Обоснование сочетанной тромбопрофилактики при операциях на тазобедренном суставе

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей остается одним и наиболее частых и иногда грозных осложнений при травме нижних конечностей. Увеличение числа оперируемых пациентов с сопутствующей соматической патологией, особенно преклонного возраста позволяет предположить повышение риска ТГВ нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Как известно, профилактика венозных тромбозов в подавляющем большинстве случаев должна быть связана с применением медикаментозных средств – прямых и непрямых антикоагулянтов, а также дополнительных методов механического воздействия на сосуды нижних конечностей.

На сегодня доминирующей группой препаратов, назначаемой в стационарах, являются гепарины – нефракционированный герапин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Дешевизна НФГ обеспечивают ему немалую долю назначений в практике стационаров, однако в эндопротезировании он значительно уступает в эффективности более предсказуемым НМГ. И этот факт способствовал исключению из рекомендаций ACCP (Американская коллегия торакальных врачей) НФГ для профилактики венозных тромбозов при эндопротезировании крупных суставов. Мы в своей практике так же практически полностью заменили НФГ на низкомолекулярный при артропластике. Предсказуемость, хорошая эффективность и возможность применения НМГ без постоянного контроля свертывающей системы крови определяли до сих пор их практическую незаменимость при ортопедических вмешательствах.

Необходимость профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в ортопедии за несколько лет образовательной работы и приобретения горького опыта потери пациентов, стала неоспоримой. С другой стороны, риск геморрагических осложнений подталкивает врачей, имеющих небольшой опыт работы с антикоагулянтами, отказаться от их назначения в первый день после операции или сократить дозу и длительность применения. Вместе с тем, частые предостережения о фатальных ТЭЛА и аудит со стороны контролирующих органов заставляют задуматься о выборе оптимального решения. Cохранение равновесия между эффективностью тромбопрофилактики и риском послеоперационных кровотечений, возможно при правильном выборе антикоагулянта, его дозы и продолжительности профилактики. Для сокращения ошибок, связанных с индивидуальным подходом к каждому пациенту, этот выбор должен быть максимально простым. Какие требования следует предъявлять к идеальному антикоагулянту? Во-первых, он должен обладать высокой предсказуемостью эффекта и риска геморрагических осложнений, это позволит назначать его в фиксированной дозе без лабораторного мониторинга. Наличие доказанной по эффективности и безопасности альтернативной дозы для некоторых групп пациентов допускается и является желательным. Во-вторых, антикоагулянт должен иметь достаточную терапевтическую широту, что бы различные лекарственные средства, пища, изменения метаболических процессов в организме не оказывали клинически значимого влияния на конечный результат. В-третьих, препарат должен хорошо переноситься, быть удобным в применении, что позволит соблюдать комплаентность и преемственность госпитального и амбулаторного этапов профилактики. И наконец, выбираемый метод профилактики должен был иметь фармако-экономическое обоснование с точки зрения затрат и получаемого результата. С учетом этих характеристик был выбран для практики и открытого наблюдения препарат нового поколения – прямой пероральный ингибитор тромбина – дабигатрана этексилат (Прадакса).

Задачей этого этапа исследования оказалась оценка эффективности внедрения в клиническую практику нового прямого ингибитора тромбина дабигатрана этексилата для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при операциях на нижних конечностях. Выявить преимущества дополнительного метода механической профилактики – электронейростимуляции мышц голени в сочетании с использованием эластического трикотажа.

Опыт ежегодного лечения в специализированных клиниках г. Улан-Удэ и г. Казани насчитывает 600-700 пациентов, прооперированных на тазобедренном суставе позволил нам искать инновации в системе профилактики ВТЭО. Что предопределило такой поиск? Во-первых, не снижающийся процент тромботических осложнений (5,8%) на фоне проводимой профилактики, благо в нашей практике за последние годы нет закончившихся ТЭЛА. Во-вторых, существующая проблема отсутствия преемственности профилактики этих осложнений на амбулаторном этапе. Постоянный мониторинг за применением варфарина и необходимость инъекционного введения НМГ не способствуют комплаентности пациентов к профилактике. Особенно сложно с проживающими в сельской или труднодоступной для медиков местности (очень характерной для Республики Бурятия), где ежедневные инъекции и лабораторный контроль гемостаза крайне затруднен.

Известно, что остеосинтез и артропластика относится к массивным вмешательствам на костно-суставном системе, что регламентирует комбинированное применение специфической и неспецифической профилактики ВТЭО (ОСТ 2003 г.). Неспецифическая - традиционно включает раннюю активизацию пациента, применение эластичного трикотажа, ЛФК и значительно реже – использование системы перемежающейся компрессии.

Постельный режим наши пациенты соблюдают лишь 6 – 12 послеоперационных часов, что определяется специфическими требованиями анестезиолога после использования нейроаксиальных блокад при вмешательствах на тазобедренном суставе. Уже в это время возможны как пассивные, так и активные движения в суставах нижних конечностей. В отличие от традиционных деротационных сапожков или разводящих ноги шин, мы укладываем под колено оперированной ноги валик, что обеспечивает отведение, функционально выгодное положение (максимальное расслабление мышц области тазобедренного сустава) и предупреждает ротацию конечности. На следующее утро после операции пациенту рекомендуется сесть в постели, а к вечеру (в зависимости от общего состояния пациента) начать ходить, причем с этого времени он переходит под опеку инструктора ЛФК на весь срок нахождения в клинике.

Использование эластичной компрессии нижних конечностей обязательный пункт профилактики, даже у пациентов не входящих в группу риска по тромбоэмболии легочной артерии. Напомним, что таковым относятся лица моложе 45 лет не отягощенные соматическими заболеваниями при вмешательстве продолжительностью до 45 минут. Однако мы ограничили начало использования эластичных бинтов временем полного окончания анестезии нижних конечностей. Причиной послужили ряд случаев нейропатии малоберцового нерва, развившейся на фоне излишне тугого бинтования непосредственно на операционном столе. На фоне обезболивания прочувствовать развивающуюся ишемию пациенты не смогли, это и привело к осложнению.

Если для эластической компрессии используются бинты, а не специально подобранные эластические чулки, то достичь оптимального бинтования конечностей на практике сложно. Это связано с недостаточным опытом среднего медицинского персонала в наложении бинтов и дискомфортными ощущениями со стороны пациента, желающего ослабить их натяжение. На обходе можно увидеть «жгуты» вокруг голени, свободные от бинтов области, неравномерное их натяжение. Все сказанное, побудило рекомендовать пациентам использовать в качестве средства неспицефической профилактики эластичные противоварикозные чулки.

Для повышения качества неспецифической профилактики нами была добавлена обязательная ежедневная электронейростимуляция мышц голени на время стационарного лечения. С этой целью использованы индивидуальные электростимуляторы «Веноплюс» (Ad Rem Technology, Франция), позволяющие проводить процедуру непосредственно у койки больного (рис. 20).

Сама методика известна , но для отечественной практики она, как и сам прибор относительно новы, причем мы не встретили информации по использованию стимуляции мышц голени для тромбопрофилактики при операциях на крупных суставах, начатой непосредственно после поступления пострадавшего в стационар.

А Б

Рисунок 20. А - внешний вид электронейромиостимулятора «Веноплюс». Б - методика наложения электродов на икроножные мышцы под эластический трикотаж.

Это послужило основой для разработки «Способа непрямой профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей» (патент РФ №2551959). Отличительной особенностью метода является использование электронейростимуляции икроножных мышц (рис.20, Б) до, в процессе и непосредственно после оперативного вмешательства вплоть до вертикализации пациента. Миостимуляция в обязательном порядке сочетается с ношением эластичного трикотажа и приемом прямых антикоагулянтов.

Индивидуальные электроды накладывались на икроножные мышцы под эластичный трикотаж на весь период пребывания в клинике. Мощность электрических импульсов подбиралась дифференцированно в зависимости от индивидуальной чувствительности. Критерием достаточности мощности импульса являлось безболезненное пассивное непроизвольное тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Двух--трёхкратное двадцати минутное ежедневное воздействие на икроножные мышцы в комбинации с медикаментозной профилактикой позволило у каждого из 42 пациентов, перенесших операцию на тазобедренном суставе, повысить надежность профилактики тромбоэмболических осложнений. Все больные репрезентативной группы (возраст 68,2±11,4 лет) имели в виду перенесенной травмы высокий риск венозных тромбоэмболий (в среднем 4,2±1.1).

Контроль осуществлялся визуальным ежедневным осмотром пациента и методом сонографии. Мы использовали электронейростимуляции лишь на госпитальном этапе лечения, однако методика проста, что позволяет распространить в будущем её на амбулаторный этап профилактики.

Метод электронейростимуляции мышц голени позволил повысить надежность механических методов профилактики комбинированных со специфической профилактикой у пациентов высокой группы риска по венозным тромбозам. Процедура хорошо переносилась пациентами. Электростимуляторы «Веноплюс» компактны, очень легки и могут использоваться для механической профилактики на амбулаторном этапе у пациентов с сохраняющимися факторами риска тромбоза.

Поскольку в России за последние год были зарегистрированы новые пероральные прямые антикоагулянты, появилась возможность упростить процесс профилактики ТГВ/ТЭЛА на госпитальном этапе, обеспечить преемственность её на амбулаторном этапе в наблюдаемой нами группе пациентов. В 2013 году мы активнее стали применять дабигатран этексилат (Прадакса) для использования в повседневной практике. Он является прямым антикоагулянтом для перорального приема (ПОА), не требует лабораторного контроля свертывающей системы крови. Применение дабигатрана возможно непосредственно со дня поступления пострадавшего в клинику, а также в первые 1-4 часа после полного гемостаза в области послеоперационной раны, что обеспечивает раннюю защиту от тромбозов и является достойной альтернативой широко применяющимся НМГ. Наличие сниженной дозировки позволяет корректировать дозу у пациентов с повышенным риском кровотечений (у пожилых, при умеренной почечной недостаточности). дабигатраном возможно проводить полноценную, до 35 и более дней, профилактику с максимально предсказуемым эффектом, минимальным риском развития крoвотечений.

Общее количество наблюдений при использовании в качестве тромбопрофилактического средства дабигатрана этексилата в специализированном отделении РКБ Улан-Удэ при травме проксимального отдела бедра составило (за 2011 – 2013 г.г.) 168. Каждому пациенту препарат назначали в день поступления и на весь период пребывания в стационаре. За 24 часа до операции препарат отменяли и вновь назначали в среднем через 4-6 часов после вмешательства. Из указанного количества пациентов 136 (80,9%) продолжили прием дабигатрана на амбулаторном этапе лечения до 35 дня. Остальные, к сожалению, по различным причинам ограничились лишь стационарным этапом медикаментозной профилактики, но продолжили эластичное бинтование. Большинство пациентов принимали дабигатрана этексилат в стандартной дозировке 220 мг в сутки (две капсулы по 110 мг в один прием). Двенадцать пациентов старше 75 лет получали препарат в дозе 150 мг в сутки (две капсулы по 75 мг в один прием). При поступлении, выписке из стационара и через один месяц после операции 68 пациентам проведена клинический скрининг на предмет ТГВ, включавший этапную оценку свертывающей системы крови и сонографию вен нижних конечностей в течение трех месяцев.

За период наблюдения (три месяца после оперативного вмешательства для каждого пациента) было установлено, что в подавляющем большинстве случаев (у 66 пациентов, что составило 97,9%) препарат дабигатрана этексилат в рекомендованных производителем дозировках эффективен. Мы наблюдали семь случаев побочных эффектов дабигатрана. В одном из них было развитие напряженной гематомы в области послеоперационной раны. Осложнение носило ятрогенный характер – по ошибке одновременно использовали дабигатран и инъекции надропарина в профилактических дозах на второй день после операции. Отмена НМГ и дренирование гематомы позволило избежать серьезных осложнений у этого пациента. Это еще раз на практике подчеркнуло необходимость преемственности терапии между коллегами: оперирующим хирургом и палатным врачом. У остальных пациентов, принимавших дабигатран, каждый из рассматриваемых критериев оценки дал положительный результат. Препарат хорошо переносился, показатели свертывающей системы крови (АЧТВ, МНО) были в пределах нормы, в ряде случаев наблюдалось повышение АЧТВ не достигающее увеличения более чем в 1,5-2,5 раза от нормы принятой для лаборатории (АЧТВ находилось в интервале 34-52 сек), кровотечений и тромбозов не было. В шести случаях констатирована индивидуальная непереносимость препарата, что вынудило сменить его на НМГ. В пяти случаях (2,9%) при контрольной сонографии в стационаре были констатированы тромбы в глубоких венах нижних конечностей. Каждому из пациентов проведена соответствующая медикаментозная терапия НМГ и реканализировать вены.

Особого внимания заслуживают 136 пациентов, продолживших профилактику ВТЭО дабигатраном на амбулаторном этапе. Удобство перорального приема, фиксированная доза и отсутствие необходимости контролировать свертывающую системы крови, являются явными преимуществами его использования. Начало приема дабигатрана еще на госпитальном этапе способно предупредить даже минимальный риск проявления индивидуальной непереносимости и повысить приверженность пациентов к терапии после выписки из стационара.

Все перечисленные преимущества дабигатрана этексилата и приобретенный опыт его применения позволили нам предложить (с учетом рекомендаций производителя) алгоритм выбора антикоагулянта для профилактики ТГВ/ТЭЛА между дабигатрана этексилатом и инъекционными антикоагулянтами в различных клинических ситуациях (см. таблицы 19 и 20). При разработке алгоритма учтены возможность и сроки перехода с парентеральных препаратов на дабигатрана этексилат и обратно с учетом особенностей течения предоперационного и послеоперационного периода. Профилактика ВТЭО считается адекватной, если соблюдаются сроки и дозы назначения различных препаратов. В таблице 20 представлены дозы антикоагулянтов, которые рекомендуют производители лекарственных средств. В начале 2014 года появились новые возможности использования этого препарата – уже в лечебных целях при развитии тромбоэмболии легочной артерии или рецидивах тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Таким образом:

· Сохраняющийся риск развития венозных тромбозов при травме проксимального отдела бедренной кости диктует необходимость расширения арсенала средств профилактики.

· Использование метода электронейростимуляции на госпитальном этапе позволяет повысить надежность комплекса мер направленных на профилактику венозных тромбоэмболических осложнений. Возможность продолжения этого метода профилактики на амбулаторном этапе у пациентов, по той или иной причине, находящихся на постельном режиме, обусловлена доступностью миниатюрных приборов для индивидуального пользования.

· Апробация препарата дабигатрана этексилат позволило подтвердить возможность повышения комплаетности пациентов к профилактике тромбоэмболических осложнений на амбулаторном этапе до 80,9%.

· Начало профилактики дабигатрана этексилатом в первые часы после травмы явилось достойной альтернативой НМГ. Быстрый эффект и короткий период полувыведения позволили выработать несложную схему перехода между Прадаксой и НМГ в зависимости от клинических ситуаций.

· Частота развития осложнений после применения дабигатрана этексилата на этапе внедрения не превысила 3,6% (6 пациентов).

Используя комбинированную систему профилактики нам удалось снизить до 6% количество развития тромбозов вен нижних конечностей. Поскольку она была внедрена в 2010 году, то сравнение уровней ТГВ в периоды 2006-2009 г. и 2010-2013 г. дало следующий результат: 15 случаев тромбозов из 156 (9,6%) в первоначальный период и 14 случаев из 234 (6%) за последние годы наблюдений. Следует подчеркнуть, что ни в одном случае использования электронейростимуляции мышц голеней в сочетании с традиционной тромбопрофилактикой (внедрено в 2012 г.) мы не наблюдали развития тромбов на стационарном этапе лечения. Важно было убедить продолжить прием прямых антикоагулянтов на амбулаторном этапе лечения. Только использование пероральных прямых антикоагулянтов позволило повысить комплаентность до 80,9%, что значительно снизило риск развитие столь опасного осложнения.

Таблица 19. Алгоритм выбора антикоагулянта для профилактики ВТЭО

Пациент получал ИАК до операции	Пациент не получал ИАК до операции
Общий наркоз и нет причин, ограничивающих пероральный прием медикаментов	Региональная перидуральная анестезия, катетер удален сразу после операции	Общий наркоз + тошнота, рвота, тяжесть состояния, ограничивающие пероральный прием медикаментов	Региональная перидуральная анестезия, катетер оставлен для пролонгированной анестезии
1. Продолжить введение ИАК	1. Через 1-4 ч после операции дать ½ суточной профилактической дозы дабигатрана (110 мг или 75 мг)	1. Через 1-4 ч после операции и не менее чем через 2 ч после манипуляции по удалению катетера дать 1 капс (½ суточной дозы) дабигатрана	1. Через 12 ч после операции ввести ИАК в дозе рекомендованной производителем
2. При умеренном риске за 2 ч до операции ввести НМГ в дозе рекомендованной производителем	2. Со 2-ого дня перейти на суточную дозу дабигатрана 1 р/сут (220 мг или 150 мг)	2. После стабилизации состояния и через 24 ч после последней дозы НМГ дать суточную дозу дабигатрана	2. Со 2-ого дня и через 24 ч после введения ИАК и не менее чем через 2 ч после удаления катетера дать суточную дозу дабигатрана этексилат
3. При высоком риске за 12 ч до операции ввести НМГ в дозе рекомендованной производителем	3. При возникновении ситуации требующей переход на ИАК через 24 ч после последней дозы дабигатрана ввести ИАК в дозе рекомендованной производителем
3. Через 12 ч после операции ввести рекомендованную производителем дозу НМГ	Перевод пациентов с варфарина на дабигатрана этексилат (Прадаксу)
4. На вторые сутки и через 24 ч после последней дозы НМГ дать 2 капс дабигатрана этексилат (Прадакса) в дозе рекомендованной производителем	1. Отменна варфарина, ежедневное определение МНО, безопасное МНО для назначения других антикоагулянтов 1-1,5	2. МНО>3: перерыв в приеме антикоагулянтов до уровня МНО 1,5-2	3. МНО 1,5-2 – дать ½ профилактической дозы дабигатрана этексилат (Прадакса 1 капс), на следующий день контроль МНО	4. МНО<1,5 – дать профилактическую дозу дабигатрана этексилат (Прадакса 2 капс)

Таблица 20. Дозы антикоагулянтов, рекомендованные производителями для профилактики ВТЭО

Степень риска ВТЭ, лабораторный контроль	Клексан (эноксапарин)	Фраксипарин (надропарин)	Фрагмин (дальтепарин)	Арикстра (фондапаринукс)
1. Умеренный риск	20 мг за 2 ч до операции и через 12 ч после операции 1 раз/сут	0,3 мл за 2 ч до операции и через 12 ч после операции 1 раз/сут	2500 ЕД за 2 ч до операции и через 12 ч после операции 1раз/сут	2,5 мг через 6-12 ч после операции 1 раз/сут
2. Высокий риск	40 мг за 12 ч до операции и через 12 ч после операции 1 раз/сут	38 МЕ/кг/сут за 12 ч до операции и до 3-его дня, с 4-ого дня 56 МЕ/кг 1 раз/сут	5000 ЕД за 12 ч до операции и через 12 ч после операции 1раз/сут	2,5 мг через 6-12 ч после операции 1 раз/сут
Лабораторный контроль	Количество тромбоцитов 1 раз/нед	Количество тромбоцитов 1 раз/нед	Количество тромбоцитов 1 раз/нед	Количество тромбоцитов 1 раз/нед