Гипотрофия. Степень. Клиника. Диагностика. Профилактика.
Гипотрофия является одним из типов дистрофии - хронического расстройства питания детей раннего возраста (до 3-хлет). Сопровождается значительным нарушением обменных процессов, снижением иммунитета, задержкой физического, психомоторного, а в дальнейшем и интеллектуального развития. Согласно классификации Г.А.Зайцева и Л.А.Строганова, 1981, при этом типе дистрофии выделяют: гипотрофию, гипостатуру. При гипотрофии наблюдается отставание массы от длины, для гипостатуры характерно равномерное отставание массы и длины. Ранняя диагностика начинается с пренатальной дистрофии при первичном врачебном патронаже по масса-ростовому коэффициенту (№=60-80), выделяя 3 степени: при I степени масса-ростовой индекс равен 59-56, при II степени – 56-51, при III степени менее 51.
В основу классификации постнатальной гипотрофии положен дефицит массы тела. При I степени гипотрофии дефицит массы тела составляет 11-20%, при II степени – 21-30%, при III степени - 31% и более.
Клинически для хронических расстройств питания типа гипотрофии характерно сочетание синдромов трофических нарушений, пониженной пищевой толерантности, снижения иммунобиологической реактивности и симптомов, свидетельствующих об изменении функционального состояния ЦНС…
Диагноз дистрофии типа гипотрофии основывается на характерных клинических симптомах, включающих снижение тургора тканей, последовательное исчезновение или уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки на животе, конечностях и лице, отставание массы тела от длины или её несоответствие, степень дефицита, снижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям и различным воздействиям внешней среды. В диагнозе указывают тип дистрофии, степень и время её возникновения по отношению к моменту рождения (пренатальная, постнатальная), этиологию и период развития (начальный, прогрессирования, реконвалесценции).
Вспомогательная диагностика включает лабораторные анализы крови. В периферической крови может наблюдаться абсолютный и относительный лейкоцитоз, нейтро- и моноцитопению, признаки дефицитной анемии. СОЭ выше нормы. Биохимические тесты крови указывают на пониженное содержание железа, гипо-, диспротеинемию. Копрограмма - исследование кала с целью определения пищеварительной способности кишечника: изменение характера стула (« голодный стул», скудный, сухой, обесцвеченный, с резким и неприятным запахом), сменяющийся диспепсическим (зеленого цвета, непереваренные частицы пищи, со слизью…).
Дистрофия по типу гипотрофии может быть связана как с экзогенными воздействиями, так и с эндогенными факторами, вызывающими вторичную дистрофию. Основные экзогенные факторы постнатальной дистрофии: алиментарные: белково-энергетическая недостаточность, обусловленная количественно или качественно несбалансированным питанием, дефицит микроэлементов (цинка, меди, селена и др.); инфекционные: кишечные инфекции, повторные ОРВИ, особенно осложнённые рецидивирующим отитом; социальные. К эндогенным этиологическим факторам постнатальной дистрофии относят: пороки развития и хромосомные заболевания; энзимопатии и мальабсорбции (как первичные, так и вторичные); аномалии конституции.
Диспансеризация детей раннего возраста с учётом факторов риска в период их интенсивного роста и является профилактикой дистрофий. Профилактика анте-, и постнатальная.
1 Физиологическая беременность. Наблюдение физиологической беременности согласно клиническому протоколу.
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Физиологическая беременность – течение беременности без осложнений соответственно сроку гестации.
Беременность высокого риска - беременность, которая с большой вероятностью потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательства специалистов. Следовательно, все остальные беременности предлагается отнести к беременностям низкого риска, нормальным или неосложненным беременностям (определение ВОЗ).
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии: наличие сомнительных и достоверных признаков беременности.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
| I посещение – (рекомендовано в сроке до 12 недель) | |
| Консультирование | - сбор анамнеза, выявление риска - выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) (см. Приложение А) - Рекомендовать школу подготовки к родам - Рекомендовать посещение специалиста с представителем семьи - Предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией. (см. пример Приложение Ж) |
| Обследование: | - росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ) (2a); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: - низкий ИМТ – <19,8 - нормальный – 19,9-26,0 - избыточный – 26,1-29,0 - ожирение – >29,0 - пациентки с ИМТ, отличным от нормального, направляются на консультацию к врачу акушеру-гинекологу - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - осмотр в зеркалах – оценка состояния шейки матки и влагалища (формы, длины, рубцовые деформации, варикозное расширение вен); - внутреннее акушерское обследование; - рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; - УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности. |
| Лабораторные исследования: Обязательные: | - общий анализ крови и мочи - сахар крови при ИМТ выше 25,0 - группа крови и резус-фактор - бак. посев мочи - скрининг (до 16 недель беременности) - исследование на половые инфекции только при клинических симптомах (см. Приложение А) - мазок на онкоцитологию (приложение) - ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тестирование), (см. Приложение В) - RW - биохимические генетические маркеры - HBsAg (проводить обследование на HBsAg при внесении иммунизации иммуноглобулином новорожденного рожденного от носителя HBsAg в ГОБМП приложение В) |
| Консультация специалистов | - Терапевт/ВОП - Генетик при возрасте старше 35 лет, ВПР у плода в анамнезе, 2 выкидыша в анамнезе, кровнородственный брак |
| Лечебно-профилактические мероприятия: | - фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра |
| II посещение - в сроке 16-20 недель | |
| Беседа | - Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; - выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) - Рекомендовать занятия по подготовке к родам |
| Обследование: | - измерение АД - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки с 20 нед (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д) |
| Лабораторное обследование: | - анализ мочи на белок - биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом визите) |
| Инструментальное исследование: | - скрининговое УЗИ (18-20 нед.) |
| Лечебно-профилактические мероприятия: | - прием кальция 1 г в сутки с факторами риска преэклампсии, а также у беременных с низким потреблением кальция до 40 недель - прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 -125 мг 1 раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель |
| III посещение - в сроке 24-25 недель | |
| Консультирование | - выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) |
| Обследование: | - измерение АД. - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д) - сердцебиение плода |
| Лабораторные обследования: | - Анализ мочи на белок - Антитела при резус-отрицательном факторе крови |
| Лечебно-профилактические мероприятия: | - Введение анти-Д иммуноглобулин человеческий с 28 нед. беременным с резус-отрицательным фактором крови без титра антител. В последующем определение титра антител не проводится. Если биологический отец ребенка имеет резус-отрицательныую кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводится. |
| IV посещение - в сроке 30-32 недели | |
| Беседа | - выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и консультирование врача акушер – гинеколога, при наличии осложнений - госпитализация - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «План родов» ( см. приложение Е) |
| Обследование: | - Повторное измерение ИМТ у женщин с исходно низким показателем (ниже 18,0) - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - сердцебиение плода - оформление дородового отпуска |
| Лабораторные исследования: | - RW, ВИЧ - анализ мочи на белок - общий анализ крови |
| V посещение - в сроке 36 недель | |
| Беседа | - выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция» |
| Обследование: | - наружное акушерское обследование (положение плода); - осмотр ног (варикозное расширение вен) - измерение АД; - измерение высота дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок |
| VI посещение- в сроке 38-40 недель | |
| Беседа | - выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция» |
| Обследование: | - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок |
| VII посещение - в сроке 41 недель | |
| Беседа | - выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки - при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога - Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - Обсуждение вопросов о госпитализации для родоразрешения. |
| Обследование: | - измерение АД; - осмотр ног (варикозное расширение вен) - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) - наружное акушерское обследование - сердцебиение плода - анализ мочи на белок |
Цели лечения: Физиологическое течение беременности и рождение живого доношенного новорожденного.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: фолиевая кислота, ацетилсалициловая кислота, препараты кальция
Другие виды лечения: нет
Хирургическое вмешательство: нет
Профилактические мероприятия: прием фолиевой кислоты
Дальнейшее ведение: роды
Первый патронаж проводится акушеркой/медсестрой/ ВОП в течение первых 3 суток после родов (По приказу №593 от 27.08.12 г. «Положение о деятельности организации здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»). Осмотр через 6 недель после родов для определения группы диспансеризации, согласно приказа №452 от 03.07.12г. «О мерах совершенствования медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и женщинам фертильного возроста».
Цели послеродового осмотра:
- Определение существующих проблем при грудном вскармливании, необходимости использования средств контрацепции и выбора метода контрацепции.
- Измерение АД.
- При необходимости определения уровня гемоглобина в крови, СОЭ направить в поликлинику;
- При наличии признаков инфекции следует направить к врачу акушер-гинекологу.
- При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к врачу.
Активности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- отсутствие осложнений во время беременности;
- своевременное выявление, консультирование, при необходимости госпитализация при осложнениях;
- отсутствие перинатальной смертности.
2 Угроза прерывания беременности. Клиника, этиология. Тактика врача ВОП при угрожающем аборте.