный.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб, данных анамнеза, а также данных объективного обследования и дополнительных методов исследования(ФЛО от 29.11.11г.) можно предположить предварительный диагноз: инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, Iа в/в МБТ(-)
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. ОАК;
2. ОАМ;
3. Рентгенография органов грудной клетки;
4. ЭКГ;
5.биохимический анализ крови;
6. Исследование крови на ВИЧ, RW, ЭМС;
7. исследование мокроты на МБТ 3-х кратно
8. проба Манту
VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И АППАРАТНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ОАК:
| Er 10^12/л | Hb г/л | ЦП | СОЭ мм/ч | Tr 10/л | Le 10/л | Б | Э | Мм | Мц | Пя | Ся | Лф | М |
| 5.1 | 0,92 | 5.9 | - | - | - |
Заключение: умеренная гранулоцитопения, относительная
эозинофилия, относительный умеренный моноцитоз.
12.02.12
| Er 10^12/л | Hb г/л | ЦП | СОЭ мм/ч | Tr 10/л | Le 10/л | Б | Э | Мм | Мц | Пя | Ся | Лф | М |
| 5.1 | 0,92 | 5.9 | - | - | - |
Заключение: умеренный моноцитоз.
ОАМ:
06.12.11
| Количество | |
| Цвет | Светло-желтый |
| Прозрачность | Полная |
| Удельный вес | |
| Реакция | Кислая |
| Осадок | - |
| Белок | следы |
| Сахар | - |
| Циллиндры | - |
| Эпителий почек | - |
| Эритроциты | - |
| Лейкоциты | 2-4 в п/з |
| Эпителий мочев.путей | 3-5 в п/з |
| Слизь | в большом количестве |
Заключение: общий анализ мочи в норме.
17.01.12
| Количество | 150 мл |
| Цвет | Светло-желтый |
| Прозрачность | Полная |
| Удельный вес | |
| Реакция | Кислая |
| Осадок | - |
| Белок | - |
| Сахар | - |
| Циллиндры | - |
| Эпителий почек | - |
| Эритроциты | - |
| Лейкоциты | 0-1 в п/з |
| Эпителий мочев.путей | 3-5 в п/з |
| Слизь | В небольшом количестве |
Заключение: общий анализ мочи в норме.
14.02.12
| Количество | 70 мл |
| Цвет | Светло-желтый |
| Прозрачность | Полная |
| Удельный вес | |
| Реакция | Кислая |
| Осадок | - |
| Белок | - |
| Сахар | - |
| Циллиндры | - |
| Эпителий почек | - |
| Эритроциты | - |
| Лейкоциты | 1-3 в п/з |
| Эпителий мочев.путей | 2-4 в п/з |
| Слизь | В небольшом количестве |
Рентгенография органов грудной клетки.
07.12.11
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях патологических изменений сердца, сосудистого пучка и других
органов средостения не отмечается. Слева в S1-2 полиморфные очаги сливного характера, разнокалиберные, фокусы с мелкими участками деструкций, «дорожка» к корню.