Лечение для поддержания контроля над астмой.

Определение уровня контроля болезни проводится по приведенной схеме, которая отражает выбор терапии от состояния ребенка.

УРОВЕНЬ КОНТРОЛЯ		ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Контролируемая БА		Выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль
Частично контролируемая БА		Рассмотреть увеличение объема терапии для достижения контроля
Неконтролируемая БА		Увеличивать объем терапии до тех пор, пока не будет достигнут контроль
Обострение		Лечить обострение

· - применение бронхолитика длительного действия в качестве монотерапии противопоказано, т. к. без ИГКС данные препараты увеличивают риск смерти от астмы.

Рисунок 6. Определение объема текущей терапии в зависимости от уровня контроля БА у детей старше 5 лет.

При условии сохранения контроля БА в течение 3 месяцев и больше возможно уменьшение объема поддерживающей терапии и, наоборот, при отсутствии полного или хорошего контроля необходимо увеличение терапии. При этом учитываются безопасность, индивидуальная переносимость (побочные эффекты), экономическая доступность препаратов для семьи, удовлетворенность результатами лечения.

Таблица №51.

Ступени базисной терапии.

Ступень
Обучение пациентов
Элиминационные мероприятия
β2-агонисты короткого действия по потребности
Варианты поддерживающей терапии
Нет	Выберите одну из опций	Назначьте одну из следующих опций	Средние или высокие дозы ИГКС	Добавьте одну и более опции к ступени 4
Низкие дозы ИГКС	Низкие дозы ИГКС+ β2–агонист длительного действия (предпочтительно)	Добавьте одну или более опций	Минимально возможная доза перорального ГКС и/или
Или АЛП	Средние или высокие дозы ИГКС или	β2-агонист длительного действия* и/или	Анти-IgE
	Низкие дозы ИГКС + АЛП или	АЛП и/или
	Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения	Теофиллин замедленного высвобождения

Ступени терапии включают разные варианты лечения, общими являются обучение, элиминационные мероприятия и β₂-агонист быстрого действия по потребности. Пациентам с персистирующей астмой назначают терапию со 2 ступени.

При выраженной клинике бронхообструкции (обострении) лечение начинают с 3 ступени, предпочтительно – с низкодозовой фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА. Первым из комбинированных препаратов, зарегистрированным для применения в качестве стартовой поддерживающей терапии у детей является сальметерол/флутиказона пропионат (серетид). У детей с 4 лет возможно применение комбинированного препарата формотерол /будесонид (симбикорт).

Больным любого возраста, получающим средние или высокие дозы ИГКС с помощью дозированного аэрозольного ингалятора, рекомендуется применение спейсера для улучшения доставки препарата в дыхательные пути и снижения риска орофарингеальных побочных эффектов.

Препараты базисной терапии назначаются на регулярной основе (применяются ежедневно, длительно)!

Терапия 1 ступени направлена на облегчение симптомов по потребности. При эпизодическом ухудшении состояния или учащении симптомов назначается регулярная поддерживающая терапия.

Начиная со 2 ступени лечение сочетает симптоматический препарат с лекарствами для поддерживающей терапии. В качестве препарата для базисной терапии у детей любого возраста на 2 ступени рекомендуется ИГКС в низкой дозе.

На 3 ступени пациентам применяется комбинация низкой дозы ИГКС с ингаляционным β₂-агонистом длительного действия в виде фиксированной комбинации. Увеличение дозы ИГКС рекомендуется только тем больным, у кого в течение 3-4 месяцев терапии не был достигнут контроль БА. В качестве альтернативного варианта базисной терапии может применяться сочетание ИГКС и антилейкотриенового препарата или низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения.

На 4 ступени порядок добавления препаратов зависит от лечения на 3 ступени. Базовой комбинацией является применение ИГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β₂-агонистом длительного действия.

Терапия 5 ступени применяется у больных, не достигших эффективности лечения высокими дозами ИГКС в сочетании с β₂-агонистом длительного действия и другими базисными препаратами.

Добавление пероральных ГКС сопровождается широким спектром нежелательных побочных действий – от задержки роста вследствие раннего закрытия зон роста эпифизов и развития синдрома Кушинга до остеопороза, инфекционных осложнений, артериальной гипертонии, гормонозависимости и гормонорезистентности!

Это побуждает врача рассмотреть все альтернативы терапии ребенка с тяжелой БА (табл. 52 и 53).

Таблица №52.