Этические проблемы счастливчиков, заполучивших новый орган
Однако на этом проблемы не кончаются. Оказывается, что счастливчики, с таким трудом заполучившие новый орган, не так уж счастливы. Возникает еще один вопрос: на сколько приемлемо для человека существование с чужим органом. Шансы на более или менее стабильный успех трансплантации и стабильное существование потом имеют больные, страдающие хронической почечной недостаточностью. В хирургическом плане операция сравнительно проста. В случае отторжения органа пациент может вернутся на диализ и ждать повторной трансплантации. Вероятность выживания в течение двух первых лет весьма высока, среднесрочные прогнозы неплохие.
Больные-сердечники рискуют больше. Лучшим специалистом по пересадке сердца считается Н. Шамуэй. Возглавляемый им центр трансплантации в Стенфорде недаром приобрел славу "Лорда для сердечников" (город на юго-западе Франции - место паломничества католиков, среди которых много больных, надеющихся на чудесное исцеление). 65% пациентов Н. Шамуэя после операции живут дольше 2-х лет, а половина - свыше 5 лет. Это самые высокие показатели в мире. Однако жизнь, ожидающую их после операции, трудно признать полноценной. До конца дней они обречены принимать иммунодепрессанты, а эти медикаменты весьма токсичны. Циклоспорин поражает почки и ведет к гипертонии. Стероиды вызывают остепорез и другие нежелательные последствия. Как заявил один из пациентов Шамуэя, в результате одну болезнь меняешь на другую. Постоянным спутником пациентов становиться страх отторжения органа, страх осложнений вследствие приема токсических препаратов. Работоспособность остается низкой. Больных мучают депрессии и чувство вины из-за того, что своей жизнью они обязаны гибели другого человека.
Положение больных, решившихся на пересадку печени еще безотраднее. Смертность во время операции у них выше, а средняя продолжительность жизни после операции - ниже. В 1983г. на операционном столе или в течение первого месяца после хирургического вмешательства погибли почти 40% больных.
С появлением ЦИКЛОСПОРИНА ситуация несколько улучшилась, Шанс с первой попытки продлить свою жизнь на один год в результате операций в США имеют около 70% пациентов. Среднесрочные прогнозы малоутешительны. Для пациентов, проживших после трансплантации пять лет и более, у Штерцля в Питсбургском университете составляет 65%. Однако, в среднем в США она не превышает 40%, да и то с учетом ретратрансплантации. (Повторная трансплантация печени после того, как первый трансплантат был отторгнут организмом больного, предпринимается довольно часто и в целом позволяет улучшить статистику, однако шансов пережить вторую операцию у больного еще меньше, чем пережить первую). К тому же послеоперационный период зачастую оказывается более мучительным, чем предсмертная стадия при естественном течении болезни. Как уже говорилось, наиболее удачливые среди пациентов могут обеспечить пять и более лет жизни, однако их ожидает изнурительная борьба с отторжением трансплантата, инфекциями, отеками, кровотечением и болью.
Это заставляет заново задуматься над вопросом: а не было ли преждевременным широкое внедрение трансплантации в практику. В каких случаях пересадка органа - это разумное средство помощи больного, а в каких - клинический эксперимент на человеке?
И наконец, оправдывает ли безнадежное состояние больного хирургическое вмешательство, если шансы таким путем продлить жизнь пациента или облегчить его страдания заведомо ничтожны? Можно сформулировать вопрос несколько иначе: из каких побуждений берется за скальпель хирург–трансплантолог?
8. ЭТИЧЕСКАЯ СТОРОНА ПРОБЛЕМЫ "КЛАСТЕРНЫХ"
ОПЕРАЦИЙ.
Еще более спорными являются "кластерные" операции типа тех, которые недавно осуществил Штарцль. Он за один раз пересадил двум детям (девяти месяцев и семи лет) желудок, печень, поджелудочную железу, тонкий и толстый кишечник. Трансплантация удалась, а пациенты умерли: один ребенок, спустя 30 минут, а другой спустя четверо суток после вмешательства. Разумеется, в интересах развития отрасли экспериментирования необходимы, но когда и в каких пределах?
Помочь практикам в разрешении этого вопроса должны были бы специалисты по этике, но медицинская этика фатально отстает от экспериментальной медицины.
Может быть, вопрос может разрешить сам врач? Судя по мировому опыту пересадок, вряд ли. Сенсационные успехи у операционного стола только подхлестывают желание раньше других произвести очередное «чудо» и ужесточают охоту за органами.
Возникает вопрос: справятся ли с этой проблемой профессиональные организации медиков или ее решение под силу только закону?
9. КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ: НАУЧНЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
По статистическим данным, в настоящее время лишь в экономически развитых странах не менее 150 тыс. человек нуждаются в пересадке донорских органов и тканей. Мировая же потребность во много раз больше. По сравнению с 1988 годом она удвоилась и продолжает ежегодно увеличиваться на 15%, а удовлетворяется всего на 5-6%. В США около 30 тыс. человек, а в Великобритании около 6 тыс. включены в «листы ожидания» донорского сердца, почек, легких или печени, но лишь у 10% из них есть шанс дождаться трансплантации.
Другой лимитирующий фактор – цена операции. В США трансплантация почки стоит около 90 тыс. $, не считая последующих ежегодных расходов в 7 тыс. $ на лекарства, которые необходимо принимать постоянно на протяжении всей жизни, чтобы предотвратить отторжение пересаженного органа. В России сегодня коммерческая операция пересадки почки обойдется больному не менее чем в 250 тыс. руб., опять же не считая расходов на крайне дорогие импортные лекарства. Поэтому большинство трансплантаций почки в нашей стране осуществляется при финансовой поддержке органов здравоохранения, которые, однако, как известно, весьма ограничены в бюджетных средствах. Поэтому количество пересадок почки в последние годы у нас заметно сократилось.
На заборе вокруг Института трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ постоянно появляются объявления, авторы которых предлагают на продажу собственные органы. Очевидно, эти люди, оказавшиеся в тяжелейшей жизненной ситуации, не знают, что согласно российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента и что купля-продажа органов категорически запрещена.
В наших средствах массовой информации время от времени появляются «сенсационные» рассказы о нелегальной торговле человеческими органами, их продаже за рубеж и даже об убийствах ради изъятия органов. Следует отметить, что пока ни одно из подобных сообщений не получило подтверждения со стороны правоохранительных органов. Между тем достоянием гласности стали факты об использовании для трансплантации органов и тканей приговариваемых к смертной казни преступников в Китае, о торговле органами в Индии. Бразилии, ЮАР и других странах. Таким образом, неуклонно растущая потребность в органах и тканях для трансплантации породила глобальную проблему.
Одним из перспективных направлений сегодня считают использование для пересадки человеку органов и тканей животных - ксенотрансплантацию. Но до последнего времени она рассматривалась только теоретически: казалось невозможным предотвратить отторжение таких органов. Действительно, если даже у хорошо подобранной человеческой пары донор – больной существует реальная угроза отторжения (кроме близнецов) пересаженного органа и пациенту приходится пожизненно принимать иммуносупрессивные препараты, то в случае «животное – человек» несовместимость намного больше. В сущности, пока еще никто не знает, как в течение длительного времени будет функционировать в организме человека пересаженный орган животного, даже если он приживется.
Правда, единичные относительно успешные попытки пересадки органов животных предпринимались. Так в 1963 году К. Римстма пересадил человеку почку шимпанзе, которая функционировала в течение девяти месяцев. Позднее людям пробовали пересаживать сердце и печень приматов. Но результаты таких экспериментов не слишком обнадеживали. Дело в том, что при пересадке органа животного иммунологический конфликт начинается немедленно после операции и протекает от нескольких минут до нескольких часов. В пересаженном органе происходят сложные морфофизиологические изменения, в результате которых развиваются отек, кровоизлияния, закупорка мелких сосудов, и он очень быстро погибает. Процесс отторжения запускает активация постоянно находящихся в крови человека антител, призванных защищать организм от чужих для него веществ, и так называемого комплемента – группы из девяти белков, которые в нормальном состоянии присутствуют в крови в виде неактивных ферментов. При попадании в организм антигенов, что происходит при пересадке органа животного, антитела связываются с чужеродным антигеном, и образованный комплекс «антиген – антитело» вызывает неконтролируемую активацию комплемента. В результате на поверхности чужих клеток образуется сложный белковый комплекс, который вызывает необратимые изменения, а затем и уничтожение, этих клеток.
Одной из мишеней для действия комплемента в тканях ксенотрансплантата становятся эндотелиальные клетки. В здоровых тканях клетки эндотелия выступают в качестве барьера на пути проникновения белков и клеток крови через стенку сосуда в ткани и активно тормозят внутрисосудистый тромбоз. Под влиянием описанных процессов, а также секреции в кровь ряда некоторых других патологических факторов клетки эндотелия преображаются, теряют свою барьерную функцию и стимулируют образование тромбов, закупоривающих просвет сосудов.
Чем эволюционно ближе животное-донор к человеку, тем вероятнее успешная пересадка органа. Однако множество причин сдерживает использование человекообразных обезьян для целей трансплантации. Это и ограниченное число животных названного вида, и трудности выведения их в неволе в больших количествах, и невозможность обезопасить больного от инфекционных заболеваний животного-донора, не говоря уже об этических проблемах, связанных с убийством обезьян.
Как ни удивительно, но нашлись животные, обладающие существенными преимуществами по сравнению с приматами, - свиньи. Они широко распространены, их легко выращивать и содержать, их органы сходны с человеческими по размерам и физиологии, и многие люди принимают факт изъятия свиных донорских органов, поскольку свиней выращивают как источник пищи для человека. По статистическим данным, в мире около 700 млн. домашних свиней, большая часть которых ежегодно перерабатывается в пищу и обновляется за счет высокой продуктивности свиноматок.
Открывшаяся возможность использовать свиней в качестве доноров органов для человека активизировала иммунологические, вирусологические, молекулярно-биологические, в том числе генно-инженерные, исследования этих животных. Был выявлен механизм отторжения пересаженного органа свиньи, намечены пути его преодоления. Следующим этапом стало создание особых – трансгенных животных, клетки которых содержат кроме собственных еще ине свойственные данному виду гены. В организме таких животных вырабатываются белки, предотвращающие поражение пересаженного органа иммунной системой человека. Как это осуществляется на деле? Генно-инженерным (трансгенным) способом вызывают изменения в генетическом аппарате зародыша свиньи. Затем эмбрион внедряют в матку суррогатной матери, где и протекает беременность. У родившегося поросенка ткани по многим параметрам оказываются совместимыми с человеческими и не подвергаются острому отторжению.
Судя по всему, трансгенным технологиям в ксенотрансплантации обеспечено большое будущее. Становятся возможными приживление и сохранение ксенотрансплантата без постоянного лечения в течение всей последующей жизни. Таким образом, благодаря раскрытию механизмов тканевой несовместимости и достижениям генной инженерии появилась реальная перспектива осуществления ксенотрансплантации. Возможно, «генно-инженерная» свинья и есть путь к окончательному решению проблемы. Британские эксперты предсказывают, что в ближайшие годы в мире будет более 300 свиноферм, работающих по программе пересадки органов.
Хотя главные трудности ещё впереди, есть все основания утверждать, что проблема сверхострого отторжения ксенооргана может быть решена достаточно скоро, и что мы сможем использовать свинью или другое млекопитающее в качестве источника неограниченного количества органов для человека.
Однако, помимо отторжения пересаженного органа здесь существуют и другие проблемы. Недавно две научные группы в Лондоне представили данные о наличии в тканях свиньи разновидностей вирусов, относящихся к так называемым ретровирусам, которые способны заразить клетки человека после трансплантации и в дальнейшем вызвать онкологические заболевания. Обычно присутствие инфекционного начала в органах донора можно избежать путем селекции непатогенных животных. Но в данном случае ретровирусы находятся в зародышевой ДНК и могут вызвать заболевание в условиях существования уже пересаженного органа в теле человека.
Известно, что у людей есть защитные факторы сыворотки крови и другие системы иммунитета, способные побороть патогенное начало, в том числе ретровирусы. Однако в условиях иммунодефицита, когда применяются угнетающие иммунную систему лекарства, необходимые для профилактики отторжения пересаженного органа, защитные силы организма резко снижаются и возникает реальная угроза заражения ретровирусом и развития онкологических заболеваний. Но и при обычной пересадке органов от человека человеку (в условиях постоянного в течение всей жизни приема иммуносупрессоров) риск инфекций, таких, например, как ВИЧ-инфекция или бронхолегочные намного повышается, а также возникает вероятность развития опухолевого процесса. При проведении манипуляций с органами и тканями животных необходимо тщательно обследовать «животное-донора», чтобы избежать риска возникновения вирусной инфекции, а также вакцинировать больного против возможного заражения.
В связи с полученной информацией мнения ученых разделились. Одни считают необходимым наложить запрет на попытки ксенотрансплантации, другие полагают, что прогресс медицины позволит преодолеть риск. Всемирная организация здравоохранения, а также Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарствами США (РОА) рекомендовали всемерно поддерживать экспериментальные работы по ксенотрансплантации, но объявить мораторий на несколько лет на проведение клинических пересадок органов животных человеку. Впрочем, по некоторым сведениям, РОА ищет приемлемый, чтобы сохранить реноме, повод для отмены запрета на клинико-экспериментальные исследования в области ксенотрансплантации.
Хорошо известно, что развитие любого научного направления невозможно остановить никакими запретами, поэтому ксенотрансплантация продолжает развиваться как в теоретическом, так и в практическом плане. Фирмы «Diacrin» и «Genzyme Tissue Repair» (США) разработали и применяют на практике введение нервных клеток свиньи больным при лечении хронических, неподдающихся традиционным способам терапии заболеваний центральной нервной системы, таких, как болезни Паркинсона и Хантингтона; фирмы «Neocrin» и «VivoRx» (США) не без успеха проводят лечение сахарного диабета введением свиных клеток поджелудочной железы обезьянам и человеку. Фирмы «Circe Biomedical», «Nextran» (США) и «Immutran» (Великобритания) объявили о начале клинических испытаний по пересадке печени или клеток печени при острой печеночной недостаточности. И хотя о деталях в большинстве случаев не сообщается, опубликовано заключение о благоприятных результатах у 42 из 94 больных после введения им печеночных клеток. В НИИ трансплантологии и искусственных органов также успешно развивается направление по лечению сахарного диабета и острой печеночной недостаточности путем введения клеток животных.
При самой оптимистической оценке научных перспектив ксенотрансплантации практическое освоение этого метода предполагает решение ряда серьезных проблем этического и правового характера. При определении пределов допустимости любого относящегося к медицине и здоровью человека лечебного метода следует руководствоваться принципами пропорциональности целей и минимального риска, которые можно выразить общим правилом - неудача лечения, даже случайная, не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь. Юридически права реципиента в соответствии с Законом Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» отражены в разделе 1, ст. 5 - «Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека» и ст. 6 - «Согласие реципиента на трансплантацию органов и (или) тканей человека». В них, в частности, говорится: «Трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством». Эти положения закона приведены потому, что, как мы уже отмечали, человека помимо отторжения пересаженного ему органа от животного могут подстерегать опасности, не связанные непосредственно с трансплантацией.
Само создание «генноинженерной свиньи» или «обезьяны» поднимает этические вопросы. Как следует относиться к «очеловечиванию» животных путем введения им генов человека? Так, один из ведущих специалистов по пересадке органов животных человеку, директор отдела клеточной трансплантации университета в Питтсбурге (США), профессор А.Рао, высказал такое мнение о том, что любые этические комитеты будут противиться попыткам изменения обезьян в сторону приближения их к человеку. На пути создания сверхчеловека должны быть поставлены барьеры. Таким образом он дает понять, что необходим строгий контроль за проведением генноинженерных исследований; важно, чтобы под маской благих намерений о создании донорских органов не произвести на свет нежелательные для человека особи животных.
Против пересадок свиных органов, несомненно, будут выступать представители ислама, тем более что в ряде арабских стран закон запрещает даже обычную процедуру пересадки органов от человека человеку.
Несмотря на довольно широкое использование органов и тканей животных в современной медицине, наше мнение полностью совпадает с заключением Всемирной организации здравоохранения: всячески поддерживать и развивать экспериментальные исследования в области ксенотрансплантации, но в то же время установить на несколько лет мораторий на проведение крупных операций по пересадке органов животных человеку до окончательного подтверждения безопасности таких процедур. В настоящее время Комитет по биоэтике Совета Европы начал работу над дополнительным протоколом к Конвенции по правам человека и биомедицине, который будет касаться проблем ксенотрансплантации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Каким же путем пойдет развитее трансплантационной хирургии? А стоит ли стремиться реализовать все "мыслимые и немыслимее" проекты? Большинство врачей считают, что для решения проблем трансплантационной хирургии нужны следующие меры:
- безотлагательная разработка законодательства, регулирующего деятельность в области трансплантологии;
- улучшение набора иммунодепрессантов;
- продолжение экспериментов в области ксенотрансплантации, т.е. пересадки органов от животного к человеку;
- совершенствование искусственных органов, прежде всего искусственного сердца, с тем, чтобы облегчить участь очередников;
- и главное - создание эффективных методов профилактики и лечения заболевания, что позволит свести количество трансплантаций к разумному минимуму.
ПРИМЕЧАНИЕ
В "Основах законодательства, Российской Федерации об охране здоровья граждан" проблемы трансплантационной хирургии отражены в следующих статьях.
Статья 43. Порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований.
В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.
Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственных средств могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия.
Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.
Проведение биомедицинских исследований допускается в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте.
Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании.
При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину долина быть предоставлена информация о целях, методах и побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования, Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.
Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших первоначальных испытаний в установленном законом порядке, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством российской Федерации.
Статья 45. Запрещенные эвтаназии.
Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.
Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Статья 46. Определение момента смерти человека. Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).
Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, согласованных с Министерством юстиции Российской Федерации.
Статья 47. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации.
Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок.
Не допускается принуждение изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации.
Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, купле и продаже органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Статья 48. Проведение паталогоанатомических вскрытий.
Паталогоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания.
Порядок проведения паталогоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.
По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего, либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, паталогоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не проводится.
Заключение о причинах смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи, а при их отсутствии, близким родственникам или законному представителю умершего, а также правоохранительным органам по их требованию.
Членам семьи, близким родственникам или законному представителю умершего представляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля с его согласия для участия в паталого-анатомических вскрытиях. По требованию членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего может быть произведена независимая медицинская экспертиза в порядке, предусмотренном статьей №53 настоящих Основ.