Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях

Тазове передлежання плода – це положення плода, яке характеризується розташуванням тазового кінця плода відносно площини входу малого тазу.

Частота тазового передлежання у разі доношеної вагітності одним плодом складає 3 – 3,5% від загальної кількості пологів.

Причини , які призводять до тазових передлежань:
• підвищена чи, навпаки, обмежена рухова активність плода:

багатоводдя, маловоддя,
багатоплідна вагітність,
недоношена вагітність,
вроджені аномалії плода
аненцефалія,
гідроцефалія,
аномалії розвитку матки
сідлоподібна,
дворога матка,
наявність перегородки в матці;

• наявність перешкод до вставлення голівки у вхід в малий таз:

вузький таз,
передлежання плаценти,
пухлина нижнього сегмента матки
пухлина яєчників;

Зниження тонусу матки і збудливості її рецепторного апарату.

Класифікація

I. Сідничне передлежання (згинальне):

· неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);

· повне або змішане сідничне (передлежать сіднички разом із стопами плода).

II. Ножне передлежання (розгинальне):

· неповне (передлежить одна ніжка плода);

· повне (передлежать обидві ніжки плода);

· колінне передлежання.

·

Діагностика

2.1. Зовнішнє акушерське дослідження:

§ в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку;

§ над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу частину плода м’якої консистенції, що не балотує;

§ під час аускультації серцебиття плода вислуховують залежно від позиції справа або зліва вище пупка.

2.2. Внутрішнє акушерське дослідження в пологах (таблиця)

Таблиця. Диференціальна діагностика різних видів передлежань

За результатами внутрішнього акушерського дослідження

Вид передлежання	Внутрішнє акушерське дослідження
Сідничне	§ пальпують об’ємну м’яку частину плода; § визначають сідничні бугри, крижі, анальний отвір, статеві органи § неповне сідничне передлежання – можливо визначити паховий згин; повне – знаходять стопу, що лежить поряд із сідницями § сідничні бугри та анус плода розташовані в одній площині
Ножне	§ пальпують п’яткову кістку, пальці – рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону і є обмежено рухомим § великий палець ніжки неможливо притиснути до підошви
Лицеве	§ визначають тверді валики та щелепи, ротик та ніс плода § рот та молярні відростки мають трикутну форму
Випадіння ручки при поперечному чи косому передлежанні плода	§ великий палець ручки плода можна легко притиснути до долоні § розташування пальців кутоподібне § не пальпують п’яткову кістку

УЗД – найбільш інформативний метод діагностики (А). Дозволяє визначити не лише тазове передлежання, але й очікувану масу, положення голівки (ступінь розгинання), локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку плода тощо.

2.3.1. За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють 4 варіанти положення голівки, що важливо для визначення методу ведення пологів у разі тазового передлежання:

· голівка зігнута, кут більше 110°;

· голівка слабо розігнута, “поза військового” – I ступінь розгинання

голівки, кут 100 - 110°;

· голівка помірно розігнута – II ступінь розгинання, кут – 90°-100°;

· надмірне розгинання голівки, “плід дивиться на зірки” – III ступінь розгинання голівки, кут менший за 90°.

Попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності 30 тижнів, а остаточний – у 37-38 тижнів.

Починаючи з 32 тижня вагітності, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності (А).

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ТАЗОВИХ ПЕРЕДЛЕЖАННЯХ

Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:
1 етап — народження тазового кінця,
2 етап — народження плечового пояса,
3 етап — народження голівки.

Розрізняють такі моменти біомеханізму за Н. Ф. Жорданія:

1 момент — внутрішній поворот сідничок. Сідниці своїм поперечним розміром (міжвертлюговою лінією, linea intertrochanterica) вставляються в один із косих розмірів площини входу в таз, однойменний позиції. Першою йде передня сідничка, на ній знаходиться провідна точка. Тазовий кінець поступово опускається на тазове дно, де й відбувається поворот, після завершення якого міжвертлюгова лінія стає у прямий розмір площини виходу з таза. Передня сідничка прорізується до утворення точки фіксації.

2 момент — згинання тулуба у попереково-грудному відділі. Після завершення повороту в ділянці гребеня клубової кістки плода утворюється точка фіксації, якою тазовий кінець упирається в нижній край симфізу. Навколо неї відбувається сильне бокове згинання тулуба в попереково-грудному відділі. Внаслідок цього згинання прорізується задня сідничка.

3 момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот тулуба. Після народження тазового кінця в косий розмір площини входу в таз (у той, через який пройшла міжвертлюгова лінія) своїм поперечником (diameter biacromialis, 12 см) вступають плечики. Спинка плода в цей час повертається дещо допереду. Плечики опускаються на тазове дно, де здійснюється поворот, унаслідок якого diameter biacromialis стає у прямий розмір площини виходу із таза.

4 момент — бокове згинання тулуба у шийно-грудному відділі хребта.
Після завершення повороту плечиків народжується верхня третина переднього плечика, на межі верхньої та середньої третин його утворюється точка фіксації. Після цього відбувається згинання хребта у шийно-грудному відділі, за рахунок чого народжується заднє плечико.

5 момент — внутрішній поворот голівки. Голівка вступає стрілоподібним швом у площину входу в таз у косий розмір, протилежний тому, через який пройшли сіднички. При переході із широкої частини порожнини малого таза у вузьку розпочинається внутрішній поворот, що завершується в площині виходу із таза. Стрілоподібний шов стає відповідно до прямого розміру, мале тім'ячко повертається допереду.

6 момент—згинання голівки. Після утворення точки фіксації в ділянці підпотиличної ямки відбувається згинання голівки, в результаті якого вона прорізується малим косим розміром. Над промежиною з'являються підборіддя, обличчя, лоб, тім'я, потилиця.

Місце розташування пологових пухлин при тазових передлежаннях
Пологова пухлина при чисто сідничному передлежанні розташовується на сідницях, які від цього стають набряклими і синьо-багряними. Часто пологова пухлина переходить із сідниць на зовнішні статеві органи плода, що виявляється набряком калитки або соромітних губ. При змішаному сідничному і ножних передлежаннях пологова пухлина розташована на передній ніжці.

2 ІІІ період:

• патологія прикріплення плаценти;

• затримка, защемлення плаценти;

• розрив м’яких тканин пологових шляхів.

Кровотечі, що непов’язані з вагітністю (рис. 1):

• поліп шийки матки;

• рак шийки матки.

Патологічнеь прикріплення плаценти

- щільне прикріплення (рlacenta adhaerens) - виникає внаслідок атрофії губчатого шару децидуальної оболонки, і зустрічається в середньому в 0,9 % всіх пологів.
- прирощення плаценти (placenta accreta) - прикріплення, при якому між м'язовим шаром та ворсинками хоріона відсутній губчатий шар децидуальної оболонки, і ворсини хоріону досягають м'язового шару і навіть проникають у нього; зустрічається вкрай рідко (1 випадок на 24000 пологів) і майже виключно при поврорних пологах;
- врощення плаценти (placenta іпcreta) – ворсини вростають у м'язовий шар матки;
- пророщення плаценти (placenta percreta – ворсини проростають і м'язовий, і серозний шари матки.

Форми щільного прикріплення або прирощення плаценти

• повне - плацента на всій поверхні прикріплена до свого ложа;
• часткове – плацента тільки на деяких ділянках має тісний зв'язок з плацентарною площадкою.

Причини патології прикріплення плаценти

1) структурно-морфологічні зміни в ендометрії і міометрії після операцій чи запальних процесів (кесарів розтин);
2) пов'язані з порушенням ферментативної рівноваги в системі гіалуронова кислота - гіалуронідаза між ворсинками хоріона та децидуальною оболонкою;
3) обумовлені патологією розміщення плаценти (передлежання плаценти).

Ступені розриву промежини:
I ступінь - розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), м'язи промежини лишаються цілими.
II ступінь - ушкодження шкіри промежини, стінки піхви та м'язів промежини. Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими.
III ступінь - крім розривів шкіри та м'язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки - повний розрив III ступеня.
Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаються цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір.
Діагностичні критерії загрози розриву промежини.
- синюшність шкіри промежини;
- набряк та своєрідний блиск промежини з послідуючою блідістю шкіри.
Діагностичні критерії розриву промежини.
- дефект тканини, раньова поверхня, кровотеча із пологових шляхів.
Лікування:
- розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому дотриманні правил асептики і антисептики та загально хірургічних правил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладають на здорову тканину, зіставляються однорідні тканини з обов'язковим знеболенням);
- розриви промежини I-II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);
- при накладанні швів на м'язи, клітковину та слизову оболонку піхви застосовують розсмоктуючі нитки, на шкіру промежини - шовк, капрон, тощо.
- розриви III ступеня зашивають під наркозом;
- стінку прямої кишки ушивають лавсаном або кетгутом вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами, безперервним кетгутовими швами ушивають задню стінку піхви, окремими кетгутовими швами - ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці - окремі шовкові шви на шкіру промежини;
- післяопераційний догляд: обробка швів промежини проводиться 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном і змащують розчином калію перманганату або 1% спиртовим розчином брильянтової зелені. Більш швидкому загоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Шкірні шви з промежини знімають на 5-й день, перед їх зняттям рекомендується призначення препаратів, які мають діарейний ефект. Сідати породіллі не рекомендується на протязі 2-3 тижнів після пологів.
- при розриві промежини I-II ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа;
- при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції, для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.

Розриви шийки матки
Шифр МКХ-10 - O71.3 - акушерський розрив шийки матки.

Класифікація розривів шийки матки:
I ступінь - розрив шийки матки з одного або з двох сторін довжиною не більше 2 см;
II ступінь - розрив довжиною більше 2 см, який не доходить до склепіння піхви;
III ступінь - розрив шийки матки до склепіння піхви, або який переходить на верхній відділ піхви.
Діагностичні критерії
- постійна кровотеча із статевих шляхів;
- діагноз уточнюється при огляді шийки матки в дзеркалах - дефект, розрив тканин шийки матки.
Лікування
Ушивання розривів шийки матки вузлуватими кетгутовими швами. Найбільш ефективні шви у 2 поверхи: I - слизово-м'язовий із занурюванням у цервікальний канал, II - слизово-м'язовий вузлуватий, що звернений у вагіну.
У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6-7 день після накладання швів необхідно обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал.

Розриви піхви
Шифр МКХ-10 - O71.4 - акушерський розрив тільки верхнього відділу піхви.

Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколо піхвову клітковину.
Діагностичні критерії
- кровотеча із статевих шляхів;
- діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера.
Лікування
Зашивають розриви піхви окремими або безперервними кетгутовими швами за правилами хірургічного лікування ран.