ТЕМА: Диагностика эпилепсии.
Чтобы отдифференцировать эпилепсию от эпилептического синдрома, проводят структурное исследование мозга – компьютерную томографию, исследование ликвора. При необходимости дифференцируют сам характер припадка, чтобы сразу исключить эпилепсию и неэпилепсический приступ, среди которых встречается обморок (см. специальную лекцию). Большинство обмороков имеет вазодепрессорный механизм, связанный с доминированием вагуса и недостаточным кровообращением коры мозга. Обморок начинается со стадии липотимии: чувство дискомфорта, потливость, головокружение, потемнение в глазах, человек затем обмякает и падает. Для эпилепсии липотимия не характерна. Потеря сознания при эпилептическом припадке сопровождается судорогами, наконец, выход из обморока не сопровождается головной болью, рвотой и общей загруженностью больного (что бывает при эпилепсии вследствие отека мозга – обшемозговые расстройства). Дифдиагностике помогает ЭЭГ – при эпилепсии имеется перестройка работы мозга и потенциалы регистрируются вне припадка (пики: острые волны высокой амплитуды или комплексы «пик – медленная волна»).
Дифференциация от парасомний:
Сомнабулизм (лунатизм) в отличие от эпилептического припадка и автоматизмов возникает в медленноволновую фазу сна. Больной садится или встает, открывает или нет глаза, беспорядочно ходит по комнате, натыкается, он дает спокойно себя отвести в кровать, утром об этом не помнит. Электрическая активность в это время соответствует медленноволновой фазе сна. Т.о., снохождение – причина двигательной активности больных во сне, не ограничивающаяся одними переворачиваниями в постели.
К никтурическим феноменам, кроме лунатизма, принадлежат ночные страхи, чаще у детей, которые приняли много информации в течение дня, перевозбудились перед сном, посмотрев страшную сказку: они вскакивают во сне, кричат. Но родители успокаивают ребенка, и он снова засыпает.
Тетанический феномен связан с гипокальциемией (при гипопаратиреозе). При этом бывают ограниченные судороги. Например, ларинго- и бронхоспазм, спазм руки (рука «акушера»), карпопедальный спазм («нога балерины»), локальные судороги в икроножных мышцах (по типу «кампк»). Эти судороги возникают при ясном сознании, они болезненны и длительны, исчезают при рефлекторном, отвлекающем раздражении или растяжении напряженной мышцы.
Истерические приступы. Они не редко возникают у подобных больных, которые видели такие припадки в жизни у других и перевоплотились. Характерно:
1. Истерическая личность.
2. Наличие зрителей.
3. Повод для припадка: конфликт или препятствие на пути желания или цели данной личности. Приступ направлен на то, чтобы вызвать сострадание у зрителей и помощь с устранением препятствия к цели. Приступ протекает картинно, вычурно, не согласуется со стереотипностью общего судорожного припадка, протекает с чередованием клонических и тонических фаз. Больные не ушибаются, знают куда упасть, сокращения беспорядочны с разрыванием одежды. Оказывают сопротивление при попытке открыть глаза и осмотреть зрачковую реакцию. Выход из припадка быстрый и с полным равнодушием за случившееся и к беспокойству окружающих. Решающая роль в диагностике – ЭЭГ, ее используют и в целях судебной медэкспертизы на право вождения автомобиля, при отборе в военные учреждения или на ответственную работу. Это связано с тем, что ЭЭГ является объективным показателем работы головного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ: Заключается в многолетнем использовании противосудорожных препаратов (т.к. в мозге имеется недостаточность тормозных медиаторов: ГАМК, серотонина и др., и наоборот накопление эндогенных конвульсантов: глутамата, аспартата, кинуренина – возбуждающих АК). Т.о., лечение нормализует метаболизм мозга.
Принцип лечения противосудорожными средствами (подобными ГАМК): систематичность, непрерывность, аккуратность введения.
Группы противосудорожных препаратов:
Барбитураты: фенобарбитал в дозе 0,01г 1-2 р/сут, бензонал (в 2 раза слабее) – 0,1г до 6 р/сут, гексамеднн. Они применяются в основном для лечения судорожных форм эпилептических приступов. Эпилептические автоматизмы: основной группой препаратов являются: финлепсин 200 мг 3 р/д и дифенин 0,1г 3 р/д. Абсансы хорошо лечатся суксилепом в капсулах по 250 мг (3-6 капсул в день). Основные – эти препараты в лечении эпилепсии, хотя других препаратов множество. Кроме препаратов, действующих подобно ГАМК. Есть средства, снижающие концентрацию глутаминовой кислоты – что ламиктал (новый препарат), одна таблетка стоит 1$ . Кроме противосудорожяых препаратов используются обменные средства для улучшения обменных процессов головного мозга. Это поливитамины, метионин, ноотропы, пирацетам, пантогам, ноотропил, экстракт мозга телят – целебролизин (содержит множество полипептидов головного мозга). Для улучшения мозгового кровотока, который снижен особенно в период приступов – вазоактивные препараты: сермион, кавинтон, актовегин в/в капельно.
При эпилепсии повышается ликворное давление – используют мягкие дегидратирующие препараты: триампур, диакарб. Фуросемид, фитотерапию - брусничный лист, медвежьи ушки, толокнянка (водный настой). Примерно у 70% больных при постепенном нарастании тервпетичесхой дозы противосудорожного препарата в крови удается полностью ликвидировать эпилептические приступы. Но существует 1/4 часть больных, резистентных к медикаментозной терапии, в этих случаях применяют хирургическое лечение. Для этого необходимо найти место эпилептического генератора в коре, который и инициирует приступы. Для его поиска используют длительную запись ЭЭГ: суточный мониторинг (прикладывают электроды к коже головы и записывают на магнитофонную кассету или радиотелеметрической аппаратурой на расстоянии). Но поверхностная запись не всегда позволяет обнаружить очаг, тогда электроды трансплантируют в мозг через маленькое отверстие специальным вправляющим механизмом. Чаще пейсмейкер локализуется в образованнях височной доли: миндалевидном ядре и гиппокампе, т.к. они являются низкопороговыми структурами. Далее оперируют с удалением очага: открытым способом или стереотаксическим методом (электродом) – воздействуют холодом (жидкий азот) или электрическим током. Это радикальный способ лечения, однако у части больных зону инициации припадка найти все же не удается, тогда операцию делают на судорогопроводящих путях (через которые вовлекается в возбуждение весь мозг), разрушаются комиссуральные пути: передняя комиссура мозга, мозолистое тело и др. Это дает положительный эффект. Лечению сопутствует соответствующий режим: полноценный ночной сон (без сокращений), запрет ночных видов работ, не позволяются спиртные напитки (алкоголь – судорожный яд). Производят коррекцию в трудоустройстве (из-за внезапности возникновении припадка): запрет вождения транспорта, работы на высоте, работу с движущимися механизмами, у огня и воды. В США браки больных эпилепсией запрещены, хотя это не наследственная болезнь, а болезнь с наследственной предрасположенностью: браки возможны, если приступы легки, нет психической деградации, т.е. болезнь протекает доброкачественно и если партнер здоров. Во время беременности запрещается уменьшать или отменять противосудорожные препараты. Хотя и доказано тератогенное действие ряда из них, т.к. травма плода при беременности вследствие приступа более вероятна, чем тератогенный эффект. Отмена препаратов возможна только после 5 лет лечения в случае невозобновления припадков, отменяют постепенно, чтобы организм отвык от препарата и сам поддерживал компенсацию.
Эпилепсия может периодически проявиться декомпенсацией. Возможно развитие эпилептического статуса, который характеризуется непрерывным следованием приступов. Больной между ними не приходит в ясное сознание: в постоянном оглушении или в коме. По мере протекания эпилептического статуса в организме увеличиваются метаболические нарушения и гипоксия, которые ведут к смерти коры мозга и смерти больного. Эпистатус дает 40% смертей (совсем недавно). После организации рационального этапного лечения смертность снизилась до 5%. Причины эпистатуса (он бывает как осложнение эпилепсии у 1/2 больных):
1. Внезапная отмена противоэпилептических препаратов: например отказ больного от лечения или отсутствие их в аптеке.
2. Алкоголизация больных, вызывающая декомпенсацию эпилепсии.
3. Интеркуррентные заболевания: ОРЗ или др., которые ослабляют защитные противоэпилептические механизмы мозга.
Почему наступает декомпенсация: В головном мозге есть противоэпилептическая система – группа структур, включающих базальную (орбитальную) кору лобной доли, хвостатое ядро, поясную извилину, ретикулярное ядро моста и др., которые несут тормозную функцию. Раздражение их дает торможение головного мозга в условиях его возбуждения. Эта система гасит пейсмейкер и предотвращает эпилептический приступ. При отказе работы данной системы наступает эпистатус. Эпистатус может быть осложнением опухоли мозга, протекающей с эпиприпадками, при субдуральной гематоме, при острой гипоксии мозга: удушье, отравление угарным газом (что используется с целью самоубийства), сверхдозировка барбитуратов – с нарушением дыхания и гипоксией. При чрезмерном употреблении алкоголя, наркотиков, при гипогликемии. Интоксикация НС в условиях уремической комы, печеночной комы. Т.о. причин много, и это требует диф. диагностики.
ПОМОЩЬ ПРИ ЭПИСТАТУСЕ: на догоспитальном и госпитальном этапах. Статус приводит к быстрому повреждению нейронов, поэтому вывод больного из статуса должен быть быстрым. Необходимо быстро решить – очередной это припадок или эпистатус. При эпистатусе приступ затяжной, сознание долго не возвращается, следуют повторные приступы, без введения препаратов приступ сам не закончится. При одиночном приступе больного также направляют в больницу или домой, если устанавливается, что он и ранее страдал такими приступами, его отпускают. Для купирования повторяющихся приступов используют парентеральное введение: 10 мг в/м, в/в седуксен на 40% глюкозе, реланиум, диазепам. Оксибутират натрия (ГОМК) – 10% 10 мл в/в. Если эффекта нет – сернокислую магнезию (тормозное действие на НС): 25% 5-10 мл в/м или в/в. Эти препараты могут угнетать ДЦ. Если все же судороги продолжаются – делают наркоз окисью азота (аппарат АН-8). Купировав судороги, больного переводят в стационар, где продолжают лечение в двух направлениях: с одной стороны продолжают купирование судорог, а с другой – ведут поиск и устранение причин эпистатуса (специфическое лечение).
Эпистатус лечится: седуксен, реланиум, оксибутират натрия в больших дозах внутривенно капельно (например: седуксен по 100-150 мг на 500 мл NaCl), если данные препараты неэффективны, использует барбитураты короткого действия: тиопентал натрия, гексенал, их применяют в стационаре, т.к. возможна остановка дыхания – 2,5г в/в струйно или капельно. Они дают наступление кратковременного наркоза, угнетают работу мозга и судороги. Если не помогают барбитураты короткого действия, приходится использовать продленные наркотики с миорелаксантами. При этом подключают ИВЛ. Во время судорожного припадка наркоз можно давать до 3 суток непрерывно для полного купирования эпистатуса.
Одно из эффективных мероприятий по купированию эпистатуса – охлаждение головного мозга (транскраниальная гипотермия) – с поверхности головы охлаждают мозг до 29°С (нормальная температура 380С), чтобы статус не рецидивировал после прекращения экстренных противосудорожных мероприятий, больному заблаговременно вводят таблетированные формы – через зонд или в виде клизмы: фенобарбитал или дифенин. Используют и другие факторы лечення: т.к. эпистатус вовлекает в усиленную работу многие мышцы, то больной разогревается от повышенной выработки энергии до 39-40°С, мышечные судороги приводят к большому выбросу молочной кислоты и сдвигу рН в кислую сторону, это сочетается с повышенной проницаемостью мембран клеток. При эпистстусе вследствие интенсивной работы коры головного мозга происходит трата энергетических веществ, с помощью которых осуществляется работа ионных насосов, изменяется концентрация ионов: в клетку в большом количестве входит Са2+, вызывая некроз нейронов мозга. Вследствие недостаточного кровообращения и гипоксии, нехватки глюкозы происходит распад белков нейронов, усиливается перекисное окисление липидов и свободнорадикальное окисление. Все эти процессы разрушают мозговое вещество. В условиях гипертермии, кислородного голодания, недостатка энергетических веществ происходит сдвиг метаболизма в сторону катаболизма. Это необходимо компенсировать: используют низкомолекулярные декстраны, вазоактивные препараты: эуфиллин, улучшающий венозный отток и кровоснабжение. Используют антиоксиданты, подавляя процессы перекисного окисления, и препятствуя свободнорадикальному окислению с повреждением мембран: витамин Е (a-токоферол) в инъекциях, 10-20 мл витамина С – 5% р-р, эссенциале в/в капельно. Улучшение обменных процессов: пирацетам 10-20 мл, церебролизин 10-15 мл в/в. Для уменьшения отека мозга – дегидратирующие препараты.
Больные с эпилептическим статусом умирают от двух причин: одна из них – отек мозг с вклиниванием в тенториальную вырезку, другая – метаболическое нарушение миокарда и аритмии.
Во время эпилептического статуса резко нарушается гомеостаз, возникает ДВС синдром, что связано с повреждением тканей мозга и тканей организма и выбросом тромбопластина, активизацией свертывающей системы. Возможны кровоизлияния в головной мозг (в условиях повышенной клеточной проницаемости). Т.о., применяется терапия ДВС синдрома: дезагреганты и антиагреганты: трентал, гепарин 5 тыс. ед. 2-4 раза под кожу живота. Антиферментные препараты: контрикал, гордокс. Для борьбы с гипертермией – влажные укутывания больных в простыни и включение вентилятора (температура тела снижается на 2-3 градуса.).
Осложнение эпистатуса: не только смерть (5%), но и смерть коры головного мозга, если судорожный приступ длится более 45 мин – происходит декортикация. Больного можно выходить, но он будет жить вегетативной жизнью, особенно часто это бывает в детской практике (апаллический синдром). Третье осложнение: длительный астенический синдром, что связано с крайним истощением головного мозга, с затруднением восстановления его прежнего уровня работы: слабость, разбитость, беспомощность, снижение самообслуживания.
Если в основе эпистатуса была опухоль, гематома, абсцесс, вдавление в мозг костного обломка после травмы, т.е. нейрохирургическая патология, операция возможна только после купирования статуса. Так же поступают и при гнойном менингите, гнойной интоксикации (антибиотики и антидоты).
Эпистатус, как и многие другие неврологические катастрофы, сопровождаются иммунным параличом, иммунологической ямой, развивающейся на 2-3 день после приступов: применяют антибиотики. Как правило, эпилептический статус лечится в реанимационных отделениях, где есть дыхательная аппаратура и наркоз.
Еще осложнение эпилепсии (кроме эпистатуса) – острые эпилептические психозы – сумеречные состояния сознания. Возникают, как правило, после генерализованного судорожного припадка, после спазма дыхательных мышц и прекращения дыхания возникает гипоксия и отек головного мозга. После приступа вследствие отека и недостаточного кровоснабжения ясное сознание не возвращается (оглушенное состояние). Часто возникают нарушения восприятия, галлюцинации или нарушается интерпретация впечатлений – бред. Больной дезориентирован, блуждает, склонен к агрессивным реакциям, злобным выпадам. При попытке удержать больного возникает агрессия, жестокость с применением значительной силы. Требуется экстренная помощь: связать + психотропные средства: нейролептики (5-10 мл тизерцина или аминазина – слабее) – через несколько минут больной расслабляется и засыпает. Ему вводят дегидратирующие препараты (причина – отек мозга): лазикс 80-120 мг, гормоны. После купирования приступа вызывается психобригада из психбольницы. Сумеречные состояния купируются в течение нескольких дней.
Острые неврологические состояния (органическая патология). Особенности ее:
1. Системность патологии – страдает несколько центров – дыхательный, сосудистый и др.
2. Синдром нарушенной адаптации организма, например: нарушена адаптация при устранении острой патологии.
3. Потеря сознания, которая лишает больного активности, делает его беззащитным. Среди неотложных состояний встречаются: нарушение кровоснабжения головного мозга, отек и дислокация головного мозга (при опухолях мозга), cyбарахноидальное кровотечение, эпистатус и др. – их рассматривали в предыдущих лекциях.
ЛЕКЦИЯ №24.
ТЕМА: Неврозы.
Каждый человек в жизни сталкивается с различными препятствиями, затруднениями, которые необходимо преодолевать. Эти затруднения носят различный характер, часть из них связано с психогенным влиянием слова, которое действует ч/з кору головного мозга на лимбическую систему, которая определяет эмоциональную реакцию на словесное сообщение и организует ответную реакцию, в которой задействована и внутренняя среда организма. Т.о. при воздействии на НС вовлекается лимбическая система и ВНС для ответной реакции. Роль слова в жизни человека огромна, значительна она и в патологии, как психический фактор.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОГЕННЫХ СОСТОЯНИЙ, обусловленных влиянием информации (слова):
1. Ситуационные реакции или реактивные состояния. Это острый психогенный стресс, связанный с получением информации, имеющей важное значение для данного индивида. Например, острый стресс при сообщении смерти родственников, внезапной болезни ребенка, крах надежд, падение престижа и т.д. Острый стресс может вызвать тяжелое нарушение внутренней среды организма. Известны случаи, когда люди седели за ночь от внезапной смерти близкого человека или получения радостного известия.
2. Нервно-соматические или психосоматические болезни. Это мультифакториальные состояния, одним из действующих факторов которых является психогенный. Он может играть роль решающего или пускового фактора, сочетаясь с наследственной предрасположенностью, приобретенными болезнями. К нервно-соматическим болезням относят ГБ, ЯБ, острый тиреотоксикоз, сахарный диабет, нейродерматит и др.
3. Группа неврозов. Это психогенные, конфликтогенные заболевания НС функционального характера. Из определения ясно, что у этих болезней отсутствует патоморфологический субстрат, но это не значит, что невроз нематериальное заболевание, процесс идет на молекулярном уровне (изменено состояние нейротрансмиттеров и др.).
4. Неврозоподобные состояния, которые связаны с перенесенными или текущими заболеваниями. Это хронический процесс, ослабляющий больных, вызывая у них тяжелую реакцию на болезнь и клинику, подобную неврозам.
ПРЕДПОСЫЛКИ НЕВРОЗОВ: В обычной жизни различные конфликтные ситуация неизбежны. В нормальных условиях они вызывают мобилизацию сил организма и поиск выхода из ситуации, часто решение находится. У определенного круга лиц жизненные препятствия могут вызвать затяжной конфликт и привести к формированию невроза. Во-первых, у больных неврозами есть скрытая (латентная недостаточность) гипоталямических структур, т.е. части той системы, которая отвечает за биологическую трактовку ситуации, подготавливает к ответной реакции. Это может быть наследственная незрелость гипоталямо-лимбического комплекса, или вследствие болезней в детском возрасте: энцефалиты, гипоксия в родах и т.д. Другой фактор: сама личность, сформированная под влиянием наследственных черт и приобретенных факторов. К наследственному компоненту относится темперамент и инстинкт самосохранения, который предписывает быть бдительным, но степень и характер этого реагирования индивидуален и согласуется с темпераментом.Оба этих фактора вырабатывают у индивида стиль реагирования в экстремальной ситуации (т.о. стиль поведения в экстремальной ситуации детерминирован у каждого человека). Третий фактор, действующий на личность – воспитание в семье и школе, вследствие чего врожденные черты темперамента могут усиливаться или ослабевать (происходит акцентуация отдельных черт личности).
Примеры ситуаций, приводящих к неврозу. Первичное неприятие ребенка в семье: т.к. ждали мальчика, а родилась девочка или вообще ребенок нежеланный, т.к. имеется врожденный дефект, или имеется разительная несхожесть ребенка с родителями. Все это обуславливает разочарование родителей и нелюбовь к ребенку. Есть несколько форм содержания ребенка:
1. Тип золушки: строгое воспитание, подавление инициативы, эмоций, деспотичное отношение, жестокость, грубость, насилие к ребенку и к остальным членам семьи. Ребенок растет робким, забитым, пассивным в жизни, довольствующийся малым.
2. Воспитание по типу гипоопеки или безнадзорность. У ребенка не воспитывается чувство дома, ответственности, ему не прививают обязанности в семье, нормы поведения. Не развивается процесс активного торможения и эмоции: незрелость эмоционально-волевой сферы приводит к взрывным, динамичным формам проявления эмоций, недержанию чувств. Формируется неуправляемая, непредсказуемая, импульсивная личность с расторможенным поведением, склонностью к аффектам.
3. Гиперсоциальное воспитание (или "престижное воспитание у правильных родителей"). Сопутствуют педантичность, пунктуальность выполнения режима воспитания по книгам, выполняя все инструкции в последних правилах педагогики. Все в жизни документировано, предопределено. Все четко делится на плохое и хорошее, черное и белое. Воспитывается преувеличенное чувство долга, стремления к идеалу, прививаются хорошие манеры и стиль жизни. Однако подавляются эмоции ребенка, тормозятся природные качества и уклонения в естественные реакции. Взращивается чувство трудолюбия, упорства, целеустремленности. Т.о. формируется тревожно-мнительный характер, с большой зависимостью от суждений общества.
4. Воспитание в условиях гиперопеки (тепличное). С самого рождения есть тревога за благополучие ребенка, исступленная любовь к нему, страдание и страх за него (потерять его). Температура, стул, аппетит становятся предметом чрезвычайной заботы родителей, при уклонении этих показателей возникает паника. За ребенком постоянно следят, контролируют, провожают и встречают из школы, постоянно следят за его самочувствием. Постепенно тревога передается и ребенку, он начинает прислушиваться к работе своего сердца, задавать вопросы: "А я не умру?". Родители рано пытаются дать ребенку обширное образование, чтобы ему было легко в жизни: отправляют в престижные школы с дополнительным числом уроков (9-10 в день), приобщают к искусству (музыкальные и художественные школы). Ребенок робок, длительно переживает трудности, привыкает к поддержке. Плохо переносит изменение климата, неуверен в своих силах. Существует тенденция к опасениям, осторожности, перепроверкам. Эти черты вырабатывают один из видов неврозов – невроз навязчивых состояний (ННС), а причиной стало подобное воспитание.
5. Эгоцентрическое воспитание по типу кумира семьи. Родители выполняют все прихоти ребенка, принося в жертву окружающих, игнорируя чужие мнения, исключаются все ограничения и уважение к обществу, присутствует переоценка личности, культивируется агрессивность, упорство переходит в упрямство, целеустремленность трансформируется в настырную требовательность, а уверенность в самоуверенность, эмоциональная окраска в истеричность. По мере взросления ребенка, его претензии и стиль поведения встречают отпор у окружающих. А у ребенка слабы волевые усилия (привили, что все легко), установки к труду нет, а есть установка на постоянную поддержку. Все это затрудняет приспособление к жизни и ведет к конфликту.
Т.о. воспитание может привести к рассогласованию с врожденным темпераментом или рассогласованию с требованиями общества.
Четвертым фактором, приводящим к неврозу кроме недостаточности гипоталямо-лимбического комплекса и воспитания является сам повод –психический конфликт. В отличии от реактивных состояний (ситуационных реакций), где психический конфликт носит острый характер, при неврозе он хронический, когда межличностные столкновения приводят к интралнчностным конфликтам, с формированием у данной личности определенного уровня притязаний, манерного поведения. Т.о. четвертым фактором является сам психогенный фактор (хроническое невротическое состояние).
Не все психогенные факторы могут обуславливать невроз, для этого важен индивидуально значимый фактор (ключевой фактор) – что зависит от планов и целеустремлений человека.
Психогенные факторы, могущие приводить к неврозу:
1. Ощущение падения престижа в обществе: у человека были большие планы, уверенность в себе, а он вдруг терпит фиаско.
2. Невозможность реализовать основные инстинкты вследствие ущемлеяности или органического дефекта.
3. Провал планов, которые жизненно значимы. Т.о. данные факторы в сумме с обострениями воспитания приводят к неврозу.
ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ НЕВРОЗОВ. Под влиянием значимых психогенных факторов образуется стрессовая реакция, которая характеризуется нервно-эмоциональным реагированием, присоединением СС системы и перестройкой внутренней среды организма. Если разрешение социального конфликта затягивается, то при многократном повторении травмирующей ситуации возникает расшатывание ВНС регуляции и вегетативная дистония: аритмии сердца, кардиалгия (колющие боли в сердце) и другие расстройства. Вначале эти висцеральные явления сопровождают психосоциальный конфликт, а далее происходит отрыв этих явлений от психогенного фактора (например, обиды, посрамления или конфликты). Вегетативные расстройства приобретают самостоятельное существование. Это связано с тем, что больной пытается отогнать неприятное в подсознание и не предает значения невротическим психогенным явлениям, а эти влияния оказываются причиной стабильных функциональных нарушений внутренней среды. Т.о. на втором этапе формирования неврозов и происходит отрыв вегетативных расстройств от социального конфликта. Больной ощущает без внешних воздевствий изменения в работе внутренних органов. Врачи ничего не находят, направляют на углубленное исследование СС системы, дыхательной свстемы я др. Это приводит к тому, что больной перерабатывает свои ощущения, формируется страх, опасение за свое здоровье, например, возникает кардиофобия (страх остановки сердца), страх внезапной смерти. Вначале бальной принимает меры зашиты (раз врачи ничего не предлагают), вырабатывает свои правила: ритуальное поведение. Он боится ехать за город, т.к. там что-нибудь произойдет, он ездит только на такси (т.к. есть возможность изменить маршрут в больницу), боится быть один дома, переходить улицу (вдруг что-то случиться на середине). Т.о. на следующем этапе формирования невроза происходит изменение жизненного стереотипа: больной перестает ходить в гости, сужает круг социальных контактов, переносит все свои жизненные ценности в сферу здоровья, сужается круг интересов, живет только собой и своими ощущениями. С течением времени больной понимает, что опасения за его здоровье не подтверждаются, смерть не идет. Острый страх за жизнь, который был вначале сменяется озабоченностью за свое здоровье, пониженным настроением из-за неважных перспектив Постепенно невроз переходит в затяжную стадию. На этой стадии происходит трансформация личности, акцентуация невротических черт Поведение больного остается ригидным, формируется патологическая хроническая психопатия. Больные постоянно чувствуют дискомфорт, недомогание, быстро устают, чувствительны к изменениям погоды. В тоже время вегетативные и висцеральные нарушения не перерастают в грубую патологию, носят обратимый характер. Больной может страдать неврозом всю жизнь, а грубой патология не возникает.
Сон нарушается. Он не приносит отдохновения, больные просыпаются с тяжелой головой, вялые, часто просыпаются во сне и не могут потом заснуть. Сон поверхностный, больные все слышат вокруг. При неврозах имеются эмоциональные расстройства: пониженное настроение (депрессивные тенденции), отсутствует чувство радости, улыбка. Свойственно снижение содержания нейротрансмиттеров и гормонов. В норме при тревожных состояниях увеличивается выброс адреналина, питуитрина, апрессина, а при депрессии уровень этих гормонов снижен. Больные остаются критичны к своему состоянию и ощущениям, они понимают их абсурдность, несостоятельность, но ничего не могут с собой поделать (борьба рассудка с эмоциональной реакцией). Для неврозов характерно сохранение социального статуса: удержание в семье, коллективе, и поэтому их не следует заключать в психбольницу.
Т.о. неврозы относятся к пограничным состояниям. Больные ощущают успокоение в присутствии врача, они имеют установку на лечение. Сами больные не могут справиться со своими страхами. Очень важно, но не легко, выявить психогенную причину, т.к. сами больные могут не замечать возникновения столкновений и препятствий, они расценивают такие ситуации как естественные. Кроме того многие больные загоняют неприятные ощущения вглубь сознания, пытаются их забыть. Т.о. при хронических психогениях трудно выявить соответствующую ситуацию. Есть специальные врачи-психоаналитики, занимающиеся этим. В нашей стране фрейдизм долгое время ругали, хаяли и аналитической методики не было.
СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕВРОЗОВ.
Неврозы широко распространены: 18,2% среди всех больных, т.е. примерно 1/5. Больные с неврозами часто обращаются к врачам. За последние десятилетия частота неврозов увеличилась в 2-4 раза. Это свидетельствует о росте темпа жизни и ее трудностей. Прогнозируют быстрый "конец света".
При неврозах происходит смещение всех ценностей в сферу здоровья, сужение социальных связей, больной замыкается в себе. Происходит постоянный поиск у себя болезней и постоянные обращения к врачу, больные настойчиво ищут у себя причину, вызывающую висцеральные ощущения: требуют операции, отправления в центральные институты и др. Неустойчивое самочувствие снижает адаптацию к внешней среде, что в итоге приводит к снижению производительности труда: все это дает большой экономический дефект обществу в целом.
В нашей стране выделяют 3 вида неврозов:
1. Неврастения.
2. Невроз навязчивых состояний.
3. Истерия.
За границей неврозы классифицируют по ведущему синдрому: астеническому, ипохондрическому (чрезмерные опасения за свое здоровье), навязчивый или обсцессивный синдром, фобический синдром (невроз страха), депрессивный синдром, истерический синдром и др.
НЕВРАСТЕНИЯ. Это наиболее частый вид невроза, встречается в 64% от всех больных с неврозами. Включает два симптомокомплекса: астенический и ипохондрический. Неврастения – это состояние нервно-психической слабости. В психической сфере для больного характерно: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, внимания, рассеянность, трудность в запоминании. Повышенная чувствительность к раздражителям, больные плохо переносят ожидание, очереди, эмоционально лабильны. Больные неврозом рассказывают. "Когда просыпаюсь, то не ощущаю свежести, отдохновения, я чувствую слабость, трудно сосредоточиться на заданном вопросе, я забывчив, мой слух чувствителен, все раздражает меня." Характерны головные боли, чаще в конце дня, после напряжения, чгсто они связаны с волнением, отрицательными эмоциями, после конфликтной ситуации. Головная боль в виде сдавления головы, в виде шлема, обруча, каски, шапки, будто в черепной коробке тесно. Причиной головной боли является спазм перикраниальных мышц, вследствие повышенной нервно-мышечкой возбудимости. Сокращаются лобная и затылочная мышцы и натягивают апоневротаческий шлем, стискивая голову. Обязательным симптомом неврастении является вегетативные расстройства в виде зябкости конечностей, общего или дистального гипергидроза, лабильности пульса, игры вазомоторов: больные легко краснеют и покрываются пятнами при волнении. Реже бывают развернутые вегетативные кризы симпатоадреналового характера. Может нарушаться не только ВНС, но и сердечная и дыхательная системы, ЖКТ. При неврастении встречаются нарушения сна: различные типы бессонницы, и сексуальные нарушения из-за неуверенности больных в себе (больным тяжело осуществить свои супружеские обязанности): часто возникает ослабление эрекции, фригидность. Ущемление полового инстинкта оказывает дополнительное неврогенное влияние. Т.о. при неврастении выделяют три переходных ее вида:
1. Гиперстенический вид: повышенная раздражительность, несдержанность больных, буйные аффекты, гневливость, слезливость, повышенная возбудимость больных не имеет плана, целеустремленности. Больные из-за нарушения концентрации внимания легко переключаются с одного объекта на другой. Возникает псевдодеятельноеть, которая не приносит результата.
2. Гипостеническая форма. Отличается выраженным астеническим компонентом, который проявляется как в психической, так и в физической сфере: уставание от психических и физических нагрузок. Снижена работоспособность, интерес к людям, чувствуется постоянная усталость, сонливость, больные апатичны, легко истощаются, эмоциональный фон постоянно депрессивный.
3. Промежуточная фаза: раздражительная слабость, при этом резко выражен переход от высоко эмоциональной возбудимости к истощению. Раздражительность не продолжительна и быстро сменяется вялостью, засыпанием (качало – по гиперстеническому типу, а конец – гипостсническое поведение).
Ипохондрический синдром при неврастении (может существовать самостоятельно). В виде неадекватного отношения больных к своему здоровью, чрезмерные страхи, озабоченность за здоровье, повышенное к нему внимание. Ипохондрические проявления имеют основой вегетативную дистонию. но вследствие патологической переработки своих ощущений у больных возникает мучительное переживание мнимой болезни, опасности угрозы существования. Источником ощущений являются и физиологические состояния: еда, сон, эмоциональная нагрузка, которые перерабатываются как патологические. Больные часто прислушиваются к своему организму, измеряют параметры жизнедеятельности. Появляются болезненные ощущения: парастезии, синестопатии, что поддерживает тревогу. Постоянная озабоченность и тревога, ипохондрический склад личности имеют свою основу в воспитании в детстве: чрезмерная забота родителей. Сочетание ипохондрии с астенией образует астеноипохондрический синдром. В следствии патологической переработки своих чувств, больные создают строго определенное поведение - комплекс защитных мероприятий, регламентирование жизни, посещений врачей, причем ряд больных имеют атакующий, настойчивый стиль поведения.
НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ.
Редкая форма: 7%. Связано также с определенным типом личности: это неуверенные в себе люди, которые перепроверяют все в своей жизни для придания себе уверенности и преодоления своих опасений. Кроме того у таких личностей преобладает разум над эмоциями – это рассудочный тип (умственный тип по Павлову). Картина состоит из двух синдромов: обсцессивного (навязчивые явления) и фобического. Навязчивые состояния могут проявляться в различных сферах в виде бесплодного мудрствования (умственной жвачки): навязчивое воспроизведение имен, дат и др., навязчивые действия. Возможны образные навязчивые состояния: появление хульных мыслей, боязнь совершить святотатство, навязчивые сомнения. Смысл навязчивых идей понимается больным абстрактно, нереально, происходит борьба больного с собой.
Фобический синдром, или синдром страха. Он выражается в том, что в результате затяжного психического конфликта и создается конкретная фобия: клаустрофобия (боязнь закрытых помещений – больной не может, например, лечиться в барокамере), страх покраснеть – эритофобия, соцнофобия – боязнь выступлений, канцерофобия, кардиофобия и т.д. Фобии могут быть изолированными или сочетаться с другими навязчивыми опасениями и страхами. В первой стадии невроза – он возникает лишь под влиянием травмирующих факторов. Во второй стадии – навязчивые состояния возникают при предвиденных (ожидание встречи) травмирующего фактора. Далее навязчивые явления появляются и самостоятельно или при одном их упоминании. Больной принимает определенные меры против этого: в начале – логическое самоубеждение (мысленный уход от проблемы), а далее и различные защитные мероприятия. Есть мизофобия – страх заболеть чем-либо, и для того, чтобы не заразиться больной перестает здороваться с людьми, носит перчатки, обрабатывает ручки дверей, большое внимание уделяет санобработке помещений, пьет только фильтрованную воду, надевам специальные сетки на форточки. Постепенно у больного формируется дефект личности, несмотря на критическое отношение и понимание нереальности своих опасений, больной ограничивает свою жизнь, замыкается в себе, в этом кругу защитных, адаптационных мероприятий.
ЛЕКЦИЯ №25.