МКБ X. Класс болезни органов дыхания (фрагмент).

J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический.

Причины, способствующие рецидивированию острого бронхита, неоднородны.

Инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, грибы) или неинфекционные факторы (пыль, дым и др.) вызывают повреждение клеток слизистой оболочки бронхов, приводя к воспалению. Рецидивы обструктивного бронхита очевидно обусловлены гиперреактивностью бронхов.

Термин рецидивирующий бронхит нельзя назвать удачным, т.к. рецидивирование обусловлено особенностями не бронхита (воспаления), а пациента. Поэтому важно в каждом конкретном случае установить причину рецидивирования и истинный диагноз. Тем не менее, этот термин иногда используется при диспансерном наблюдении больных до выяснения причины рецидивирования воспаления бронхов.

Факторы риска рецидивов бронхитической симптоматики:

· загрязнение окружающего воздуха;

· низкое социально-экономическое положение;

· наследственная предрасположенность;

· отягощенный аллергологический анамнез;

· частые вирусные инфекции.

Диагностические критерии рецидивирующего бронхита состоят из симптомов острого (простого) бронхита, которые повторяются 3 и больше раз в год:

1. Продолжительное течение обострения (3-4 недели и дольше).

2. Умеренное повышение температуры тела (чаще на протяжении 2- 4 дней или продолжительный субфебрилитет).

3. Продолжительный (3-4 суток) кашель, который доминирует в клинической картине и имеет самый разнообразный характер (сухой, чаще влажный) грубый; мокрота слизистая или слизисто- гнойного характера.

4. В период рецидива общее состояние ребенка страдает мало. Нет признаков дыхательной недостаточности.

5. Перкуторный звук над легкими не изменен.

6. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или влажные малозвучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меняются по характеру и локализации, менее продолжительные чем кашель.

7. На рентгенограмме грудной клетки - усиление легочного рисунка, расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии. У некоторых детей может быть повышенная прозрачность легочной ткани.

8. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

· пикфлоуметрия;

· исследование функций внешнего дыхания (функциональные пробы могут выявить незначительное нарушение бронхиальной проходимости);

· консультация аллерголога, фтизиатра, ЛОР-врача;

· анализ и посев мокроты.

Лечение:

На стационарно- поликлиническом этапе в период обострения:

· Муколитические и отхаркивающие препараты (амброксол, ацетитицистеин, бромгексин, аскорил, корень алтея, солодки и т.д.). Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т. д.); адекватная гидратация необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты. У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объём секрета, а также усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.

· Антибактериальная терапия по показаниям (см. выше «острый (простой) бронхит»). Правильность выбора антибиотика в острый период подтверждается положительной клинической динамикой. При отсутствии таковой в течение 2-х дней решают вопрос о смене АБТ или назначении комбинации препаратов для расширения антибактериального спектра. В качестве препаратов первого выбора для амбулаторного лечения острого бронхита используют три группы антибиотиков «золотой стандарт»: ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколения и макролиды.

· Иммунокорректоры (имунорикс, ИРС-19, рибомунил, бронхомунал).

· При бронхообструктивном синдроме используют ингаляции бронхолитиков (беродуал, сальбутамол) через небулайзер, по тяжести состояния – добавляют ингаляции суспензии будесонида (Пульмикорт^®) или преднизолон (в/в, в/м, внутрь)

Респираторная физиотерапия: ингаляции с добавлением лекарственных препаратов, вибрационный массаж и постуральний дренаж, лечебная гимнастика.

На этапах реабилитации:

- Методы закаливания (воздушные, водные). Утренняя гимнастика. Предотвращение контактов с больными в сезон подъема заболеваемости.

- Профилактическая вакцинация против гриппа и инфекций, вызванных S. Pneumoniae(«Превенар») иH. influenzae, («АктХИБ»).

- Курсы иммуномодулирующей терапии (имунорикс, рибомунил, бронхомунал, ИРС-19).

- Лечебный массаж, кинезотерапия, гимнастика, постуральный дренаж (дважды в день - первый раз утром после пробуждения: ребенок свешивается с кровати, упираясь предплечьями в пол, и находится в таком положении 10-20 мин.) и вибрационным массажем (похлопывания кистью, сложенной "лодочкой", по грудной клетке над местом поражения, чередуя со сдавливанием ее с боков и поглаживанием по межреберьям).

- Выявление и санация хронических очагов инфекции.

- Спелеотерапия в кабинетах искусственного микроклимата с сухими хлоридно-натриевыми смесями.

- Курсы витаминно-микроэлементных препаратов.

Целесообразно 1-2 раза в год пребывание в местном санатории или загородной зоне (2 месяца); в летнее время рекомендуется курортное лечение (побережье Черного или Азовского морей).

Важно понимание родителями необходимости контроля за соблюдением гипоаллергенной обстановки дома и борьбы за чистый воздух; категорически запрещается курение взрослых в помещении, где находится ребенок.

ПНЕВМОНИИ

Последние десятилетия отмечены огромными усилиями по разработке и активному внедрению в клиническую практику согласительных рекомендаций, регламентирующих ведение пациентов с различными заболеваниями и патологическими состояниями. Цели, которые ставят перед собой авторы клинических рекомендаций, сводятся к следующим: 1. Оптимизация клинического исхода заболевания. 2. Уменьшение врачебных ошибок. 3. Стандартизация медицинской помощи. 4. Снижение затрат.

Пневмония одно из распространенных заболеваний органов дыхания встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмония в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения - создание диагностических и лечебных стандартов.