Г-6-ФДГ жетіспейтін анемия
Глюкозо-6-фосфатдегидрогенеза жетіспейтін анемия (Г-6-ДДГЖА) – жыныспен тіркесті рецессивті тұқым қуалайтын және дәрі қабылдағаннан кейін немесе тағамда ат бұршақ қолданғаннан дамитын ауру. Негізінен еркектер ауырады.
Этиологиясы және патогенезі.Аурудың себебі рецессивті типті тұқым қуалайтын Г-6-ФДГ ферментінің жетіспеушілігі. Эритроциттердегі бұл ферменттердің төмен активтілігінде никотинамиддинуклеотидфосфаттың (НАДФ) тотықсыздануы және тотыққан глютатионның тотықсыз түрге ауысуы бұзылады. Соңғысы эритроциттерді гемолитикалық агенттер – тотықтырғыштардың әсерінен қорғайды. Гемолиз тамыр ішінде оксидант препараттарды қабылдағаннан кейін және тағамда ат бұршақтарды қолданғаннан кейін криз түрінде бой көрсетеді.
Г-6-ФДГ жетіспеушілігі Х-хромосомамен байланысты болады, сондықтан ауру негізінен еркектерде кездеседі.
Клиникасы.Аурудың клиникасы жедел тамырішілік гемолиз түрінде оксидант – дәрілерді (сульфаниламидтер, безгекке қарсы дәрілер, нитрофурандар, аналгетиктер, хинидин) және тағамда ат бұршақтар қолданғаннан 2-3 күн кейін дамиды.
Науқас адамның негізгі шағымдары – дене қызуының көтерілуі, белдің ауыруы және қара түсті зәр бөлу (гемоглобиннің болуы). Бүйрек өзекшелерінің гемоглобиннің ыдырауынан пайда болатын өнімдермен бітеліп қалуы және шумақ фильтрациясы бұзылуы нәтижесінде жедел бүйрек жетіспеушілігі бой көрсетуі мүмкін.
Тері мен кілегей қабықтардың сарғыш түсі болады. Бір аптадан кейін гемолиз тиылады.
Қосымша тексерулер. Криз кезінде нормохромды анемия анықталады. Ретикулоцитоз көтеріледі. Эритроциттерде Гейнц – Эрлих денешіктері (тотығып, құрылысы өзгерген гемоглобин) табылады.
Қан жұғындысында шетінде кемістік бар («кетігі бар») эритроциттер болады. «Кетікті» эритроциттер мен Гейнц – Эрлих денешіктері талақта гемолиз болған кезде пайда болады.
Қанның биохимиялық анализінде тура емес билирубин көбейген, эритроциттерде Г-6-ФДГ белсенділігі төмендеген, бос гемоглобин табылады, бос гемоглобинмен байланысатын гаптоглобин азаяды.
Несепте уробилин, бос гемоглобин, орташа дәрежелі гемолизда – гемосидерин анықталады.
Нәжісте – стеркобилин көбейеді.
Миелограммада: қызыл қан түйіршіктерін түзу өркенінің гиперплазиясы болады.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы
Г-6-ФДГ жетіспеушілігінен дамитын анемияның диагнозы келтірілген ауру клиникасына қарап, эритроциттерде көптеп болатын Гейнц – Эрлих денешіктеріне, «кетікті» эритроциттердің (дегмациттер) табылуына және Г-6-ФДГ төмен белсенділігіне қарап қойылады.
Бұл ауруды пароксизмальды түнгі гемоглобинуриядан (Маркиафава – Микели ауруы) және жүре пайда болған гемолитикалық анемияның гемолизиндік түрінен айыра білу керек.
Емі.Гемолизге түрткі болатын факторларды жою керек. Гемолиз криздерінде нитратты жас қан құю, сұйықтықтар құю керек. Ауыр жағдайларда экстракорпоральды детоксикация тәсілдеріне жүгіну керек.
Прогнозы.Анурия мен бүйрек жетіспеушілігі бой көрсеткен жағдайда болжам жағымсыз болады. Аурудың дүлей дамитын түрінде өлім шоктан немесе жедел аноксиядан болады.
Профилактикасы.Г-6-ФДГ жетіспеушілігінде гемолиздік криз тудыратын дәрілерді бермес бұрын анамнезді мұқият жинау керек. Бұл дәрілерді беру қажет болған жағдайда глютатионды тотықсыздандыратын дәрілер (ксилит, рибофлавин) тағайындау керек.
Талассемия
Талассемиялар – гемоглобин синтезін кодтайтын гендер делециясының нәтижесінде глобиннің полипептидтік тізбектері синтезінің бұзылуынан туындайтын, тұқым қуалайтын гемолитикалық анемиялар.
Сау адам қан айналысында құрамында гемоглобиннің әр түрлі типтері бар эритроциттер болады. Гемоглобин типтерінің бір-бірінен айырмашылығы глобин тізбектерінің құрамына тәуелді болып келеді. Гемоглобин молекулаларының құрамында бір-бірімен жұптасып қосылған глобиннің төрт полипептидтік тізбегі болады. НвА (гемоглобиннің 95% құрайды) құрамында екі a және екі b-тізбегі, НвА2 құрамында – екі a және екі d - тізбектері, НвF құрамында – екі a және екі - g тізбектер болады. Глобиннің әр тізбегінің синтезін белгілі бір ген бақылайды.
Талассемиямен ауыратын адамдарда глобин тізбектерінің синтезін бақылайтын гендердің кемістігі (дефектісі) болады, ал кейбір жағдайларда РНҚ аномалиясы орын алады. Мұнын нәтижесінде глобин тізбектерінің синтезінде кемістік пайда болады – кейбір тізбектердің синтезі баяулайды, басқа тізбектердің синтезі күшейеді. Бұл процестерге липидтердің асқына тотығуы қосылып, көптеген мөлшерде оттегінің агрессивті бос радикалдары түзіледі. Бұл процестердің нәтижесінде эритроциттердің ыдырауы (негізінен талақта) орын алады және гемолитикалық анемия дамиды. Созылмалы қан аздық ауру адамның физикалық және психикалық дамуына теріс әсер етеді. Ауқымды гемолиз нәтижесінде бауыр мен талақ анағұрлым ұлғаяды; экстрамедулярлық гемопоэз күшейеді, көптеген трансфузия нәтижесінде екінші ретті гемохроматоз (темірдің клеткаларда жиналуы) дамиды.
Классификациясы.Талассемияның аты синтезі бұзылған глобин тізбегінің атымен аталады: a - талассемияда - a - тізбегінің синтезі бұзылған, b - талассемияда - b - тізбегінің синтезі бұзылған, g - талассемияда - g - тізбектерінің синтезі бұзылған.
Синтезі бұзылған тізбектің типі мен тұқым қуалау типіне (гомо- немесе гетерозиготты) аурудың даму ауыртпалығы тәуелді болады.
Ең жиі кездесетіндері a-талассемия (глобиннің a-полипептидтік тізбектерінің синтезі бұзылған) мен b - талассемия (глобиннің b-полипептидтік тізбектерінің синтезі бұзылған).
b - талассемия барлық талассемиялардың 90% құрайды.
Гомозиготты b - талассемия (үлкен талассемия, Кули анемиясы) НвА2 көбеюі немесе азаюымен, НвF көбеюімен сипатталады. Бала кезде кездеседі. Клиникасында өсудің баяулауы, гепато-спленомегалия, болмашы сарғыштық, сүйек миының гиперплазиясы және сүйектердің деформациясы болады. Ауру адамдар 20 жасқа дейін өмір сүреді.
Гетерозиготті b - талассемия (кіші талассемия) орташа дәрежелі анемиямен сипатталады. Онда НвА2 көбейген, НвF – қалыпты күйде немесе болмашы көбейген.
Клиникасы.Талассемия жиі балаларда анықталады. Ересек адамдарда әдетте кіші талассемия кездеседі.
Жалпы симптомдары: анемиялық синдром, сарғыштық, гепато- және спленомегалия, екінші ретті гемохроматоз (гемотрансфузиялар мен темір препараттарын жөнсіз берудің нәтижесі), өт қабының тасы.
Үлкен талассемияға тән белгілер: сирақ – аяқбасы буынының артриті (жиі подагралық), бас сүйегінің деформациясы – маңдай және төбе төмпешіктерінің шығыңқы болуы, тістестік бұзылысы, ертәрізді мұрын, ақыл кемістігі, дене дамуының кемістігі.
Кіші талассемияға тән белгі – ұзаққа созылмайтын ірі буындар синовиті; дене қызуының көтерілуі мен деформация дамуы болмайды.
Қосымша тексерулер.
Қанның жалпы анализі: гипохромды анемия, төменгі дәрежедегі түс көрсеткіші, айқын анизоцитоз, микроцитоз, эритроциттердің нысана тәрізді түрлері, Жолли денешіктері, ретикулоцитоз, эритроциттердегі базофильді нүктелер.
Қанның биохимиялық анализі: тура емес билирубин өсуі есебінде туындайтын гипербилирубинемия, қан сарысуындағы темірдің көбеюі, ЛДГ активтілігінің артуы. Эритроциттердің осмотикалық төзімділігінің күшеюі.
Миелограмма мен трепанобиоптат: сүйек миында эритроидтық өркеннің күшеюі.
Гомозиготті b-талассемияда қанда НвF және НвА2 анағұрлым көбеюі анықталады.
Гетерозиготті b-талассемияда – НвА2 жалпы Нв мөлшерінің 4,2-8,9% дейін көбейген және науқас адамдардың шамамен алғанда жартысында НвF көбейген (2,5-7% дейін).
УДЗ: бауыр мен талақ өскен, өт қабында тас табылады.
Сүйектер рентгенограммасында: түтікті сүйектер остеопорозы, бастың кемікті сүйектерінде «түкті» құрылым болады.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Диагноз келтірілген симптомдар мен мәліметтерге (тұқым қуалау, науқас адамның кейбір этнос тобына жататыны – Ортатеңіз жағалауы, Орта Азия, Кавказ, Африка тұрғындары) сүйене отырып қойылады.
Талассемияны теміржетіспеушілік анемиядан, аутоиммундық гемолитикалық анемиядан, тұқым қуалайтын сфероцитоздан айыра білу керек.
Теміржетіспеушілік анемияда шеткі қанда микроцитарлық гипохромды анемия, эритроциттер анизоцитазы, жоғары дәрежелі ретикулоцитоз болады. ТЖА-дан айырмашылығы – талассемияда тура емес билирубин көбейген, гепато-спленомегалия болады, сарысу темірі қалыпты күйде немесе көбейген, ЛДГ активтілігі артқан. ТЖА-да темірді қабылдау ретикулоциттер санын көбейтеді, ал талассемияда оны қабылдауға болмайды (қарсы көрсетпе).
Аутоиммундық гемолитикалық анемияда екінші ретті гемохроматоз болмайды, Кумбс сынамасы тура оң мәнді болады, айналымдық антиденелер табылады.
Тұқым қуалайтын сфероцитоз талассемия сияқты гемолиз криздарымен сипатталады. Бірақ тұқым қуалайтын сфероцитозға нормохромды анемия тән, микроскопия жасағанда сфероциттер табылады. Талассемияда гипохромды анемия, қан сарысуындағы темірдің қалыпты мөлшері фонында нысана тәрізді эритроциттер анықталады.
Емі.Жалғыз ем жолы – орнын толтыру емі – эритроциттер массасын құю мен спленэктомия. Эритроциттер массасын құю көрсетпелері:
Нв 65 г/л төмен үдемелі азаюы және науқас адамның ауыр күйі.
Аурудың ауыр түрінде HLA – сиысымды донор болған жағдайда және ауыр гемосидероз жоқ жағдайда сүйек миын трансплантация жасау операциясы қолданылады.
Гемоглобинапатия Н. хирургиялық ем (спленэктомия) қолданылады.
Қан құюдан болатын гемосидероздың алдын алу мақсатында десферал қолданылады: 0,5-1 г/тәул. дозасында 15 мг/кг/сағ. жылдамдығымен венаға тамшылатып жібереді.
Прогнозы.Үлкен талассемияда науқас адамның ішінде 20 жасқа дейін өмір сүретіндері өте сирек. Гетерозиготты b-талассемияның симптомсыз түрінде ең жағымды болжам болады.