В. сердечно-сосудистая система

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Лечебное учреждение

Ф.И.О. Шевчик Надежда Алексеевна,

Возраст: 76 лет, 1936 года рождения.

Национальность: русская, семейное положение – замужем;

Пенсионерка

Проживает по адресу г. Краснодар, Сортировочный парк, д. 3 кв. 4.

Поступил в стационар 24.04.12

Проведено койко-дней:

Диагноз направившего учреждения: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда (декабрь 2009). Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. ХСН IIA степени, ФК III NYHA.

Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда (декабрь 2009). Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. ХСН IIA степени, ФК III NYHA.

Заключительный диагноз:

А) Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный ИМ (декабрь 2009г). Кальциноз АК. Кальциноз МК. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV.

Б) Осложнения основного заболевания: ХСН IIА ст. ФК III NYHA.

В) Сопутствующие заболевания: Сосудистый паркинсонизм. Вероятно перенесенное ОНМК в ВББ, выраженные постуральные нарушения. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хронический цистит обострение. ХПН I ст. Мочекислый диатез. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия левой ПБА, правой ЗББА. ХАН IIБ ст. Умеренная железодефицитная анемия.

Исход болезни: переведена в неврологическое отделение.

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы на сердцебиение, одышку (затруднен вдох) при физической нагрузке, приступы давящей боли в области сердца с иррадиацией в шею, возникающие после эмоционального стресса или физической нагрузке ( ≈ 1 этаж), непродолжительные по времени: 3-5 минут, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 220/100 мм. рт.ст., ощущения «зябкости и жжения» нижних конечностей, «слабость в ногах», нарушение сна.

ANAMNESIS MORBI

Заболела около 10-15 лет назад, в возрасте 60-65 лет. Беспокоила артериальная гипертония, и приступы ангинозных болей (сбор анамнеза затруднен ввиду выраженного снижения памяти). В декабре 2009 года перенесла Q-позитивный инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ (находилась на лечении в БСМП), ранее - острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт). После перенесенного ИМ отмечает усиление одышки, снижение переносимости физических нагрузок. По месту жительства наблюдается у кардиолога, невролога. Из лекарственных средств применяла: конкор, аспирин, аторис, нолипрел А. на протяжении нескольких месяцев ухудшалось, больная стала отмечать повышение АД до 220/100 мм. рт. ст., ощущение «зябкости и жжения» нижних конечностей, «слабость в ногах», нарушении сна – эти жалобы со слов пациентки беспокоят давно. В поликлинике по месту жительства, куда обратилась пациентка 20.04.2012г., ей после ЭКГ было дано направление в БСМП с диагнозом: «ОКС», после проведенного дообследования выставлен диагноз: «ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда (декабрь 2009). Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV. ХСН IIA степени, ФК III NYHA». Больная не была госпитализирована. Рекомендовано продолжить лечение по месту жительства. Госпитализирована с целью коррекции лечения.

ANAMNESIS VITAE

Наследственность не отягощена. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Травм, операций, гемотрансфузий, со слов больного, не имелось.

Болезнь Боткина, венерические, психические заболевания и туберкулез отрицает.

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия большеберцовых артерий с обеих сторон, ХАН III степени.

Нефроангиосклероз, ХПН I степени. Умеренная анемия.

Вредных привычек не имеет.

Аллергологический анамнез не отягощён.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

А. ОБЩИЙ ОСМОРТ БОЛЬНОГО

Выглядит соответственно своему возрасту, состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, без видимых нарушений, лицо спокойное. Температура 36.8 °С

Форма век обычная, отека нет, цвет не изменен, закрываются нормально. Зрачок круглый, реакция на свет нормальная. Косоглазие, анизокория не отмечаются. Глазные симптомы отсутствуют. Телосложение правильное. Конституционный тип: нормостенический. Состояние упитанности: удовлетворительное. Рост 189 см. Масса тела 65кг.

Индекс массы тела (ИМТ): 65/1,89*1,89 = 18,5(нормативная масса тела)

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ.

Цвет кожи обычный. Кожа сухая, шелушащаяся, ее эластичность понижена. Пролежней, трофических язв, рубцов не выявлено. Женский тип оволосения, волосы пигментированы, чистые, не ломкие. Перхоти нет. Педикулез не выявлен. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти обычной формы и окраски, на ногах немного утолщены. Слизистые конъюнктив, носовых ходов, ротовой полости розовые, чистые, патологического отделяемого нет.

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА.

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 1 см. Наличие липом и других подкожных опухолевидных образований не выявлено. Отеки не обнаружены. Подкожные вены не изменены, безболезненны.

ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Они небольшого диаметра (5-6 мм) мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны друг с другом и с кожей. Другие лимфатические группы (надключичные, затылочные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.

Общее развитие мускулатуры умеренное, местных гипертрофий или атрофий мышц не выявлено. Участков парезов и параличей не обнаружено. Тонус и мышечная сила снижены. Периодические боли в ногах.

КОСТНАЯ СИСТЕМА.

Костная система сформирована правильно. Деформации костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей не выявлено. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

СУСТАВЫ.

Деформаций суставов не имеется. Суставы безболезненны. Местная температура нормальная. Активные движения не затруднены. Хруст, флюктуация отсутствуют. Болезненность в позвоночнике при пальпации отсутствует. Сколиоз не выявлен.

Б. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Дыхание через нос свободное. Патологического отделяемого не обнаружено. Боли при пальпации на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствуют. Голос чистый. Гортань не изменена.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Форма грудной клетки нормостеническая, правая и левая половины грудной клетки симметричны, участки выпячиваний и западений не выявлены. Ключицы симметричны, плотно прилежат к грудной клетке. Надключичные и подключичные ямки выражены незначительно, расположены на одном уровне симметрично, при дыхании не изменяют своих форм. Межреберные промежутки нормальные, направление ребер умеренно косое. Эпигастральный угол равен 80º. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток и 4 ребер спереди 95 см, при глубоком вдохе 101 см, при выдохе 91 см.

Тип дыхания смешанный.

Дыхание нормальное, ритмичное – 18 в минуту. Одышки нет. Грудная клетка движется симметрично, равномерно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Запах выдыхаемого воздуха обычный.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Резистентность нормальная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Шум плеска не определяется.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:

При перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук одинаковой силы, продолжительности и высоты.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:

А) Высота стояния верхушек спереди (над ключицами) 4 см, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Б) Ширина полей Кренинга справа 5 см, слева 6 см.

В) Нижняя граница легких в норме

Г) Экскурсия нижнего края легких 4-5 см с обеих сторон.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

Дыхание несколько жёстковатое в нижних отделах с обеих сторон, ЧДД = 18 в минуту. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.

В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА.

Выпячивания и деформации грудной клетки в области сердца не выявлено.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; положительный, разлитой, высокий; локализуется в области абсолютной тупости, на эпигастральную область не распространяется.

Другие пульсации в области сердца отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЦА.

Верхушечный толчок не виден и не пальпируется, сердечный толчок не определяется.

Сердечное дрожание локализуется у верхушки сердца. Болезненность в области сердца, зоны гиперестезии отсутствуют.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.

Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – верхний край IIIребра, левая на 1 см влево от среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6 см.

Поперечник сердца 13 см. Длинник – 14 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Тоны сердца несколько приглушены.

Шумы сердца: мягкий систолический шум на верхушке.

Ритм правильный, частота 64 в минуту.

Расщепления и раздвоения тонов сердца, хлопающих тонов, тонов с металлическим оттенком нет.

Патологических ритмов: « галопа», «перепела», маятникообразного, эмбриокардии нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ.

Выпячивание и видимая пульсация сонных, височных артерий, артерий конечностей и пульсация в яремной ямке отсутствуют. Извилистости артерий не обнаружено.

Венный пульс не определяется, наличие местного венозного застоя в виде коллатералей (на шее, грудной клетке, поверхности живота) нет. Артерии эластичные, пульсация височных, сонных, плечевых, бедренных артерий ослаблена с обеих сторон. Пульсация a. dorsalis pedis также ослаблена с обеих сторон.

Пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, частота 64 в минуту, дефицита нет. Пульс твердый, напряженный, полный, высокий, скорый.

Уплотнения и болезненность вен отсутствуют.

Пульсовая волна пальпируется на сонных и бедренных артериях. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, «шум волчка» не выслушиваются.

Артериальное давление на руках 190/90 мм. рт. ст. справа, 180/80 мм. рт. ст. слева. Пульсовое давление – 55 мм. рт. ст.

Г. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА

Запах изо рта обычный, слизистая оболочка губ, щек, неба розовой окраски; пигментации, пятен Филатова, изъязвлений, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не кровоточат, не изъязвлены. Язык нормальной величины и формы, сухой, чистый. Сосочки выражены хорошо. Эрозий, язв, трещин, рубцов нет. Зев розовой окраски без налета. Миндалины нормальные, не выступают за небные дужки, розовой окраски, налет отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр живота.

Живот нормальной формы, симметричен. Видимого на глаз выбухания нет. Грыжевых выпячиваний в области пупка и в области белой линии живота нет. Признаков расстройства портального кровотока в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Участие брюшной стенки в акте дыхания равномерное. Объем живота на уровне пупка стоя 71 см.

Аускультация живота.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы; Шум трения брюшины над печенью и селезенкой не определяются. Стетоакустическим методом нижняя граница желудка находится на 3 см выше пупка.

Перкуссия живота.

Над желудком и кишечником тимпанический звук. Болезненность при перкуссии отсутствует. Нижняя граница желудка, определяемая по разнице кишечного и желудочного тимпанита и методом перкуторной пальпации, определяется на 3 см выше пупка.

Жидкость в брюшной полости методом перкуссии, в положении стоя, лежа на спине, на правом и левом боку не определяется. Феномен флюктуации также не определяется.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грубых анатомических изменений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой топографической пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 20 см в виде цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра мягкой, эластичной консистенции с грушевидным расширением книзу диаметром 3 см, безболезненный, «урчащий» при надавливании. Терминальный отрезок подвздошной кишки пальпируется в правой подвздошной области несколько книзу от правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кишки. Пальпируется на протяжении 12 см в виде цилиндра тонкостенного, мягкой консистенции, диаметром 1,5 см, безболезненный, активно перестальтирует и «урчит» при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящий и нисходяший отделы ободочной кишки пальпируются в виде продольно расположенных цилиндров справа и слева соответственно в виде цилиндров умеренной плотности, диаметром 3 см, подвижны, безболезнены, не «урчат». Большая кривизна желудка пальпируется на протяжении 10 см по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка. Ощущается в виде валика умеренно плотной консистенции, с ровными, гладкими краями. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции диаметром 4 см, подвижный, безболезненный не «урчит».

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Выпячивание в правом подреберье, пульсация в области печени не наблюдаются. Не пальпируется. При перкуссии по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 7 см, по краю реберной дуги 6 см. Шум трения брюшины, тихий венозный шум не выслушиваются.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Не пальпируется. Симптомы: Мерфи, Курвуазье, Кера, Ортнера, френикус-симптом, болезненность в точке Боаса отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Выпячивания в области левого подреберья нет. Не пальпируется. Размеры селезеночной тупости: поперечник 6 см, длинник 8 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Не пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена не отмечается.