Критические состояния в клинике инфекционных болезней 6 страница

— регуляция АД (через систему ренин — ангиотензин);

— дезинтоксикационная (путем активной экскреции почками ор­ганических кислот и органических оснований, а также других токсинов и лекарств с мочой);

— регуляция азотистого обмена.

Регуляция содержания воды и электролитов, осмолярности плазмы крови и межтканевой жидкости, КОС осуществляется благодаря:

— клубочковой фильтрации;

— реабсорбции, секреции и синтезу веществ в канальцах;

— выделению неорганических веществ, в том числе кислот;

— выделению воды (осмотическое концентрирование и разведе­ние мочи);

— выделению Н⁺.

Регуляция обмена натрия и хлора. Среди осмотически активных веществ доля этих ионов наиболее высока в клубочковом ультра­фильтрате. Для нормально функционирующей почки характерен широкий диапазон колебаний содержания натрия и хлора в моче. В

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

513

проксимальном отделе нефрона из фильтрата всасывается около ^2/з воды, почти полностью реабсорбируются аминокислоты, глюкоза. В конечной части проксимального извитого канальца всасывается основная масса гидрокарбоната, многие органические вещества, но концентрация хлора становится выше. В прямой части проксималь­ного канальца, в отличие от извитой, высокая проницаемость меж­клеточных контактов для хлоридов. Из-за более высокой их кон­центрации в просвете канальца, чем в околоканальцевои жидкости и крови, хлориды начинают пассивно реабсорбироваться по гради­енту концентрации, увлекая за собой воду и натрий. Регуляция ско­рости пассивной реабсорбции хлоридов (а вместе с ними воды и на­трия) в проксимальном отделе канальцев осуществляется:

— изменением соотношения между уровнем гидростатического давления в почечных артериях, венах и мочеточнике;

— изменением онкотического давления в околоканальцевых ка­пиллярах;

— изменением проницаемости межклеточных промежутков.

В тонкой нисходящей части петли нефрона высокая проницае­мость лишь для воды, существенной реабсорбции натрия и хлора в ней не происходит.

В толстом восходящем отделе петли нефрона стенка мало прони­цаема для воды, но в нем происходит активная реабсорбция хлора, натрия и калия за счет систем активного транспорта в мембранах эпителия с участием фермента К⁺, Na⁺- зависимой АТФазы.

В дистальном извитом канальце ведущим механизмом реабсорб­ции солей является натриевый насос, обеспечивающий реабсорб-цию натрия против высокого электрохимического градиента (од­нако здесь может всосаться не более 10% профильтровавшегося натрия и скорость его реабсорбции меньше, чем в проксимальном канальце). Реабсорбция хлора происходит вслед за реабсорбцией натрия и пассивно.

Регуляция объема жидкости и баланса Na⁺ почками заключается прежде всего в поддержании гомеостаза Na⁺, который в основном определяет регуляцию объема внеклеточной жидкости и ее осмо-лярности.

Регуляция обмена натрия заключается в изменениях его количест­ва, фильтрующегося в клубочках и реабсорбирующегося на 70 % в проксимальных канальцах. Дальнейшая его реабсорбция происхо­дит в петле нефрона, что играет важную роль в создании осмотичес­кого градиента почечного интерстиция. В дистальных канальцах од­новременно реабсорбируются натрий и хлор.

В физиологических условиях в ответ на увеличение объема вне­клеточной жидкости усиливается выделение натрия с уменьшением

33 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

514------------------------------------------------------------------------------------

его реабсорбции и увеличением выделения воды. При уменьшении объема внеклеточной жидкости натрий задерживается почками.

Основные механизмы регуляции почками постоянства содержа­ния натрия:

— изменение СКФ (ее увеличение на 1 % при неизмененной реаб­сорбции натрия приводит к увеличению в 2 раза его экскреции с мочой);

— феномен клубочково-канальцевого баланса (наличие прямой связи между СКФ и величиной реабсорбции натрия в каналь­цах);

— основным фактором регуляции экскреции натрия является уровень канальцевой реабсорбции, которую контролируют альдостерон, предсердный натрийурический атриопептид, ка-техоламины, простагландины, калликреин-кининовая система, перераспределение почечного кровотока и физические факто­ры, действующие в области проксимального канальца. Регуляция канальцевой реабсорбции натрия осуществляется:

— увеличением альдостероном реабсорбции натрия при одно­временном усилении секреции калия в просвет почечного ка­нальца;

— снижением реабсорбции натрия с усилением выделения его и хлора с мочой, увеличением диуреза при воздействии предсерд-ного натрийурического атриопептида;

— снижением реабсорбции натрия и увеличением натрийуреза при уменьшении онкотического давления в околоканальцевых капиллярах и (или) при увеличении гидростатического давле­ния в них;

— выраженным натрийурическим и диуретическим действием кининов;

— выраженным натрийурическим действием простагландина Е.
Не менее важны для поддержания водно-электролитного баланса

в организме почечные механизмы регуляции обмена калия.

В норме обычно почкой экскретируется 10—15 % калия от всего фильтруемого в клубочках. Регуляция выделения почкой калия про­исходит благодаря:

— изменению СКФ (количество фильтруемого в клубочках калия);

— реабсорбции в проксимальном извитом канальце (реабсорби-руется около 50 % фильтруемого калия при помощи диффузии, осуществляемой за счет градиента концентрации);

— реабсорбции калия в толстом восходящем отделе петли нефро на (за счет как пассивных механизмов — из-за положительно­го электрохимического потенциала просвета канальцев, так и активных — из-за котранспорта натрия, хлора и калия);

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

515

— секреции калия в прямой части проксимального мочевого ка­нальца и в тонкой нисходящей части петли нефрона (обуслов­лена высокой концентрацией калия в мозговом веществе почки и положительным градиентом концентрации для его перемеще­ния в просвет нефрона);

— секреции калия, которая зависит прежде всего от его транспор­та в собирательных канальцах коркового вещества почек (глав­ные клетки собирательных канальцев определяют истинную величину секреции калия, которая происходит за счет пере­носа калия Na⁺, K ⁺ - зависимой АТФазой из интерстициальной жидкости через основную мембрану в главные клетки собира­тельных канальцев);

— физико-химическим свойствам основной мембраны и мембран клеток мочевых канальцев;

— регуляции альдостероном (стимуляция секреции калия из плаз­мы крови в просвет нефрона путем увеличения количества Na⁺, K ⁺ - зависимой АТФазы в основной мембране и увеличе­ния числа калиевых каналов, находящихся в открытом состоя­нии в lamina rara interna);

— влиянию факторов, изменяющих электрохимический градиент для калия в канальцах;

— изменению трансэпителиальной разности потенциалов за счет доставки в просвет канальцев непроникающих анионов (ани­оны сульфата в дистальном канальце способствуют экскреции калия с мочой).

Таким образом, выделение калия почками зависит от:

— количества функционирующих нефронов;

— СКФ;

— адекватной доставки натрия и воды к дистальным отделам не­фрона;

— секреции альдостерона;

— наличия или отсутствия метаболического ацидоза в почечной ткани;

— состояния эпителия дистального отдела канальцев и состояния механизмов секреции калия.

Образование избыточного количества калия в плазме крови (что часто бывает при инфекциях за счет разрушения тканей, некроза клеток, гемолиза эритроцитов) усиливает фильтрацию калия в клу­бочках, его транспорт через основную мембрану канальцев и повы­шает секрецию клетками эпителия канальцев. В нормальных усло­виях около 5 ммоль калия теряется при потоотделении, 10 % его уда­ляется с калом. При ОПН до 75 % поступившего в кровь калия может удаляться через пищеварительный тракт, особенно при наличии рвоты.

33*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

516------------------------------------------------------------------------------------

Не физиологическими причинами, усиливающими выделение ка­лия почками, могут быть:

— полиурия вследствие нарушения концентрационной способ­ности почек,

— снижение СКФ из-за спазма сосудов почки;

— гиперальдостеронизм;

— истощение запасов магния в организме;

— алкалоз;

— стимуляция секреции калия клетками дистального отдела ка­нальцев анионными молекулами некоторых антибиотиков (пе­нициллин и его производные);

— выведение калия из-за непосредственного повреждения эпите­лия канальцев аминогликозидами.

При противоположном действии первых пяти факторов возни­кает гиперкалиемия и перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Гиперкалиемия с уменьшением количес­тва внутриклеточного калия может быть следствием ацидоза, недо­статка инсулина, блокады Р₂-адренорецепторов. Однако только аци­доз, вызванный избытком неорганических кислот (что характерно для ОПН) или гиперхлоремиеи, приводит к выходу калия из клеток и увеличивает его концентрацию во внеклеточной жидкости и плаз­ме крови. Однако это несправедливо для метаболического ацидоза, обусловленного накоплением органических кислот (например, лак-тата). При метаболическом ацидозе степень гиперкалиемии и пере­распределения калия выше, чем при дыхательном ацидозе.

Гиперкалиемия у больных с ОПН может развиваться и при адек­ватной, лишь сниженной относительно имеющихся потребностей организма СКФ (неолигурическая форма ОПН!):

— вследствие первичного дефекта секреции калия эпителием дистальных канальцев;

— вследствие недостаточной секреции альдостерона (при первич­ном поражении надпочечников, например при менингококце-мии);

— вследствие нарушения синтеза альдостерона некоторыми ле­карствами (гепарин, индометацин, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, спиронолактон).

Не менее важны и другие почечные механизмы регуляции КОСъ организме:

— фильтрация НСО_э" в клубочках;

— реабсорбция НС0₃~ в канальцах через основную мембрану при участии обменника О^-, НС0₃~;

— выделение в собирательных канальцах нелетучих кислот при условии реабсорбции НС0₃~ и секреции протонов (Н⁺), сучао

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅₁₇

тием в качестве буферных систем фосфатов, сульфатов и ам­миака;

— секреция кислот в проксимальном отделе нефрона;

— секреция некарбоновых кислот вставочными клетками собира­тельных канальцев коркового вещества и наружного мозгового вещества;

— секреция Н⁺ в просвет канальца при участии Н ⁺ -АТФазы.
Факторы, регулирующие секрецию кислых продуктов в прокси­
мальном отделе нефрона и в собирательных трубках:

— основная часть Н⁺ в моче выводится в виде буферов — в соеди­нении с фосфатами и аммиаком (концентрация аммиака также регулируется преимущественно почками и колеблется в зави­симости от состояния КОС);

— повышение РС0₂ в плазме крови (гиперкапния дыхательного или метаболического генеза) увеличивает экскрецию аммиака почкой и усиливает канальцевую реабсорбцию НС0₃^_;

— дыхательный алкалоз (респираторная гипокапния) снижает секрецию Н⁺ с уменьшением секреции аммиака и угнетает ре­абсорбцию НС0₃~~ (для адаптации к алкалозу за счет почечных механизмов необходимо 2—3 сут);

— количество буферов и транспорт протонов зависят от электро­химического градиента;

— минералокортикоиды стимулируют реабсорбцию натрия и по­вышают отрицательный заряд просвета канальцев, что облегча­ет секрецию Н ⁺ ;

— стимуляция альдостероном непосредственно Н ⁺ -АТФазы.

Нормально функционирующие почки поддерживают концентра­цию в крови основного щелочного буфера — гидрокарбонатного, регенерируя НСО_э~. В дополнение к этому в почках реабсорбиру-ется почти все количество НС0₃~, поступающее в ультрафильтрат. Реабсорбция происходит главным образом в проксимальном каналь­це. В качестве дополнительного буфера, необходимого для удаления кислот с мочой, клетки почечных канальцев дополнительно синтези­руют аммиак, выделяющийся в просвет канальцев и соединяющийся в них с Н⁺ с образованием NH₄⁺. Усиление синтеза аммиака в клет­ках проксимальной части канальца является быстрой реакцией на снижение буферной емкости крови и развитие ацидоза.

Почки гораздо медленнее, чем легкие, реагируют на изменения КОС в организме. Так, например, если стимуляция канальцевой сек­реции Н⁺ из-за повышения РС0₂ начинается через несколько минут, то стимуляция секреции Н⁺ альдостероном в дистальных канальцах начинается лишь через несколько часов. Другие факторы, влияю­щие на выделение Н⁺ почками, могут быть реализованы лишь через

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

518-------------------------------------------------------------------------------------

2—3 дня. Компенсаторная адаптация почек к ацидозу или алкалозу также носит длительный характер.

В зависимости от того, нарушено образование гидрокарбоната или нарушена секреция кислот в дистальном или проксимальном отделе нефрона, развивается почечный канальцевыи ацидоз I или II типа.

Регуляция обмена кальция почками значительная. При потребле­нии кальция около 1 г/сут, 80 % его выделяется через кишечник, а 20 % — с мочой (от 2,5 до 7,5 ммоль/сут). При этом в клубочках филь­труется до 11 г/сут ионизированного или находящегося в составе низкомолекулярных комплексов кальция. 50 % этого количества реабсорбируется в проксимальном канальце, 20—25% — в толстом восходящем отделе петли нефрона, 5—10 % — в дистальном извитом канальце и 0,5—1 % — в собирательных трубках. Секреции кальция в почках человека не происходит. Транспорт кальция в почках регу­лируется:

— величиной СКФ;

— паратгормоном (уменьшает выделение кальция почкой за счет стимуляции его всасывания в дистальном отделе нефрона);

— тирокальцитонином (увеличивает экскрецию кальция почка­ми);

— активной формой витамина D₃, повышающей реабсорбцию кальция в проксимальном отделе нефрона.

Предшественник витамина D₃ синтезируется в печени и прохо­дит второй этап гидроксилирования в почках, превращаясь в ак­тивную форму. Она способствует усилению абсорбции кальция и фосфора в кишечнике, увеличивает резорбцию этих ионов из кос­тей, Одновременно активная форма витамина D₃ противодействует фосфатурическому действию паратгормона на уровне почечных ка­нальцев.

Регуляция обмена магния почками осуществляется благодаря:

— изменению СКФ (при резком снижении повышается концент­рация магния в крови);

— изменениям процессов реабсорбции магния в проксималь­ном канальце в толстом восходящем отделе петли нефрона (до 60%);

— увеличению скорости экскреции магния при остром увеличе­нии объема внеклеточной жидкости;

— увеличению экскреции магния при действии тирокальцитони-на и вазопрессина;

— уменьшению выделения с мочой при действии паратгормона;

— увеличению выделения с мочой при гиперкальциемии.

В поддержании постоянства концентрации фосфатов в жидкостях

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

внутренней среды организма почки играют исключительную роль, при этом важны следующие механизмы:

— величина СКФ (при нормальной СКФ 125 мл/мин и концентра­ции фосфатов в плазме крови 1,14 ммоль/л в клубочках фильт­руется около 0,132 ммоль/мин);

— величина реабсорбции в канальцах (до 90% профильтровав­шихся фосфатов);

— регуляция паратгормоном (его дефицит стимулирует реабсорб-цию фосфатов);

— стимуляция в проксимальном канальце реабсорбции фосфатов активной формой витамина D₃, гормоном роста.

Регуляция концентрации сульфатов в крови почками осуществля­ется:

— изменением СКФ;

— изменением способности к реабсорбции в канальцах (возрас­тает при действии гормона роста и глюкокортикоидов, снижа­ется при повышении в крови концентрации фосфатов, при вве­дении ацетата, тиосульфата).

Физиологические особенности транспорта белков определяют­ся в основном строением и функцией клубочкового фильтра (см. выше). Однако белки, появляющиеся в моче, представляют собой всего лишь небольшую часть фильтруемых белков, основная часть (98%) которых реабсорбируется в проксимальном извитом канальце. Реабсорбированные белки гидролизируются в вакуолях эпителия канальцев до аминокислот, до небольших пептидов. Полной реаб­сорбции в норме обычно не подвергаются низкомолекулярные бел­ки (Р₂-микроглобулин, (Xj- и а₂-микроглобулины).

Однако в моче, помимо белков, что фильтруются в клубочке и не реабсорбируются в канальцах, содержатся и другие. Они образуют­ся в мочевом тракте и составляют в норме примерно 50 % всех бел­ков мочи. Главным из них является белок Тамма—Хорсфалля, сек-ретируемый эпителием толстой восходящей петли нефрона и явля­ющийся главным белковым компонентом гиалиновых цилиндров. В норме в анализе мочи находят единичные гиалиновые цилиндры, а вот появление восковидных цилиндров указывает на тяжелое пора­жение почек.

Белок мочи в норме состоит из 40 % альбумина, 10 % — IgG, 5 % — IgM с легкими цепями и 3 % — IgA. Остальную часть составляют бе­лок Тамма—Хорсфалля, лизоцим и другие белки, образующиеся в эпителии мочеточников и мочевого пузыря. Нормальное выделение общего белка с мочой у взрослого человека за сутки не превышает 150 мг.

Основные механизмы развития патологической протеинурии:

— нарушение барьерных свойств клубочкового фильтра (потеря

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

520-------------------------------------------------------------------------------------

заряда гломерулярного барьера, нарушение барьерных свойств по отношению к размеру фильтруемых частиц); —очень высокое содержание белков в плазме крови, способных к фильтрации в клубочках (перегрузочная протеинурия);

— снижение способности эпителия проксимальных канальцев ре-
абсорбировать белок.

Потери иммуноглобулинов с мочой при массивной протеинурии обусловливают появление гуморального иммунодефицита и разви­тие гнойно-септических осложнений. Потери с мочой антитром­бина III и других ингибиторов и регуляторов свертывающей систе­мы крови могут приводить как к усиленному тромбообразованию (тромбофлебиты, эмболии), так и к геморрагическому синдрому. Нарушается в организме также метаболизм лекарств и гормонов (например, тиреоидных), в норме связывающихся и переносящихся белками крови.

Механизмы задержки солей и воды в организме вследствие проте­инурии (нефротический синдром) представлены на рис. 29 (Джеймс А.Шейман, 1999).

Эндокринная функция почек. Эндокринный аппарат почек состо­ит из:

— юкстагломерулярного аппарата (выделяет ренин и эритропоэ-тин);

— интерстициальных клеток мозгового вещества и эпителиоци-тов собирательных трубок (выработка простагландинов, лей-котриенов, тромбоксана);

— нефроцитов дистальных канальцев (синтез калликреина);

— клеток APUD-системы (выделяют серотонин).

Ренин участвует в ауторегуляции СКФ путем изменения тонуса сосудов почек. С другой стороны, повышенная продукция вазопрес-сорных веществ почкой при снижении активности их антагонистов приводит к развитию почечной артериальной гипертензии.

В обмене глюкозы в организме почки также играют важную роль. В течение суток фильтруется около 1000 ммоль глюкозы, но в норме она практически вся реабсорбируется (в основном в проксимальном сегменте нефрона).

Почки играют также важную роль в выделении органических ве­ществ. Многие из них секретируются в просвет мочевых канальцев клетками проксимального отдела нефрона (табл. 35).

Выделение с мочой кислот и оснований во многом зависит от рН внутриканальцевой жидкости. Эта зависимость реабсорбции кислот и оснований получила название «неионная диффузия». Для ускоре­ния выделения некоторых лекарственных веществ почкой изменя­ют рН мочи соответственно в кислую или в щелочную сторону.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Потеря белка с мочой (протеинурия)

У

Гипопротеинемия

У

Уменьшение онкотического давления плазмы

___________________ 4

Транскапиллярная утечка жидкости из плазмы
______ в интерстиций и развитие отека

___________________ 4

Относительное уменьшение объема плазмы

________________ 4

Уменьшение кровоснабжения почки

______________________ 4______________________

Увеличение содержания ренина, ангиотензина II, альдостерона и повышение реабсорбции натрия

Задержка солей и воды

_____________________ 4

Транскапиллярная утечка жидкости из плазмы в интерстиций, способствующая развитию отека

Рис. 29

Механизмы повышенной задержки солей и воды при нефротическом синдроме

Важнейшая функция почек — это выделение конечных продук­тов азотистого обмена.

Один из важнейших конечных продуктов азотистого обмена — мочевая кислота. В норме почки за сутки выделяют около 500 мг мочевой кислоты, около 200 мг ее удаляется с калом. Она свободно фильтруется в клубочках, в почечных канальцах как реабсорбиру-ется (до 98 % профильтрованной мочевины), так и секретируется. Повышение концентрации мочевой кислоты в крови вызывают сле­дующие причины, связанные с почками:

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

522-----------------------------------------------------------------------------------

Таблица 35. Органические вещества, секретируемые клетками проксимального нефрона (Тареева Е.И., 2000}

Вещества эндогенного происхождения	Вещества, введенные в организм
Органические	кислоты
Желчные кислоты	Диодраст
Мочевая кислота	Индометацин
Щавелевая кислота	Парааминогиппуровая кислота
цАМФ	Пенициллин
	Салициловая кислота
	Фенолсульфофталеин
	Фуросемид
	Этакриновая кислота
Органические	основания
Адреналин	Амилорид
Ацетилхолин	Атропин
Гистамин	Морфин
Серотонин	Неостигмин
Тиамин	Прокаин
	Хинин

— уменьшение СКФ;

— увеличение канальцевой реабсорбции;

— снижение канальцевой секреции.

Креатинин образуется из креатининфосфата, который является важным компонентом мышечных клеток. Содержание креатининав крови и выделение его с мочой определяют:

— пол, возраст;

— развитие мышечной массы;

— интенсивность обмена.

Характер питания гораздо в меньшей степени влияет на обмен креатинина. Он полностью фильтруется в клубочках. Небольшое количество креатинина секретируется клетками проксимального отдела канальцев. Секрецию креатинина угнетает кортизол. При низкой скорости мочеотделения (<0,5 мл/мин) значительное коли­чество креатинина может реабсорбироваться. В обычной клиничес­кой практике клиренс креатинина довольно точно отражает вели­чину клубочковой фильтрации. Поэтому увеличение концентрации креатинина в крови пропорционально уменьшению СКФ.

Мочевина является важнейшим конечным продуктом азотисто-

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

—.--------------------------------------------------------------------------------- ₅₂з

го обмена. Почки с мочой выделяют в виде мочевины до 90 % азота (0,43—0,71 ммоль/сут). В почках мочевина необходима для осмоти­ческого концентрирования мочи в канальцах. Мочевина свободно фильтруется в клубочках. В проксимальном отделе нефрона реаб-сорбируется около 50 % мочевины. В петле нефрона она из око-локанальцевой жидкости вновь поступает в просвет канальца и к началу дистального извитого канальца ее концентрация в просве­те значительно превышает концентрацию в первичном фильтра­те. Экскреция мочевины резко уменьшается при воздействии ва-зопрессина на проницаемость стенок собирательных трубок (тогда в них увеличивается всасывание мочевины). В почках функционирует система кругооборота (рециркуляции) мочевины, которая в значи­тельной степени определяет степень осмотического концентрирова­ния мочи и уровень экскреции мочевины почкой.

Многообразие функций почек определяет необходимость конт­роля за основными показателями, характеризующими их. Физио­логические величины этих показателей представлены далее, в разде­ле «Методы диагностики» (табл. 37).

Патофизиология почек при ОПН. Гистоморфология. Патоморфо-логические изменения в почках при ОПН зависят от ее генеза, ста­дии и длительности.

При аутопсии у умерших от преренальной ОПН обнаруживают повреждения почечных кровеносных сосудов и клубочков, разруше­ние эндотелия сосудов, отек окружающих тканей. Макроскопически отмечают побледнение коркового вещества при выраженном полно­кровии юкстамедуллярной зоны («шоковая почка»). При шоке так­же считают типичным тубулорексис (разрыв почечных канальцев). Микроскопически в клубочках находят малокровие, десквамацию и гибель эндотелиоцитов, оголение основных мембран, иногда — субэндотелиальные отложения фибрина. Тромбоз капилляров клу­бочков обнаруживают чаще при ИТШ как проявление диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови. При этом также отмечают симметричный кортикальный некроз почек различной степени выраженности. При тотальной форме некроза сохраняют­ся почечные пирамиды, при субтотальной — ив корковом веществе встречаются островки непораженной ткани, при сегментарной — очаги некроза имеют вид инфарктов, окруженных геморрагиями. При затянувшейся ОПН некротизированное корковое вещество почки истончается. Зона некроза ограничена демаркационным ва­лом из лейкоцитов.

У умерших от ОПН по ренальному типу находят различную сте­пень некроза канальцев, внутриканальцевые цилиндры, коллапс ка­нальцев или их расширение, периканальцевый интерстициальный отек и клеточную инфильтрацию. Часты микро- и макрогеморрагии

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

524------------------------------------------------------------------------------------------------------

в паренхиме почек, полнокровие капилляров, микротромбирование их, нарушения целости мембран. На основании проведенных гисто­логических исследований выделены два типа поражения почек:

1. В результате прямого токсического воздействия на эпителий мочевых канальцев развивается однородный диффузный некроз клеток эпителия извитых и прямых проксимальных канальцев. При этом основная мембрана остается неповрежденной. Такие измене­ния характерны лишь для инфекций, возбудители которых или (и) их токсины обладают прямой нефротропностью с преимущественным поражением эпителия мочевых канальцев (например, лептоспиры). Поскольку при большинстве инфекций одновременно поражаются клубочковый аппарат почек, эндотелий микрососудов, снижается почечный кровоток, то этот тип гистоморфологического поврежде­ния почек наблюдается у инфекционных больных редко.

2. При ишемии почек, поражении преимущественно клубочков развивается слабый пятнистый некроз, наиболее выраженный в от­делах канальцев, находящихся на границе коры и мозгового вещест­ва. Особенно ранимы юкстамедуллярный прямой проксимальный каналец и толстая восходящая часть петли нефрона, находящаяся в мозговом веществе. При этом наблюдается разрыв основной мем­браны канальцев. Этот тип повреждений встречается гораздо чаще, особенно при инфекциях, которые осложняются дегидратационным или инфекционно-токсическим шоком. Однако в последнем случае часто имеется тропность токсинов или возбудителей и к эпителию мочевых канальцев (например, при сальмонеллезе, брюшном тифе), поэтому в таких случаях чаще обнаруживают гистоморфологичес-кие изменения обоих типов.

Корреляция между гистологическими повреждениями в почках и их функцией недостоверна, что подтверждают прижизненной био­псией.