Антибиотики при обострении бронхиальной астмы используются по строгим показаниям: пневмония или обострения очагов хронической инфекции (синуситы)

Ингаляционные муколитики, антигистаминные препараты и физиотерапия на область грудной клетки не играют существенной роли в лечении обострений бронхиальной астмы.

Противопоказано назначение седативной терапии больным с обострением заболевания, поскольку анксиолитики и снотворные препараты угнетают дыхание.

· Алгоритм трехступенчатой терапии при стабильном течении ХОБЛ.

Течение ХОБЛ	Лечение
Легкое	b2-агонисты короткого действия (при необходимости)
Среднетяжелое и тяжелое течение	Тиотропиума бромид или ингаляционные b2-агонисты длительного действия (регулярный прием) +b2-агонисты короткого действия (при необходимости); или Тиотропиума бромид + ингаляционные b2-агонисты длительного действия (регулярный прием) +b2-агонисты короткого действия (при необходимости); или Тиотропиума бромид+ ингаляционные b2-агонисты /+теофиллин (регулярный прием) +b2-агонисты короткого действия (при необходимости);
Крайне тяжелое течения	ТБ + ингаляционные b2-агонисты длительного действия (или теофиллин) + ингаляционные глюкокортикоиды (регулярный прием) +b2-агонисты короткого действия (при необходимости);

Комбинация различных бронхолитиков способна уменьшить выраженность бронхиальной обструкции, улучшить качество жизни пациентов при меньшем количестве побочных эффектов.

Одобренный программой GOLD (2003) ступенчатый алгоритм (таблица 4) терапии определяется степенью тяжести ХОБЛ:

I стадия предполагает назначение бронхолитиков короткого «по требованию».

II-III стадия – тиотропиума бромид (ТБ) или комбинация ТБ+ингаляционный бета-агонист длительного действия

IV стадия с неконтролируемыми симптомами и частыми обострениями предполагает назначение помимо комбинированной бронхолитической терапии и ингаляционных ГКС.

Все пролонгированные бронхолитики продемонстрировали превосходство над препаратами короткого действия, поэтому область применения последних значительно сужена – ситуационное купирование преходящих эпизодов дыхательного дискомфорта на всех стадиях ХОБЛ.

Метилксантины должны оставаться резервными препаратами для пациентов с неконтролируемыми симптомами.

Препараты, используемые для лечения больных с обострением ХОБЛ.

препараты	Способ доставки	Рекомендуемая доза	Кратность введения в сутки
b2 агонисты
сальбутамол	АИД небулайзер	100-400 мкг 2,5 мг	4-6 раз 4-6 раз
фенотерол	АИД небулайзер	100-200 мкг 0,5-1,0 мг	4-6 раз 4-6 раз
Холинолитики
ипратропиум	АИД небулайзер	20-80 мкг 0,5 мг
Метилксантины
аминофиллин	В/в	Нагрузочная доза 5 мг\кг в течении 30 мин, затем поддерживающая доза 0,4-0,5 мг/кг/час	Постоянная инфузия
ГКС
метилпреднизолон	В/в	125 мг
гидрокортизон	В\в	200 мг
преднизолон	внутрь	30-40 мг
будесонид	небулайзер	2 мг	2-4
антибиотики
амоксициллин	Внутрь	500 мг
Амоксициллин\клавуланат	внутрь	625 мг
	Внутрь	1,0 г
В/в	1,2 г
азитромицин	Внутрь	500 мг в первый день, затем 250 мг
кларитромицин	внутрь	500 мг
цефуроксим	внутрь	500 мг
моксифлоксацин	Внутрь	400 мг
В\в	400 мг
левофлоксацин	Внутрь	500 мг
В\в	500 мг
ципрофлоксацин	Внутрь	500 –750 мг
В\в	200-400 мг
Гепарины
НФГ	П/к	5 тыс ЕД	2-3
эноксапарин	П/к	40 мг

· Современные подходы к диагностике и лечению при

обострении хронической обструктивной болезни легких:

В монотонную картину прогрессирования ХОБЛ вклиниваются обострения, возникающие 2–5 раз в год и более.

Обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы привычной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и обуславливающее необходимость в изменении схемы обычной терапии.

Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Клиническими критериями обострения ХОБЛ являются: § усиление выраженности симптомов (одышки, кашля), § нарастанием числа свистящих хрипов, или, напротив, резкое уменьшение количества хрипов, § увеличением продукции мокроты, повышением её «гнойности», § усиление дыхательной недостаточности (ОДН на фоне ХДН), § декомпенсацией хронического легочного сердца, § повышение температуры тела, § возможно появление острофазовых изменений в крови.

Тяжесть обострения, обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты без признаков ОДН, что позволяет вести их в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжелым течением ХОБЛ (III степени), обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

Бактериальные и вирусные инфекции бронхиального дерева рассматриваются как ведущая причина обострения ХОБЛ. Наиболее часто присутствуют три микроорганизма: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Особого внимания заслуживает частое обнаружение в дыхательных путях больных с тяжелым обострением ХОБЛ грамотрицательных микроорганизмов, среди которых основное место занимает Pseudomonas aeruginosa.

Однако примерно в 50% случаев причиной обострений могут быть неинфекционные факторы: атмосферные поллютанты, застойные явления в малом круге кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, назначение седативных препаратов, бета-блокаторов, диуретиков и др).

Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства. Одним из основных принципов ведения больных ХОБЛ является обязательная коррекция терапии при возникновении обострения.Коррекция терапии при обострении предполагает тормозящее воздействие на активировавшиеся звенья патогенеза. Раннее и энергичное лечение ХОБЛ является залогом более медленного прогрессирования основного заболевания.

Для классификации обострений (см. табл.3) используются клинико-лабораторные критерии.