Патологическая физиология

Ревматоидный артрит - это системное заболевание с первичным вовлечением в процесс синовиальной ткани. Особенностью данного процесса считается почти исключительное поражение верхних позвонков шейного отдела. Соединения между атлантом и затылком, атлантом и осевым позвонком, зубом последнего и атлантом выстланы синовиальной тканью. Поэтому выпот в синовиальные сочленения и пролиферация синовиальной ткани могут вести к прогрессирующей деструкции зубовидного отростка, латеральных масс первого шейного позвонка, затылочных мыщелков, крыловидных и поперечных связок. В противоположность остеоартриту ревматоидный артрит вызывает нарушение остеогенеза позвонков, которое в дальнейшем способствует остеопорозу и тем самым может снизить стабильность позвоночника, а также затруднить интерпретацию рентгенограмм.

Клинические проявления.

Вовлечение в процесс шейного отдела позвоночника происходит преимущественно при следующих 4 повреждениях, перечисленных в соответствии с частотой встречаемости в убывающей последовательности.

1. Изолированный подвывих атланта (в атлантоосевом суставе).

2. Подвывих атланта (в атлантоосевом суставе) с подвывихом осевого позвонка.

3. Подвывих осевого позвонка.

4. Вертикальное смещение зуба осевого позвонка в большое затылочное отверстие в сочетании с вышеуказанными комбинациями или без них.

Атлантоосевое сочленение. Как было отмечено выше, вовлечение С1-С2 позвонков в патологический процесс при ревматоидном артрите встречается очень часто, приблизительно у 60% больных . При типичном течении и в ранней стадии заболевания отмечается болезненность в области шеи, часто сопровождающаяся головной болью в затылке. Боли могут также иррадиировать в область лба или глаза, усиливаться при движении, особенно при поворотах шеи.

По мере прогрессирования нестабильности и деструкции С1 и С2 боли усиливаются, а поражение С2 отчетливо обнаруживается при пальпации. Отмечается также болезненность в подзатылочной области. Атлантоосевой подвывих возникает в результате эрозии или разрыва поперечной связки в сочетании с деструкцией латеральных сочленений C1 и С2. Подвывих C1 и С2 может произойти в трех направлениях. Наиболее частым является передний подвывих атланта, редким—задний. Вертикальный подвывих случается относительно часто, однако, протекая бессимптомно, иногда остается незамеченным. Это происходит при разъедании апофизарных сочленений атланта, что позволяет черепу опуститься на С1. При этом зуб второго шейного позвонка вклинивается в большое затылочное отверстие.

Поражение шейного отдела позвоночника встречается чаще в сочетании с подвывихом атланта, чем изолированно.

Больные обычно жалуются на боли в шее, иррадиирующие в руки, плечи, верхнюю часть спины и грудь. Иррадиация болей не всегда означает поражение спинного мозга или нервных корешков. При обследовании шейного отдела позвоночника и остистых мышц часто выявляется болезненность.

Осложнения.

Подвывих атланта может явиться причиной множества неврологических симптомов. В случае переднего подвывиха спинной мозг сдавливается задней дугой С1 и зубовидным отростком. Сдавление усиливается при сгибании шеи. Объективными и субъективными признаками в данном случае являются слабость, спастичность, гиперрефлексия, положительный симптом Бабинского, парестезии, недержание мочи или задержка мочеиспускания. В довершение к этому, в случае повреждения спинно-бугорного проводящего пути снижается болевая чувствительность.

СПОНДИЛЁЗ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА.

При наличии симптомов заболевания основной жалобой пациента является боль в области шеи. Обычно она начинает проявляться постепенно, хотя возможно и относительно острое начало в результате незначительной травмы. Боль принимает хронический характер с периодически возникающими обострениями, которые часто обусловлены физическим перенапряжением или падением барометрического давления (реагирование на холод, влажность). Другой постоянной жалобой является тугоподвижность шеи, особенно значительно проявляющаяся по утрам. После приема аспирина или местного согревания больные отмечают существенное стихание боли и уменьшение ригидности. Пациенты могут страдать от головных болей в области затылка, ослабевающих в течение дня. Боль в плече или в груди также может быть довольно сильной, хотя встречается редко. Нижние участки шейного отдела позвоночника поражаются гораздо чаще, чем верхние, поэтому, если отмечаются корешковые симптомы, следует ожидать поражения в области C6-С7. При этом почти всегда наблюдается одностороннее поражение проводящих путей. Больные испытывают боль, реже—онемение большого и указательного пальцев (С6), так же как и среднего (С7). У незначительного числа пациентов случаются обмороки. Это происходит при сдавлении позвоночной артерии, которое вызывает сосудистую недостаточность при поворотах головы.Физикальное обследование выявляет ригидность позвоночника и мышц, особенно в нижних отделах шеи. Иногда болезненные точки локализуются на уровне воспаленного сустава. Движения шеей ограничены, хотя поворот головы обычно не вызывает затруднений. На верхних конечностях может обнаруживаться ослабление чувствительности и снижение рефлексов. Появляются также слабость и атрофия мышц, хотя иногда очень трудно отдифференцировать, являются ли они результатом сдавления спинного мозга или нервных корешков. В случае вовлечения в процесс пирамидного тракта при обследовании нижних конечностей выявляются судороги, усиление рефлексов, симптом Бабинского и слабость. У пациентов с вовлечением спинного мозга или нервных корешков при диагностировании точного места ущемления и определении показаний к хирургическому вмешательству может помочь миелография.В случае травмы тяжелые дегенеративные изменения шейного отдела могут затруднить исключение перелома. При высокой степени сомнений настоятельно рекомендуется томография или компьютерная томография.

Лечение.

Мягкий шейный воротник иногда может помочь пациентам с симптомами заболевания шеи, а в некоторых случаях может оказаться полезным вытяжение шейного отдела позвоночника. После стабилизации состояния больного физиотерапевт должен обучить больного целому ряду двигательных упражнений для шеи и спины. При этом какие-либо энергичные манипуляции противопоказаны.Все пациенты с жалобами или с неврологическими расстройствами должны направляться на дальнейшее тщательное лечение.