Сценарий медицинской симуляции. Основной диагноз:Микроаденома гипофиза
Клинический случай:
Основной диагноз:Микроаденома гипофиза. Болезнь Иценко-Кушинга, средней степени тяжести.
Осложнение: Нарушение толерантности к глюкозе. Симптоматическая артериальная гипертензия 2 степени, ФР 4. Н0. Стероидный остеопороз.
Ситуационная задача:Вы – ВОП. На прием пришел мужчина 29 лет.
Ø Соберите жалобы, анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и принципы лечения пациента
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалобы: на прибавку в весе, появление полос растяжения на коже, повышение артериального давления, головные боли.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение длительности прибавки массы тела | За какой период и сколько прибавили в весе? | За 2 года на 18 кг. Особенно начал прибавлять в течение последнего года |
| Уточнение длительности появления стрии на коже | Когда впервые появились полосы растяжения на коже? | Примерно 1,5 года назад. В начале они были розовыми, затем стали синюшно-багровыми |
| Уточнение длительности и характера повышения артериального давления | Как давно беспокоит повышение артериального давления? Максимальный подьем артериального давления? Какое лечение получаете? | В течение 2 года. Максимальный подьем АД до 160/90 мм.рт.ст. Принимаю фозикард 10 мг по рекомендации кардиолога. |
| Уточнение длительности сухости во рту | С какого времени беспокоит сухость во рту? | В течение последнего года. |
| Уточнение длительности и характера головной боли | С какого времени и как часто беспокоит головная боль? | Головные боли появились около двух лет назад, в последний год стала беспокоить постоянно |
| Выявление факторов развития заболевания | С чем связывает начало заболевания? Не было ли у вас травма головы? | Травм не было. Начало заболевания ни с чем не связываю |
| Не принимаете ли вы преднизолон? | Нет |
В анамнезе: вышеуказанные жалобы появились впервые 2 года назад. Ранее обращался к кардиологу по поводу повышения АД. В течение последних 3 месяцев отмечает нарастание вышеуказанных жалоб.
Объективно: Рост – 173 см, вес – 94 кг. ИМТ – 31 кг/м2. Объем талии – 125 см. Сознание ясное, в обстановке ориентирован. Больной повышенного питания, гиперстенического телосложения. Кожные покровы сухие, определяются петехии и синяки на коже живота, спины. Лицо багрово-красного цвета – «матронизм», мраморность кожи. На внутренней поверхности бедер и живота отмечаются широкие стрии красно-фиолетового цвета. Отмечается перераспределение подкожной жировой клетчатки по верхнему (кушингоидному) типу, с избыточным отложением в области лица («лунообразное лицо»), спины, на груди и животе. Отмечается гипотрофия мышц плечевого пояса и нижних конечностей. Костно-суставная система без деформации, болевые ощущения по ходу позвоночника. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца увеличены на 1 см влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160/90 мм рт.ст. ЧСС 80 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание со слов пациента свободное, безболезненное.
Данные обследования:
1. Биохимический анализ крови:
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма |
| Глюкоза | 6,5 | 4,0-7,0 |
| Натрий, ммоль\л | 135-145 | |
| Калий, ммоль\л | 3,3 | 3,5-5,0 |
| Кальций, ммоль/л | 2,2 | 2,12-2,65 |
| Кальций ионизированный, ммоль/л | 0,98 | 1,05-1,15 |
| Билирубин, мкмоль/л | 3-17 | |
| АЛТ, ЕД/л | 5-35 | |
| АСТ, ЕД/л | До 37 | |
| Холестерин общий | 6,9 | 3,2-5,6 |
| Триглицериды | 2,2 | 0,41-1,8 |
| ЛПНП | 3,1 | 1,71-3,5 |
| ЛПВП | 0,8 | <0,9 |
2. Гликозилированный гемоглобин – 6,3% (норма4,5-5,9 )
3. Пероральный глюкозотолерантный тест:
Глюкоза натощак до пробы – 6,2 ммоль/л
Через 2 часа после пробы – 9,1 ммоль/л