Эталон ответа по клиническому случаю. «Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

«Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

и тактика ведения»

№	Критерии оценки шагов	Эталон ответа
	Сбор анамнеза. Заданы ли все необходимые вопросы?	Полнота, точность, детализация, заболевания родителей (У мамы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Анамнез болезни и жизни (Девочка стала беспокойной, раздражительной, по ночам плохо спит. Болеет в течение года. Заболевание связывает с усилением нагрузки в школе, нерегулярным питанием. Вначале появилось чувство дискомфорта в животе натощак, затем появились боли, проходящие после еды. Впервые обратились к врачу неделю назад. Провели ФЭГДС). Аллергический анамнез(не отягощен)
	Физикальное обследование: – осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация	Отметил наличие у ребенка болевого и диспепсического синдромов (Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак и через 1,5-2 часа после еды, ночью. Беспокоит отрыжка кислым, тошнота. Живот болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя. Болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона).
	Формулировка предварительного диагноза	Указал основной диагноз (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и сопутствующий диагноз (хронический панкреатит, обострение).
	Обоснование и назначение плана обследования	Обосновал и назначил обследования (ОАК, БХ анализ крови, уреазный дяхательный тест ЭГДС, биопсийный тест на НР-инфекцию, УЗИ органов брюшной полости, ацидометрию желудка.)
	Интерпретация ОАК и БХ крови	Отметил, что в ОАК данных за воспалительный процесс нет. В БХ крови данных за метаболические нарушения нет
	Интерпретацияданных ЭГДС:	Отметил наличие признаков воспаления в желудке (мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в антральном отделе на стенках множественные разнокалиберные выбухания), наличие признаков воспаления и язвенный дефект в 12ПК (слизистая оболочка луковицы дуоденум – очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект Д=0,8–0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином).
	Интерпретацияданных биопсийного теста на НР-инфекцию:	Биопсийный тест на НР-инфекцию:положительный (++) – 12ПК инфицирована H.pylori
	ИнтерпретацияданныхУЗИ органов брюшной полости:	Отметил наличие деформации в желчном пузыре (перегиб в дне желчного пузыря), косвенные признаки воспалительного процесса в желудке (гетерогенное содержимое в желудке, стенки его утолщены), изменения в структуре поджелудочной железы (головка 21мм (норма – 18мм), хвост 22 мм (норма – 18 мм), эхогенность головки и хвоста снижена).
	Интерпретацияданныхацидометрии желудка:	По результатам исследования кислотообразующая функция желудка сохранена.
	Интерпретацияданныхуреазного дыхательнго теста	Результат теста резко-положительный, что говорит об инфицированности желудка H.pylori
	Классификация заболевания	Классификация язвенной болезни желудка и 12ПК по Баранову А.А.: 1. Локализация: - желудок (медиогастральная, пилороантральная); - 12ПК (бульбарная, постбульбарная); - желудок и 12ПК. 2. Клиническая фаза и эндоскопическая стадия: - обострение (свежая, начало эпителизации); - стихание обострения (заживление язвы без рубца, рубцово-язвенная деформация); - ремиссия. 3. Тяжесть течения: легкое, средней тяжести, тяжелое. 4. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, перивисцерит
	Обоснование окончательного диагноза	На основании комплексной оценки объективных данных, данных лабораторно-инструментальных исследований выставил окончательный диагноз: «Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, средней степени тяжести» Сопутствующий диагноз: «Реактивный панкреатит»
	Знание принципов лечения язвенной болезни в соответствии с «Маастрихт 4» и «протоколом лечения язвенной болезни в РК»	Указал принципы лечения: 1. Диета №1 2. Первая линия эррадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол ) Вторая линия эррадикационной терапии: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) + кларитромицин + амоксициллин (либо заменить один из антибиотиков на метронидазол) + препараты висмута (Де-нол). Общий курс лечения 10 – 14 дней 3. Параллельно основной терапии: (по показаниям) противогрибковая терапия, про и пребиотики, ферментативная терапия, посиндромная терапия.
	Прогноз. Диспансеризация	Прогноз при соблюдении диеты и режима питания – благоприятный. Диспансерное наблюдение: 1. Пожизненное 2. В первый год после обострения проводят 4 раза в год 3. Со второго года 2 раза в год
	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности