Искусство быть врачом, или как исцелять пациента

СЛОВА, КОТОРЫЕ РАНЯТ

Составление истории болезни — самая главная часть работы врача. Потраченное на это время является существенным вкладом в процесс лечения, так как внимание целительно само по себе. Слово — самый мощный инструмент в руках врача. Но слова, подобно обоюдоострому кинжалу, могут как исцелять, так и ранить.

Впервые я стал свидетелем катастрофической силы слов в самом начале карьеры. Я только что начал работать кардиологом в больнице Питера Бента под руководством доктора Самуэля Левайна, который раз в неделю совершал обход амбулаторных больных, чтобы помочь лечащим врачам разобраться в сложных случаях, уточнить диагнозы и скоординировать методы лечения. Он терпеть не мог длинных дискуссий и требовал краткого и четкого изложения проблемы. При помощи одного-двух точно поставленных вопросов Левайн выяснял самую суть проблемы. Ответы пациентов тоже всегда отличались краткостью и были вполне исчерпывающими, в то время как в беседе со мной они были словоохотливы и далеко не всегда точны. То, как доктор Левайн производил физический осмотр, заслуживает отдельного описания. Он делал это поразительно быстро — краткая пальпация верхушки сердца, перкуссия нижней части грудной клетки, кратковременная аускультация при помощи стетоскопа, а затем лаконичный диалог с пациентом. Венцом всех этих действий был точный диагноз. Затем, сказав пациенту несколько ободряющих слов, Левайн переходил к другой кровати. Его осмотры редко длились более пяти минут, однако я всегда успевал научиться чему-то важному.

* * *

Стоял жаркий июльский день, один из тех, за которыми обычно наступает похолодание. В то утро мы осматривали пациентку, женщину в возрасте немногим более 40 лет, которая наблюдалась в больнице уже более 30 лет. Левайн лечил ее, когда она была еще ребенком, — в детстве у нее случилась ревматическая атака — приступ ревматизма, приведший к сужению трехстворчатого клапана. Этот клапан расположен в правой половине сердца, и при его сужении кровь поступает обратно к печени, брюшной полости и конечностям, не попадая в легкие. Пациенты со стенозом трехстворчатого клапана не страдают одышкой, но у них часто наблюдается вспучивание живота, что симулирует начальную стадию беременности.

Миссис С. быстро уставала от физического напряжения, но ее легкие работали исправно, поэтому она спала без дополнительных подушек. Хотя ноги и живот у нее отекали, она работала библиотекарем. Левайн с симпатией относился к этой пациентке, восхищался ее мужеством и стоическим отношением к жизненным трудностям и однажды сказал мне: «Это очень порядочная и смелая женщина». Для Левайна такое выражение чувств было больше, чем просто комплимент. Миссис С., которая тоже не отличалась многословностью, однажды призналась, что держится в основном благодаря своему врачу.

В тот день, когда случилась трагедия, у миссис С. наблюдался застой мочи. Это свидетельствовало о сопротивлении организма диуретической инфекции и о том, что почки уже вывели всю лишнюю жидкость. Вес ее был стабильным, что казалось весьма обнадеживающим, так как она постоянно худела из-за плохого аппетита.

Как обычно, она была полна оптимизма и ждала, что доктор Левайн совершит очередное чудо. В то утро у него было очень много работы, и он очень торопился. У кровати миссис С. доктор провел необычно мало времени, а осмотр был весьма формальным. Кроме того, вокруг него толпилось много врачей, старающихся уловить каждое слово учителя, что делало эмоциональную атмосферу в палате еще более неприятной. Левайн быстро выпалил, что у этой пациентки СТ — на медицинском жаргоне это означает «стеноз трехстворчатого клапана». Когда почти все врачи покинули палату, эта всегда спокойная женщина сильно разволновалась и, оставшись наедине со мной, сказала:

— Все, это конец. — Я попытался было успокоить ее, но она в ужасе произнесла:

— Доктор Левайн сказал, что у меня СТ.

— Да, конечно, у вас СТ, — подтвердил я. Услышав эти слова, она залилась слезами.

— А что, по-вашему, означает СТ? — спросил я.

Услышав ответ, я едва сдержался, чтобы не расхохотаться.

— Это означает «смертельный токсикоз».

Я объяснил, что доктор Левайн использовал эту аббревиатуру, имея в виду стеноз клапана, однако пациентка не слушала меня. Все мои попытки переубедить ее были безуспешны. Неожиданно ее дыхание стало частым и тяжелым. Впервые она не смогла лечь на спину, так как ей не хватало воздуха.

Осмотрев миссис С., я услышал сильные хрипы, свидетельствующие о застое в легких. Но ведь всего минуту назад они были абсолютно чистыми! Рентгенологическое исследование подтвердило наличие в легких большого количества жидкости. Пациентку срочно перевели в отделение интенсивной терапии, однако ни дополнительный кислород, ни уколы морфия, ни диуретические препараты не помогали. Я набрался храбрости и позвонил Левайну. Он выслушал меня, но, судя по голосу, не слишком поверил моему рассказу. Ни у одного из его пациентов со стенозом трехстворчатого клапана подобных симптомов не наблюдалось. Однако Левайн пообещал проведать миссис С. в семь часов вечера, закончив прием частных пациентов. Но доктор не успел — незадолго до его прихода она скончалась от отека легких. Пациенты со стенозом трехстворчатого клапана никогда не умирают так быстро. Они угасают постепенно, и у них не бывает застойных явлений в легких, характерных для стеноза левого клапана. Но у миссис С. левый клапан был совершенно здоров. Узнав о ее смерти, я долго не мог прийти в себя, сраженный собственным бессилием.

Позже я не раз сталкивался с подобной, хотя менее трагичной, реакцией на слова врача. Работая практикантом в отделении кардиологии, я совершал обход с врачом, лечившим пациента после недавнего сердечного приступа. Было начало ноября, и пациент спросил у врача, выпишут ли его до Дня Благодарения (День Благодарения, последний четверг ноября, официальный праздник в США в честь первых колонистов Массачусетса). Врач ответил, что пациенту повезет, если его выпишут к Рождеству. Он не успел договорить эту фразу — пациент внезапно потерял сознание от резко усилившегося сердцебиения. Его с трудом удалось привести в чувство, и, как выяснилось, у него едва не остановилось сердце.

В большой больнице практически невозможно уберечь пациента от того, чтобы он ни разу не услышал бездумных или ошибочных заключений. Думаю, что слова могут ранить так же, как физические действия. Помню, как однажды я осматривал пациента, очень медленно выздоравливавшего после сердечного приступа. Он показался мне совершенно упавшим духом, и, по-видимому, у него развивались застойные явления. Поскольку для такого ухудшения не было никаких основании, я решил, что над ним довлеют какие-то домашние проблемы.

— Мистер Джексон, почему вы так подавлены? — спросил я.

— Любой на моем месте был бы подавлен, услышав то, что я услышал сегодня утром, — ответил он.

— Что же вы услышали?

— Интерн сказал мне, что я перенес сердечный приступ, младший ассистент говорил об инфаркте миокарда, старший врач назвал это тромбозом коронарных сосудов, а лечащий врач определил, что я перенес острый приступ ишемии. Господи, неужели человек с таким больным сердцем, как у меня, имеет шансы выжить? Но хуже всего другое: когда я спросил медсестру, что же со мной, она ответила, что мне лучше этого не знать, — заключил он.

Все перечисленные термины на самом деле просто отражают одно и то же заболевание, но пациенту этого не разъяснили, и он вообразил самое худшее.

Врач не должен оставлять пациента в страхе и неведении, однако, к сожалению, это происходит почти всегда. Работая консультантом по сердечно-сосудистым заболеваниям, я встречался со многими пациентами, которым требовалось узнать мнение другого врача по поводу операции на сердечных клапанах или шунтирования. Они почти всегда сильно волновались и были напуганы. Но, как я понял, главной причиной беспокойства было непонимание слов, которые употреблял их лечащий врач. За последние годы я собрал множество фраз, которые, будучи услышанными из уст врачей, очень пугают пациентов. На сегодняшний день их у меня уже несколько сотен. Вот самые распространенные:

«Вы живете в кредит».

«Ваша жизнь катится под гору, как снежный ком».

«Следующий удар сердца может быть для вас последним».

«Каждую минуту у вас может случиться сердечный приступ или что-нибудь похуже».

«Ангел смерти накрыл вас своим крылом».

Я слышал множество вариантов фраз типа: «У вас в груди бомба с часовым механизмом» или: «Вы — ходячая бомба с часовым механизмом». Консультант из отделения кардиологии указал на закупоренную артерию на ангиограмме и сказал жене пациента: «Этот суженный кровеносный сосуд называют вдовьей артерией». Другой пациент рассказывал, как его врач однажды заявил: «Мне даже страшно подумать о вашей анатомии».

Пациент, перенесший сердечный приступ и отказавшийся от шунтирования, сказал: «Врач не гарантирует, что мой следующий приступ не будет последним». Другого пациента убеждали лечь на операционный стол словами: «Операцию необходимо сделать немедленно, лучше всего вчера».

В отделение скорой помощи привезли пациента с сердечным приступом. У него была выраженная желудочковая тахикардия — серьезное нарушение сердцебиения. Самым страшным его воспоминанием был крик дежурного врача: «Мы теряем его! Мы его сейчас потеряем!».

И это лишь малая часть примеров. Мне страшно от того, что я слышу подобные слова и фразы все чаще и чаще. Иногда пациенты могут не обратить на них внимания, но бывают случаи, когда такие слова приносят бесконечное горе.

ДВУХ МНЕНИЙ БЫТЬ НЕ МОЖЕТ

Мистеру Глимпу было немногим за 70. Он жил во Флориде. Его лысеющая голова в обрамлении белых волос диссонировала с гладким, без единой морщины моложавым лицом и улыбающимися голубыми глазами. Но когда он после тщетной попытки подобрать нужные слова обратился к своей весьма представительной супруге со словами: «Ты сама ему скажи», — в голосе его прозвучала безысходная грусть. Его правая рука была неподвижна и согнута в локте после недавно перенесенного удара. Я не видел в этом случае никаких сложностей. Но почему мистер Глимгт решил приехать в Бостон, чтобы услышать мое мление? Он уже перенес шунтирование.

— Я не болел ни разу в жизни.,. — начал он.

— Но у вас была грудная жаба, не так ли? Разве вам не по этому поводу делали операцию? — Именно этот симптом обычно является причиной для операции на коронарной артерии.

— А что это такое? — спросил он.

— Теснение в груди или сдавливание в груди на выдохе. — Я дотронулся ладонью до своей груди, чтобы показать, где обычно ощущается стенокардия, или грудная жаба.

— Нет, у меня этого никогда не было, — медленно произнес он. После удара у него нарушилась речь.

— Тогда какие симптомы привели вас на операционный стол?

— Док, позвольте мне объяснить. Всю свою жизнь я был здоровым человеком, даже аспирин принимал крайне редко. Однажды я решил пройти ежегодную проверку в весьма знаменитой и уважаемой клинике, которая расположена неподалеку от моего дома. Утром в пятницу я пришел туда. Врач решил, что мне нужно пройти тест с физической нагрузкой. Изучив результаты, он заподозрил что-то неладное и послал меня на радиоизотопную диагностику. В этой клинике все работают очень быстро, отправляют из лаборатории в лабораторию без малейшего промедления. После обследования врач сказал, что у меня серьезные неприятности, велел мне немедленно сделать катетеризацию и объяснил, что таким образом можно получить картину моих коронарных сосудов. Я ему доверял, потому что он был очень симпатичным человеком. Короче говоря, врач считал, что выбор у меня невелик, а катетеризация является самым лучшим диагностическим тестом. Он настаивал на немедленном обследовании, так как, по его словам, у меня в любой момент мог случиться смертельный сердечный приступ. Разве у меня вообще был выбор?

Старик говорил очень медленно, часто делал паузы, на губах выступила слюна.

Рассказ продолжила его жена:

— После полудня я начала волноваться. Почему Гарольд так долго не возвращается? Он ведь просто пошел провериться. Но я по-настоящему испугалась, когда мне позвонил доктор П. и попросил приехать в клинику, так как, по его словам, Гарольд попал в большую беду. В клинику я приехала ни жива ни мертва. Доктор показал мне снимок коронарных сосудов Гарольда. А что я в них понимаю? Мне они показались похожими на белых червяков. Врач сказал, что у Гарольда блокированы все главные артерии. Со мной едва не случился удар, когда он назвал мужа ходячим мертвецом и сказал, что ждать больше нельзя, потому что он может умереть в любую минуту. — Она помолчала, затем продолжила свой печальный рассказ:

— Я спросила: «Где мне расписаться?». «Вам не нужно расписываться. Ваш муж уже дал согласие», — ответил доктор. Мне казалось, что сам Господь охраняет нас. Как вовремя мы попали сюда! Теперь Гарольд в надежных руках. Врач сказал, что нам повезло — на следующий день, то есть в субботу, у них было «окно» в расписании операций. Когда Гарольд находился на операционном столе, у него произошел обширный инфаркт. Врачи не смогли предотвратить его. Но на этом несчастья не кончились. Через два дня, в понедельник, Гарольд перенес удар. Не знаю, следовало ли делать ему операцию? Но доктор П. был в этом абсолютно убежден. После случившегося он очень расстроился. Он такой приятный человек и показался мне хорошим врачом. Я верила ему и действительно чувствовала, что каждая минута промедления может стоить Гарольду жизни.

Миссис Глимп явно сердилась, рассказывая об атом. До операции ее муж был спокойным, жизнерадостным пожилым мужчиной. Теперь он превратился в слезливого старика.

Но что эти люди хотят от меня? Урон уже нанесен. Я ничего не мог сделать, чтобы восстановить его поврежденный мозг или вернуть здоровье сердцу. Я спросил, почему супруги не посоветовались до операции с другим врачом. Они посмотрели на меня очень удивленно, словно мой вопрос был нелепой шуткой.

— Промедление было смерти подобно. И потом, к кому мы могли обратиться? Зачем нам это было нужно? У него заблокированы три артерии, сказал доктор, — и положение может ухудшиться. — Жена мистера Глимпа была крайне разгневана. — Когда горит ваш дом, разве вы спрашиваете чьего-то совета? Вы просто звоните в пожарную часть. Именно так мы и поступили. Доктор сказал, что сердце у Гарольда работает нормально и он легко перенесет операцию.

У мистера Глимпа сердце работало нормально и не наблюдалось никаких настораживающих симптомов. Таким пациентам операция не требуется практически никогда. Обычно шунтирование рекомендуют в том случае, когда необходимо предотвратить внезапную смерть или инфаркт. Но когда затронута сердечная мышца, шунтирование не предотвратит приступ, как и не продлит жизнь. Муж и жена были напуганы словами врача и поэтому согласились на все, что им предложили. Когда врач описывает пациенту ситуацию как опасную для жизни, большинство людей, за редким исключением, вряд ли пойдут за: советом к другому врачу. И это не зависит от того, насколько они доверяют врачам вообще.

Хочу привести несколько самых простых рекомендаций. Во-первых, если у пациента не наблюдается тревожных симптомов или приступы стенокардии случаются крайне редко, чаще всего в подобных случаях в срочной операции на сердце нет нужды. По крайней мере, у больного есть время на то, чтобы узнать мнение другого специалиста. Во-вторых, если врач использует тактику запугивания и торопит с принятием решения, то относиться к его советам следует с большой осторожностью. Врач, твердящий вам о скором конце, либо шарлатан, либо инфантильный человек, не переборовший в себе желание хоть на минуту побыть Господом Богом. Если вы обращаетесь за консультацией к другому врачу, обязательно подчеркните, что операцию будут делать в другой больнице, чтобы ваш консультант не испытывал гнета финансовой заинтересованности.

Даже сами врачи и их близкие не застрахованы от урона, наносимого непродуманными или жестокими словами. У доктора С.Н., психиатра со Среднего Запада, наблюдались повторяющиеся приступы аритмии, известной как желудочковая тахикардия. Лечащий врач сказал ему, что это смертельно опасно, и посоветовал имплантировать электрическое устройство, которое будет поддерживать нормальный сердечный ритм. Операция была весьма дорогостоящей и чревата серьезными осложнениями, поэтому жена доктора, много читавшая о подобных устройствах, возражала против нее. Их брак длился уже много лет, и доктор Н. не мог не прислушаться к мнению супруги. Но у него также не было поводов не доверять своему врачу. Поэтому он приехал в Бостон, чтобы узнать другую точку зрения.

Изучив его историю болезни, я узнал, что приступы аритмии были весьма непродолжительными и не сопровождались ни обмороками, ни головокружением. Более того, их было всего три, и они происходили с интервалом примерно в четыре года. Я счел все эти факторы успокаивающими и посоветовал не проводить имплантацию. Доктор Н., услышав мои слова, был явно обрадован, но его жена никак не могла успокоиться.

Тогда я решил поговорить с нею с глазу на глаз. И она поведала мне следующее. Кардиолог ее мужа, узнав о том, что она противится операции, сказал: «Сможете ли вы спокойно жить, если однажды проснетесь и обнаружите, что ваш муж лежит рядом с вами мертвый? И при этом вы знаете, что это устройство может спасти его жизнь». У нее не укладывалось в голове, что врач может сказать такое без всяких на то оснований. Могла ли она доверять моему мнению или чьему-то еще? Я не сумел утешить ее, и она покинула мой кабинет, по-прежнему мучаясь страхом.

МНЕНИЕ ДРУГИХ ВРАЧЕЙ

Медицина превратилась в серьезный бизнес, в котором сильна конкуренция, поэтому сегодня редко можно услышать о том, что врачи или клиники обращаются к коллегам за помощью. Критиковать врача, лечащего пациента, недопустимо. Врачи должны поддерживать друг друга. Даже самый опытный врач не застрахован от ошибок. Более того, когда пациент жалуется на то, что его неправильно лечат, это мнение лишь одной стороны. Многие люди весьма справедливо полагают, что врачи в большинстве случаев скрывают ошибки друг друга и предпочитают не высказываться по поводу неправильных действий или коррупции в среде своих коллег. Подобное поведение явно не заслуживает одобрения, однако не следует торопиться с обвинениями, не выслушав обе версии случившегося.

Я слишком часто слышал неодобрительные отзывы врачей о работе коллег, которые объяснялись лишь разными подходами к одной и той же проблеме. Если пациент становится свидетелем критики врача, это его сильно деморализует. Он может отказать в доверии не только врачу, который позволяет себе критиковать коллегу, но и всем медикам, всей системе здравоохранения. А она не может эффективно работать, если ей не доверяют. В итоге страдает способность врача исцелять своих пациентов.

Некоторые мои пациенты рассказывали, что их лечащие врачи резко возражали против посторонних консультаций. Один кардиолог из Нью-Йорка говорил: «Вам не требуется никакое другое мнение. Я могу направить вас к другому врачу, но лучше потратьте деньги с гораздо большей пользой. Отдайте их на благотворительные нужды».

Однажды мне позвонил охваченный паникой пациент из Филадельфии, которого я консультировал тремя месяцами раньше. Он страдал серьезной болезнью сердца и долго не поправлялся. Я изменил ему курс лечения и назначил одно новое лекарство, которое должно было поставить его на ноги и вернуть к нормальной жизни.

— Что случилось? — спросил я, подозревая неладное,

— Пока ничего. До сегодняшнего дня я чувствовал себя очень хорошо. Но сегодня я встретился со своим кардиологом, и он сказал следующее: «Я крайне удивлен, что Лаун назначил вам это лекарство. Оно является для вас ядом. Очень скоро у вас возникнут серьезные осложнения».

Хотя новая программа лечения была весьма эффективна, доверие пациента ко мне было подорвано, и потребовалось много времени, чтобы восстановить его.

НЕСКОНЧАЕМАЯ БОЛЬ

Врачи в целом не осознают, что неприятные слова обладают огромной силой, могут причинять физическую боль и даже становиться причиной болезни. Когда я учился в медицинском институте Джона Хопкинса, там существовал факультет, руководимый прекрасным психофизиологом доктором Хорсли Гэнтом, который был единственным американским студентом великого русского физиолога И.П. Павлова. Гэнт проводил эксперименты на собаках. Подопытное животное получаяо слабый удар током, что предварялось звонком. Это приводило к учащению пульса и повышению кровяного давления. После нескольких повторов лишь звонок вызывал учащение пульса и повышение давления, хотя удара током за ним не следовало. Такая реакция сердечно-сосудистой системы сохранялась долго: при звуке звонка пульс и давление у собак подскакивали даже через много месяцев.

Реакция на безболевой условный стимул, естественно, со временем уменьшается, хотя последствия остаются практически навсегда. Согласно теории Гэнта, такие реакции сердца способны периодически «просыпаться». Он высказал предположение, что сердце обладает памятью, которая не стирается со временем. Это явление было названо шизокинезом, и я наблюдал его у многих пациентов.

Подобные рефлекторные реакции фиксируются нервной системой. В отличие от большинства нейтральных событий, со временем исчезающих из памяти, боль, угроза или страх, похоже, застревают в мозге подобно генетической программе. К сожалению, приятные воспоминания с легкостью вытесняются неприятными. На протяжении миллионов лет боль была сигналом, предупреждающим об опасности. Нейрофизиологические реакции на боль сохраняются потому, что они важны для выживания. У человека боль не является главной функцией адаптации, поэтому она утратила свои «обучающие» свойства. Однако память о ней может нарушить нормальную физиологическую реакцию и стать источником фиксированного стресса, приводящего к болезни.

Миссис З. вернулась в клинику после долгого отсутствия, чтобы пройти очередное обследование. Ее простое, милое лицо в обрамлении темно-русых волос украшали блестящие голубые глаза. Кожа обладала той прозрачной бледностью, которую можно видеть на средневековых портретах Мадонны. Ей было 46 лет, но она сохранила живость и жизнерадостность юной девушки. Возможно, это объяснялось тем, что миссис З. работала школьной учительницей. Несколькими годами раньше лечащий врач обнаружил у нее частые желудочковые экстрасистолы, заподозрил пролапс митрального клапана и сказал, что она может умереть в любой момент. Миссис З. перепугалась и начала принимать различные лекарства, но ни одно из них она не переносила.

Когда я увидел миссис З. впервые, она была полностью погружена в себя и отвечала на вопросы, словно с трудом приходя в себя после глубокого сна. Женщину сотрясала сильная дрожь, и временами ее ответы звучали невпопад. Это было следствием того, что она принимала два препарата, вызывающих сонливость, слабость, головокружение, боли и бессонницу. Оба этих препарата она не переносила, как и все остальные, но была так напугана, что продолжала принимать их.

Тщательное обследование обнаружило, что сердце пациентки здорово и имеет место лишь незначительный пролапс митрального клапана, что совершенно не опасно. О том, что у миссис З. временами наблюдается скачкообразное сердцебиение, было давно забыто. Я отменил все препараты и порекомендовал вернуться к нормальной жизни и работе. Она словно очнулась после кошмара. За несколько часов она совершенно изменилась, к ней вернулась радость жизни.

Прошло пять лет. Сначала миссис З. осмотрел мой помощник, который счел ее абсолютно здоровой. Когда мы вместе с ним пришли осмотреть ее «еще раз, она читала книгу о преподавании английского языка в высших учебных заведениях. Мы немного поговорили о том, как трудно работать преподавателем в наши дни, когда молодежь считает чтение устаревшим и немодным занятием. Думая об этом, я сказал:

— У вас действительно серьезные проблемы.

Миссис З. внезапно выпрямилась, ее красивое лицо исказил страх, она задрожала, как в тот раз, когда я впервые увидел ее.

— Что вы имеете в виду? Доктор, что вы хотите этим сказать? — В ее словах звучал не столько вопрос, сколько мольба. Эта спокойная женщина в течение секунды превратилась в охваченное ужасом, дрожащее существо.

По опыту я знаю, что в таких ситуациях более убедительно звучат слова, обращенные к коллеге-врачу. Я повернулся к помощнику и, словно игнорируя пациентку, прокомментировал свои слова:

— Бедная женщина, она приняла мое замечание о состоянии преподавания английского языка в нашей стране на свой счет и решила, что я говорю о ее сердце...

Она не дала мне договорить:

— О Господи! У меня словно камень с души упад. Я действительно подумала, что вы говорите о моем сердце.