Классификация ран и стадии раневого процесса

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема: Классификация, фазы раневого процесса, профилактическая деятельности медицинского брата при обработке и лечении ран

По дисциплине (модулю) «Сестринское дело»

Специальность (шифр)

Выполнил студент группы № 0311

Ф.И.О. Отрубянников Никита Сергеевич

Руководитель

Ф.И.О. Оксана Вячеславовна Яремчук

Оценка

Самара 2017

СОДЕРЖАНИЕ

Введение_________________________________________________________2

ГЛАВА 1 Понятие раневой процесс, важный раздел хирургии____________

1.1 Классификация раневого процесса

1.2 Профилактическая деятельность медицинского брата при обработке и лечении ран

ВВЕДЕНИЕ

Учение о ранах имеет многовековую историю. Ещё в древнейшие времена человек получая раны вынужден был лечить их. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространённых как в мирное, так и в военное время. Актуальность проблемы лечения ран состоит в том, что медработники постоянно в процессе своей деятельности встречаются с ранениями, которые могут перевести в своеобразную травматическую эпидемию. В мирное время 96% всех ран-бытовые, и большинство из них получены в состоянии алкогольного опьянения. По характеру ранящего предмета ведущее место (96%) занимают ножевые раны и огнестрельные (3%). Около 42% летальных исходов хирургических вмешательств связаны с гнойно- воспалительными осложнениями. Таким образом, лечебное и социальное значение проблемы ран требует изучения, разработки и совершенствования методов профилактики гнойных осложнений. Основные принципы лечения ран, такие как хирургическая обработка, методы её дренирования, способы закрытия ран и воздействие на раневую инфекцию, сохранили своё значение. Значительные трудности возникают при лечении ран с присоединившиеся инфекцией. Лечение и уход за ранами остаётся одной из важнейших проблем современной медицины. Больные имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургического стационара. В последние годы происходит пересмотр многих представлений о способах лечения и ухода за ранами, а также средств местного лечения ран различной этиологии. Знания клиники, патогенеза и лечения ран на современном уровне крайне необходимо медработнику любой специальности. Профессиональная деятельность медицинской сестры заключается в знание фаз раневого процесса, видов заживления ран. Медицинская сестра или медбрат должны уметь накладывать все виды повязок на разные участки тела, а также уметь правильно выполнять перевязку ран в условиях перевязочного кабинета. Всё выше изложенное требует необходимости исследования данной проблемы.

Объект исследования: Раны

Предмет исследования: Профилактическая деятельность медицинского брата при обработке и лечении ран

Цель исследования:

Изучение классификации фазы раневого процесса, профессиональной деятельности медицинского брата при обработке и лечение ран.

Задачи исследования:

1. Изучить научную и специальную литературу по исследуемой теме и дать определение основным понятиям

2. Рассмотреть профессиональную деятельность медицинского брата при обработке и лечение ран

Практическая значимость:

Результаты исследования помогут студентам медицинского колледжа применять полученные знания на практических занятиях, а также в своей будущий профессиональной деятельности, обработке и лечения ран в условиях перевязочного кабинета.

Методы исследования:

· Аналитический

· Статистический

Глава 1: Раны и раневой процесс

История ран

С древнейших времён проблема лечения ран занимала ведущие место в медицине. Очевидно само зарождение хирургии во многом обязано необходимости лечения раневых повреждений.

Классификация ран и стадии раневого процесса

Раной называют открытое повреждение тканей организма, обусловленное механическим или иным воздействием и сопровождающиеся развитием местных, региональных и общих изменений в организме. Соответственно ранами не является подкожные разрывы мышц связок и закрытие повреждения внутренних органов. Существует несколько классификаций ран. С учётом причины повреждения ран делятся на преднамеренные, они же операционные, и случайные. В зависимости от наличия или отсутствия инфекции раневые повреждения могут быть асептическими, или операционными, и инфицированными. В хирургической практике существует аксиома, что всякую случайную рану следует считать инфицированной. Однако наличие инфекции в ране не означает обязательного развития в ней гнойного процесса. Для его возникновения необходимо сочетание факторов, к которым относятся значительная травматизация и некроз тканей, присутствие в полости раны крови, её сгустков, наличие в ране достаточной концентрации патогенных микробов. Критический уровень бактериальной обсеменённости, при котором в организме может возникнуть гнойно-инфекционный процесс, составляет 100 тысяч микробных тел на 1 г ткани. Что же касается раневого повреждения, то наличие в ране благоприятной среды обитания для микроорганизмов в виде крови и продуктов тканевого распада снижает критический уровень обсеменённости до 10 тысяч микроорганизмов на 1 г ткани. При наличии раны с выраженными признаками нарушения раневой микроциркуляции для развития инфекции может быть достаточно и 1000 микробных тел на 1 г ткани. Выделяют простые раны, когда имеются повреждения только слизистых оболочек и кожи, и сложные если раневой дефект сочетается с повреждением мышц, костей или внутренних органов. По отношению к полостям тела различают непроникающие и проникающие ранения. Последнее характеризуется проникновением раневого канала и брюшную, грудную полость, полость сустава или черепа, при этом зачастую поражаются внутренние органы, такие как лёгкие, сердце, кишечник, мозг и др. Раны, возникшие в результате механического повреждения, относят к неосложнённым, а в сочетании с ожогами, отравлением радиационным повреждением – к осложнённым. По характеру повреждения тканей различают колотые, резанные, рубленные, ушибленные, размозжённые, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные и смешанные раны. Резанные раны наносятся острым орудием: ножом скальпелем, стеклом. Они характеризуются малым повреждением краёв, широким зиянием и обильным кровотечением. Следует отметить, что именно резанные раны наиболее часто заживают первичным натяжением. Учитывая это, необходимо любую рану путём хирургической обработки перевести в резанную. Колотые раны наносятся острым или тупым, но длинным орудием – штыком, ножом, шилом, гвоздём, иглой и др. Особенность этих ран – глубокий раневой канал при малом диаметре наружного повреждения. Они часто сопровождаются повреждением внутренних органов и крупных сосудов с последующим инфицированием. При колотых ранах возможны массивные кровотечения в полостях и ткани. Подобные раны наиболее часто осложняются аэробной инфекцией. Рваная рана — рана, образующаяся при таком воздействии механического повреждающего фактора на мягкие ткани, которое превышает их физическую способность к растяжению. Края её всегда имеют неправильную форму, отмечаются отслоения или отрывы тканей и разрушение тканевых элементов на значительном участке. Укушенная ранананосятся зубами животного или человека. Для них характерны не только обширность, но и загрязнённость микрофлорой ротовой полости. Течение раневой поверхности в этом случае всегда осложняется гнойной или гнилостной инфекцией. При попадании в рану вируса бешенства возникает тяжёлое инфекционное заболевание.Рубленная рана— наносится тяжёлыми и острыми предметами топор, сабля, лопата и подобными. Им присуще глубокое и неодинаковое по глубине повреждение поверхностных и глубжележащих тканей, а также ушиб и размозжение краёв, что обуславливает длительное заживление самой раны. Огнестрельные раныотличаются по характеру ранящего снаряда, которым может быть пуля, осколок снаряда или мины. Последние характеризуются обширным повреждением ткани и высокой степени инфицированности. Для огнестрельных ран типично наличие раневого канала, в котором выделяется несколько зон: зона размозжения тканей, зона ушиба и некроз тканей с включением инородных тел (земли, одежды и др.) и зона молекулярного сотрясения клеток со структурными изменениями их ядер и протоплазмы. При этом всегда имеет место паралич прилегающих сосудов и нервов. По характеру раневого канала огнестрельные раны могут быть сквозными,когда имеется входное и выходное отверстие, слепыми – при наличии только входного отверстия и касательными. Под множественными огнестрельными ранениями понимается наличие двух и более повреждённых органов одной анатомо-функциональной системы однородными поражающими факторами. К сочетанным видам огнестрельных поражений относиться одновременное повреждение двух и более органов, принадлежащих к различным анатомо-функциональным системам. Комбинированными ранами называют сочетание нескольких видов открытых повреждений, вызванных различными поражающими факторами. Операционная рана — это рана, нанесённая врачом в процессе хирургической операции. В отличие от других ран операционные раны практически стерильны. Наносятся преднамеренно с лечебной целью в условиях операционной, реже других помещений с соблюдением правил асептики. Иногда наносятся случайно в результате грубой врачебной ошибки. Как правило, хирургические раны наносятся скальпелем, реже другими хирургическими инструментами. Отравленные ранывозникают при укусе насекомых и пресмыкающимися, а также при попадании в рану химических отравляющих веществ. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми веществами, что может стать причиной быстрой гибели пострадавших. Особую группу составляют раны, полученные при термоядерных взрывах. Они сочетают действие механического фактора, а также термическое и лучевое поражение организма. Помимо вышеуказанного, к ранам также относятся ссадины, размножение и отрыв конечностей или их частей. Американский учёный К. Борст, изучая патологическую анатомию ран, разработал наиболее удобную с практической точки зрения классификацию, в соответствии с которой повреждённые ткани стенок раны делятся на следующие зоны: Раневой канал; зона контузии, или зона механического разрушения с явлениями первичного травматического некроза; зона молекулярного сотрясения с расстройствами иннервации, кровообращения и явлениями некробиоза и вторичного некроза; зона местного тканевого ступора с явлениями некробиоза. При нанесении любой раны, как операционной, так и случайной, неизбежно развивается раневой процесс, протекающий в несколько фаз. В их основе лежит учение о биологических законах заживления, представляющую собой строгую последовательность воспалительных и репаративных процессов. В настоящие время общепризнанной в хирургии считается классификация трёхфазового течения раневого процесса, предложенная известным отечественным хирургом академиком М.И. Кузьминым. Согласно данной классификации, выделяют воспаление, или фазу гидратации, которая в свою очередь имеет два периода: период сосудистых реакций и период очищения. Вторая фаза, регенерация или пролиферации, представляет собой реакцию дегидратации. Завершается раневой процесс третьей фазой – реорганизацией с последующей эпителизацией. Таким образом, раневой процесс представляет собой сложный комплекс общих и местных реакций организма, развивающихся в ответ на травматическое повреждение тканей и их инфицирование. Течение раневого процесса.Раневой процесс – это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакцией всего организма. Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление ран. Заживление раны – естественный процесс, направленный на восстановление анатомической и функциональной целостности повреждённых тканей. Оно начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани. В норме выделяют несколько ключевых этапов, а именно, раневой процесс условно разделяют на отдельные фазы – 1)фаза воспаления 2)фаза пролиферации 3)фаза эпителизации 4) ремоделирования рубца. При этом восстановительные процессы, хотя и имеют строгую последовательность, могут протекать одновременно и обычно накладываются по времени один на другой. Фаза гидратации, или фаза воспаления как правило длиться 1-5 суток после ранения. Непосредственно после повреждения тканей, вследствие нарушения кровоснабжения и развитие гипоксии, происходит накопление ионов водорода и недоокисленных продуктов распада в виде молочной, пировиноградной и других кислот. На этом этапе возникает тканевой ацидоз, выраженность которого определяется тяжестью поражения тканей. Кроме того, при ранении повреждаются лабильные ферментативные системы окисленных процессов и усиливается действие гидролитических ферментов. В результате гликолиза и липолиза в ране скапливается лимонная молочная и другие кислоты, существенно углубляющие ацидоз. В тяжёлых случаях pH среды смещается до 5,4, что в свою очередь способствует очередь повышает проницаемость сосудистой стенки и усиливает хемотаксис лейкоцитов в зону повреждения. Наряду с этим в повреждённых тканях образуется гистамин и гистаминоподобные вещества, а также протеолитические ферменты, приводящие к появлению в ране продуктов распада белка, которые являются биогенным токсинами. Все эти вещества изменяют тонус сосудов и также значительно повышает проницаемость сосудистой стенки. В результате повышения осмотического давления и увеличение проницаемости капилляров в области раны возникает реакция экссудации или гидратации. Таким образом, на повреждение организм реагирует воспалительной реакцией, сопровождающиеся гиперемией, повышением проницаемости сосудов, отёком и лейкоцитарной инфильтрацией тканей. Клинические проявления воспалительной реакции в значительной мере объясняют происходящим к расширению сосудов и увеличению кровотока, в результате чего в зоне раневого повреждения возникает гиперемия. Набухание стенок раневого канала объясняется отёком тканей и венозным застоем в связи осмотической гипертензии, возникающей в области раны, а также лейкоцитарной инфильтрацией. Гипертермия в значительной степени обусловлена выбросом биологически активных веществ, ускорением местных обменных процессов и усилением кровотока в повреждённых тканях. Боль в области раны вызывается повреждением нервных рецепторов и нервных проводников в момент возникновения повреждения, их сдавлением отёчными тканями и раздражением повышенным содержанием ионов калия и кислыми продуктами раневого распада. Наличие болевого синдрома ограничивает функцию того участка тела, где локализуется ранение. Нарастание отёка, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов и возникновение ацидоза ведёт к дальнейшему повреждению тканей, сдавление венозных и лимфатических сосудов. Прогрессирующая гипоксия способствует дегенеративным изменениям в тканях вплоть до развития некрозов. В асептических операционных ранах воспалительная реакция выражена значительно слабее по сравнению с инфицированными случайными ранами и практически не требуют лечебных мероприятий. Наряду с воспалительной реакцией, в ране происходит процесс очищения от некротизированных клеток, токсинов и продуктов распада. Этот процесс второго периода фазы воспаления обеспечивается фагоцитозом, ферментативными процессами и удалением из раны с воспалительным экссудатом токсических продуктов и микроорганизмов. Большую роль в возникновении изменений в зоне раневого дефекта играет ферментативный процесс. При неосложнённом течении очищению тканей от некротических тканей способствует аутолизаты (продукты распада клеток тканей и лейкоцитов) и ферменты типа трипсина, воздействующие на некротизированные ткани. Скапливающая в ране молочная, масляная и другие кислоты в значительной мере усиливают действие ферментов, которые, уменьшают осмотическое давление в тканях и способствует переходу раневого процесса во вторую фазу - фазу регенерации, или дегидротации, которая занимает 6 14 дней. Фаза дегидратации характеризуется превалированием восстановленных регенеративных процессов над процессами распада. В эту фазу в ране в результате прорастания капилляров и улучшения тканевого кровообращения уменьшаются явления гипоксии и ацидоза, снижается содержание ионов водорода кали и количества недоокисленных продуктов. В тканях повышается содержание ионов кальция, который существенно снижает гидрофильность тканей, способствуя уплотнению коллоидов протоплазмы клеток и сосудистых мембран. В ране стихают процессы миграции клеток, расщепления белков и гидратации. Дегидротация захватывает не только клетки, но и сосудистые структуры микроциркулярного русла. Обмен веществ и воспалительная реакция в тканях раны стихают, и в них происходит новообразование сосудов и развитие грануляций. Из мезенхимальных элементов образуются фибропласты, продуцирующие эластическую и волокнистую соединительную ткань с последующим образованием рубца. Таким образом, заживление раны сопровождается морфологическими и физико-химическими процессами, которые не имеют принципиальных отличий при заживлении чистых и гнойных ран. Единственное отличие заключается лишь в сроках заживления, которое намного короче при чистых ранах, чем при заживлении ран инфицированных. В настоящее время принято различать два основных вида заживления ран: первичным натяжением и вторичным натяжением.Еще одним видом является заживление под струпом. Первичным натяжением обычно заживают резанные и рубленные раны без нагноении при условии плотного соприкосновения краёв, достигнуто большей частью ушиванием их в ходе первичной хирургической обработки. Первичное натяжение характеризуется сращением краёв раны в течении 6-8 суток без макроскопических признаков промежуточной ткани с образованием рубца, удовлетварительного с косметической точки зрения. Условия необходимые для заживления раны первичным натяжением: 1)плотное соприкосновение краёв раны 2)жизнеспособность тканей в пределах границ раневого дефекта 3)отсутствие в ране инфекции и зон некроза. Первичным натяжением обычно заживают асептические операционные раны, а также раны случайные, подвергшиеся ранней хирургической обработке. Заживление первичным натяжением начинается с первичной атгезии прилегающих друг к другу краёв раны за счёт фибрина, образующихся из экссудата, находящегося в раневом канале. Через 3 часа после травмы на фоне асептического воспаления в рану входят многоядерные лейкоциты, которые фагоцитируют микроорганизмы, продукты их распада, излившуеся кровь и остатки повреждённых клеток. При гибели полинуклеаров образуются ферменты, способствующие очищению раны. На этом фоне в ране непрерывно происходят процессы пролиферации тканевых элементов. Уже в первые часы после ранения происходит набухание и кариокенез клеток эндотелия капилляров, за счёт чего образуется выпячивание их в сторону раны с врастанием в фмбриновый сгусток. В последующем, встречаясь с подобными выростами капилляров с другой стороны раны, они образуют новые капилляры. Одновременно идёт новооброзование соединительной ткани за счёт макрофагов и фибробластов, которые, вытягиваясь в длину и соединяясь друг с другом, образуют волокнистую соединительную ткань. 321 Осложнения.

Основные клинические признаки ран

Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние.

Выраженность болевого синдрома зависит от локализации раны. Боль сильнее при ранении в местах скопления нервных окончаний и при ранении крупных нервных стволов. Боль за­ висит от характера ранящего орудия и быстроты нанесения раны: чем острее орудие и быстрее наносится рана, тем меньше боли ощущает человек. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алко­ гольного или наркотического опьянения. Боль является защит­ ной реакцией организма, но длительные и интенсивные боли могут вызвать истощение центральной нервной системы и нару­ шение функций жизненно важных органов.

Интенсивность кровотечения зависит от повреждения круп­ных сосудов, локализации раны (наиболее выраженные при ра­ нении в области лица, головы, шеи), состояния свертывающей системы и гемодинамики (сильное кровотечение бывает при ге­ мофилии, высоком артериальном давлении).

Зияние раны зависит от взаиморасположения линий Ланге­ ра и самой раны (разрез вдоль линий Лангера исключает зия­ ние ран).

Общая реакция организма на повреждение зависит от тяж е­ сти ранения, которое определяется размерами раны, ее глуби­ ной, характером повреждения внутренних органов и развиваю­ щимися осложнениями, такими как травматический шок, ост­ рая кровопотеря, терминальное состояние, присоединение хи­ рургической инфекции.

Диагностика

Исход ранения зависит от нескольких факторов, ведущими из которых являются степень тяжести повреждения и величина острой кровопотери, время от момента травмы до обращения к врачу, адекватность лечения. Полноценность лечения в значительной мере определяется полнотой диагностики ран на всех этапах лечебного процесса: при первичном исследовании пострадавшего, проведении хи­рургической обработки и в послеоперационном периоде. Ошибочная диагностика раны на любом из этих этапов может иметь не­гативные и даже трагические последствия. Поверхностный под­ход к диагностике ран должен быть исключен. Диагностика раны базируется на изучении анамнеза, объектив­ном исследовании и применении дополнительных методов ди­агностики ран с целью обнаружения симптомов повреждения. При сборе анамнеза, как правило, удается получить сведе­ния о времени и обстоятельствах нанесения раны (ран), раня­щем орудии, примерном объеме острой кровопотери, функции поврежденной части тела и лечебных мероприятиях, проведен­ных на догоспитальном этапе.Объективное исследование больных с ранами

Оценивают степень тяжести состояния пострадавшего по уровню сознания, цвету кожи и видимых слизистых оболочек, витальным показателям. При тяжелом и крайне тяжелом состо­янии диагностику проводят параллельно с реанимационными лечебными мероприятиями. Необходим полный осмотр тела раненого, находящегося в тяжелом состоянии, а также имею­щего множественные раны, с целью выявления абсолютно всех внешних повреждений. Незамеченная рана может оказаться самой опасной. Исследуют функции раненной конечности: опороспособность ноги, возможность активных, а при их отсутствии, пас­сивных движений во всех суставах, что позволит обнаружить повреждения мышц, сухожилий, костей и суставов. Различают общие и местные симптомы открытых повреж­дений магистральных сосудов конечностей. К общим клиничес­ким признакам относятся бледность и влажность кожного по­крова, одышка, тахикардия, снижение АД, т.е. геморрагичес­кий шок различной степени тяжести.

Местные симптомы открытого повреждения крупной арте­рии: локализация раны в проекции сосудов, наружное артери­альное кровотечение, увеличение объема сегмента конечности вследствие образования межмышечной, субфасциальной гема­томы, ишемия конечности (похолодание, бледность, онемение, слабое наполнение кровью и спадение стенок подкожных вен, ишемические боли, нарушение функции, не связанные с повреж­дением костей, суставов и нервов). При осторожной пальпации зоны ранения можно ощутить напряженную пульсирующую припухлость по ходу сосудистого пучка. Наиболее убедитель­ным признаком ранения артерии является исчезновение или отчетливое ослабление пульса на периферии. Необходимо срав­нить пульсацию одноименных артерий на поврежденной и здо­ровой конечностях. Иногда удается выслушать систолический шум над областью ранения артерии. Открытое повреждение магистральной вены диагностируют по локализации раны в проекции вены, обильному непрерыв­ному истечению темной крови. После наложения давящей по­вязки с целью временной остановки венозного кровотечения набухают периферические подкожные вены, появляются циа­ноз кожи иотек конечности. Ранения крупных нервных стволов диагностируют по типич­ным нарушениям активных движений и выпадению всех видов чувствительности. Симптомами развившегося инфекционного процесса в ране являются повышение температуры тела, усиление боли и пуль­сирующий ее характер, гиперемия кожи и болезненная припух­лость тканей вокруг раны, уменьшение функциональной актив­ности конечности. При осмотре раны обнаруживают гнойное, иногда ихорозное отделяемое с неприятным запахом, наличие некротических тканей.

Клостридиальная инфекция протекает с быстро нарастаю­щей интоксикацией и развитием инфекционно-токсического шока. Местные изменения характеризуются быстрым отеком тканей, некрозом фасций и мышц, эпидермальными пузырями, наполненными геморрагическим экссудатом, крепитацией пу­зырьков газа при пальпации тканей. Дополнительные методы диагностики ран.Рентгенография зоны ранения необходима во всех случаях диагностики раны, за редким исключением, во всех случаях глубоких ранений. Рентгеноло­гическое исследование дает убедительные доказательства «га­зового» синдрома, т.е. скопления воздуха в клеточных простран­ствах и серозных полостях. Полосы воздуха обнаруживают в клетчатке шеи при ранении гортани, глотки и шейного отдела пищевода, а также вследствие распространения его из средосте­ния. Появление газа в тканях констатируют в случае возникно­вения анаэробной газообразующей инфекции. Гематому, скоп­ление гноя в окологлоточном, околопищеводном пространстве диагностируют по утолщению мягких тканей более 5 мм между передней поверхностью тел позвонков и воздушным столбом в просвете глотки на боковой рентгенограмме шеи. При этом зад­няя стенка глотки выбухает в просвет. Газосодержащий абсцесс в окологлоточном про­странстве оттесняет глотку и гортань вперед, делает внутренние контуры этих органов нечеткими, рас­плывчатыми, а их просвет узким, деформированным, извилистым. Диагностика пневмото­ракса, эмфиземы средосте­ния и пневмоперитонеума на обзорных прямых рент­генограммах обычно не вызывает затруднений. Пневмоторакс распознают по газовому пузырю в плев­ральной полости, поджато­му легкому, окаймленному тонкой полоской висце­ральной плевры и нередко­му смещению средостения в противоположную сторо­ну. Газ в средостении определяют по вертикальным воздушным прослойкам вдоль трахеи, своеобразной пестроте верхнего средостения и тонким контурам листков средостенной плевры, оттесненным кнаружи. Пневмоперитонеум обнаруживают по узкой или широкой серповидной полосе газа под нижней поверхностью диафрагмы. Исключительное значение имеет дооперационная диагности­ка рентгеноконтрастных инородных тел: пуль, дробин, металли­ческих осколков, отломков лезвия ножа. При огнестрель­ных ранениях обзорные и прицельные рентгенограммы, выпол­ненные в двух проекциях, дают возможность установить число, величину и положение металлических частей снаряда, поврежде­ние костей и выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения раны. Перелом стального лезвия ножа в результате упора в кость, плотный фасциальный узел не является казуистической редкос­тью. Отломок ножа остается на дне раневого канала. Постра­давший, как правило, не знает о поломке оружия нападения. Рентгенография позволит установить этот факт. Приводим клиническое наблюдение. К., 21 года, во время бандитского нападения получил множественные раны груди, живота и поясничной области. В ЦРБ проведена первичная хирургичес­кая обработка девяти ран груди и передне-боковой стенки живота, не прони­кавших в серозные полости. На обзорной рентгенограмме груди отсутствовали патологические изменения. Рентгенография поясничного отдела позвоночника и хирургическая обработка раны 0,6×0,2см в проекции остистого отростка не проведены. Хирург полагал, что эта рана поверхностная. В течение четырех суток наблюдалось истечение жидкости из раны поясничной области. Медицин­ский персонал обвинял больного в том, что он якобы «мочится в постель». В связи с лихорадкой, головной болью и резким ухудшением состояния раненый через 5 суток после происшествия переведен в клинику. Диагностированы ликворрея, гнойный менингит. На рентгенограммах поясничного отдела позвоноч­ника обнаружен отломок ножа длиной 6 см. Во время операции удаления инородного тела и ламинэктомии констатирова­ны повреждение ножом оболочек спинного мозга, нагноение ножевой раны и гнойный менингит. Интенсивным лечением жизнь больного была спасена. Таким образом, рана, не заслуживавшая внимания хирурга, оказалась самой тяжелой; развившиеся инфекционные ослож­нения представляли реальную угрозу для жизни больного. К сожалению, пластмассовые предметы, инородные тела растительного происхождения: клочья одежды, фрагменты де­рева, бумажные и войлочные пыжи не дают тени на рентгенограмме. Они могут быть обнаружены при грамотном вы­полнении оперативного вмешательства.