Трубное и перитонеальное бесплодие
БЕСПЛОДНЫЙ БРАК
Бесплодный брак – это отсутствие беременности у женщин детородного периода в течение 1 года нерегулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. По данным ВОЗ, около 100 млн. супружеских пар бесплодны. Бесплодный брак – это сочетание социального неблагополучия, психического дискомфорта и практически всегда физического нездоровья супругов.
Различают бесплодие: первичное, вторичное и абсолютное; женское и мужское.
Первичное женское бесплодие – бесплодие у женщин репродуктивного возраста, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности.
Вторичное женское бесплодие – беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.
Абсолютное женское бесплодие – беременность полностью исключена (отсутствуют матка, яичники, имеются другие аномалии полового развития).
Женское бесплодие по причинному фактору бывает:
1) эндокринным – 35-40%;
2) трубным – 20-80%;
3) смешанным – 15-25%.
Эндокринное бесплодие – это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции (ановуляция).
Ановуляция сопровождается самыми различными заболеваниями: СКЯ, адреногенитальный синдром, послеродовый нейроэндокринный синдром, синдром аменореи-галактореи и т.д. Причиной бесплодия может быть и недостаточность II фазы, обусловленная гипофункцией желтого тела яичника. Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
В I фазу м/ц уровень прогестерона низкий, за 1-2 дня до овуляции его концентрация увеличивается и достигает максимума на 7-8 день II фазы.
Эндокринное бесплодие.
Его частота от 4 до 40%.
Эндокринное бесплодие – это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции.
Ановуляция – гетерогенная группа патологических состояний, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Клинически ановуляция представлена дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей. гирсутизмом и др.
Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы, как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляторные циклы, являются синдром СКЯ, постпубертатная форма АГС, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогении, послеродовый нейроэндокринный синдром и т.д.
НЛФ – это нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела. Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Причины НЛФ:
1) Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникающая после физического и психического стресса, травм, нейроинфекций.
2) Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза.
3) Функциональная гиперпролактинемия.
4) Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.
5) Гипо- и гипертиреоз.
Диагноз:
Основными симптомами НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4-5 дней до начала менструации.
Методы диагностики:
1) Измерение базальной температуры (при N – продолжить II фазы 11-14 дней, разница t – не менее 0,60).
2) Оценка уровня прогестерона (N 9-80 нмоль/л) во II фазу.
3) Биопсия эндометрия за 2-3 дня до менструации (выявляют недостаточной секреторной трансформацией эндометрия).
4) УЗ-сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла.
5) Лапароскопия, проведенная после овуляции, позволяет наблюдать «стигму» на месте овулировавшего фолликула.
Лечение:
1) Прогестерон во II фазу (норколут, премалют).
2) ХГ на 2-4-6 день повышение без t по 1500-2000 МЕ.
3) Эстроген-гестагенные препараты 2-3 мес.
4) При гиперпролактинемии парлодел 2,5-7,5 мг/сут.
5) При гиперандрогении дексаметазон по 0,25-0,5 мг/сут., дексаметазон с кломифеном.
6) При латентной гиперпролактинемии и андрогении рекомендуют дексаметазон 0,75 мг/сут. 10 дней, затем по 0,5 мг/сут и парлодел по 2,5 мг/сут.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула. Основная причина – стресс и гиперпролактинемия.
Диагностика:
1) УЗИ в течение менструального цикла.
2) Лапароскопия во II фазу м/ц.
Медленное постепенное сморщивание фолликула – «плато-эффект фолликула» – является эхографический симптом ЛНФ-синдрома.
Лапароскопия: лютеинизированный неовулировавший фолликул характеризуется наличием геморрагического тела без овуляционной системы.
В настоящее время существует 5 основных методов лечения ановуляции.
1) При гиперпролактинемии – парлодел (1,25-2,5 мг/сут), после нормализации ПРЛ назначают кломифен, ХГ, пергонал.
2) При низком уровне ЛГ, положительном гестагеновом тесте применяют кломифен, ХГ, пергонал.
3) При низком уровне эстрогенов, отрицательном гестагеновом тесте проводятся терапия ХГ, пергоналом.
4) При гиперандрогении надпочечникового генеза требуется назначать кортикостероиды в сочетании с кломифеном, ХГ или пергоналом.
5) При яичниковой гиперандрогении с высоким уровнем Э, ЛГ и поликистозом яичников используют гестагены в сочетании с кломифеном или с пергоналом и ХГ.
Осложнения:
1) Выкидыш 24-38%.
2) Многоплодная беременность 8-13%.
3) Поздний токсикоз – 22%.
4) Несвоевременное излитие околоплодных вод 37%.
5) Аномалии родовой деятельности – 25%.
6) Гипоксия плода – 23%.
7) Оперативные вмешательства – 25%.
Трубное и перитонеальное бесплодие
Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб. Его частота 30-74%.
Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. Его частота 9-34%.
Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Они обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, транспорт гамет и эмбриона.
К нарушениям функции маточных труб приводят:
– хронический психологический стресс по поводу бесплодия;
– нарушение синтеза половых гормонов и особенно их соотношения, простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана.
Органические поражения маточных труб сопровождаются их непроходимостью.
Причины:
1) Воспалительные заболевания половых органов.
2) Пельвио- и перитонит.
3) Аппендицит.
4) Оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб и т.д.).
5) Эндометриоз маточных труб и т.д.
Диагностика:
1) Анамнез (хр. воспалительные заболевания гениталий, наличие синдрома тазовых болей, аборты, оперативные вмешательства, количество половых партнеров и т.д.).
2) Специальные обследования: бактериологическое, кольпоскопия, ГСГ, лапароскопия, микробиология маточных труб и т.д.
– ГСГ проводят в I фазу м/ц водным раствором. Частота ложноотрицательных результатов 13-17%.
– Лапароскопию проводят через 1-3 месяца после ГСГ или через 6 мес. при отсутствии беременности. Лапароскопия позволяет диагностировать перитонеальные формы бесплодия.
Выделяют 4 степени распространенности спаечного процесса.
I-II ст. – обнаруживают пленчатые, легко разрываемые сращения вокруг труб и яичников.
III-IV ст. – спайки плотные, снабжены сосудами, трудно разделяются, в процесс вовлечены матка, кишечник, сальник.
Гормональные нарушения выявляются у 73,5% больных, страдающих трубным бесплодием.
Помимо лапароскопии, можно применять микрохирургию.
У всех бесплодных женщин следует определить уровень прогестерона и уточнить гистологическую картину эндометрия.
Лечению от бесплодия подлежат женщины не старше 35 лет.
Воспалительный генез бесплодия – это случаи бесплодного брака, обусловленного последствием перенесенного воспалительного процесса ЖПО (gn, трихомониаз, хламидиоз и т.д.). Выделяют консервативное и хирургическое лечение бесплодия воспалительной этиологии.
Консервативное лечение:
I этап – преследует обострение хронического сальпингоофорита.
Назначают 0,005% р-р продигиозана по 1 мл в/м 1 раз в 4 дня № 4.
1) Его проводят только в условиях стационара. До начала лечения проводят следующие исследования: анализ крови, СРБ; бакпосев из «С» канала на флору и чувствительность к а/б.
2) Учитывают ответную реакцию организма на введение продигиозана (общее состояние, озноб, t; боль внизу живота, голове, суставах, симптомы раздражения брюшины, бели, лейкоцитоз, нейтрофилез, СРБ).
3) Анализ крови проводят после каждой инъекции продигиозана.
4) После 2-й инъекции продигиозана назначают физиолечение 10-15 процедур, ежедневно.
5) В случае выраженной ответной реакции организма (t, СОЭ, L, выраженная очаговая реакция), назначают антибиотики. Одновременно продигиозан назначают мужу, затем а/б.
Хирургическое лечение:
1) Лапароскопия.
2) Микрохирургия.
Лапароскопия: сальпинголизис, сальпингостомия, эндокоагуляция эндометриоидных очагов, консервативная миомэктомия, экстравертизация яичников.
Микрохирургию проводят больным, которым показана реимплантация маточных труб или разные виды анастомозов.
Противопоказания
1) Возраст пациентки старше 35 лет.
2) Туберкулез органов малого таза.
3) Частые обострения воспалительного процесса в придатках матки (2 раза и более в год) или недавно (до 1года) перенесенный острый воспалительный процесс.
4) IV степень окклюзии дистального отдела маточной трубы (гидросальпинкс диаметром более 25 мм).
5) Спаечный процесс в малом тазу III степени выраженности (плотные, инкапсулированные сращения вокруг труб и яичников, вовлечение в процесс петель кишечника).
6) Короткая маточная труба или большая протяженность участка облитерации (в результате после операции участок трубы остается менее 5 см).
7) Стойкая ановуляция, не поддающаяся гормональной терапии.
Операцию выполняют в I фазу менструального цикла. В ходе операции для профилактики послеоперационных сращений в брюшную полость вводят 400,0 мл полюглюкина с оставлением микроирригатора.