VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести.

Осложнение: дегидратация IIстепени.

Вышеуказанный диагноз выставлен на основании характерной клинической картины:

-синдром поражения ЖКТ – гастроэнтерический синдром: тошнота, 2-х кратная рвота, жидкий, обильный, кашицеобразный стул, зеленоватого цвета, со зловонным запахом до 10-15 раз в сутки. Резкие схваткообразные боли в области эпигастрия и мезогастрия;

-синдром интоксикации – температура 38,6˚С в первый день болезни и 38,7˚С на следующий день, слабость, недомогание, вялость;

-синдром дегидратации – сухость во рту, сухость кожи, ломкость ногтей. Кожные покровы физиологической окраски, суховаты, чистые. Эластичность

кожи снижена.2-х кратная рвота, диарея до 10-15 раз в сутки.

VIII. План обследования и результаты

1. Специфическая диагностика:

- бактериологическое исследование испражнений на энторопатогенные бактерии до назначенной терапии;

- серологический метод исследования крови с эритрацитарным сальмонеллезным диагностикумом на РНГА методом парных сывороток (1-день поступления, 2-5 день заболевания);

- ПЦР диагностика.

2. Неспецифическая диагностика:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- копрограмма;

- ФГДС.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Бактериологическое исследование кала на энтеропатогенную флору от 03.09.11

Заключение: патогенные микроорганизмы семейства кишечных не обнаружено.

Общий анализ крови от 31.08.11.

Показатель	Норма	Заключение
Гемоглобин – 127 г/л	115-145 г/л	В пределах нормы
Эритроциты - 4,67 х10¹²/л	4,7-4,7×10¹²/л	В пределах нормы
Гемотокрит 35%	36-42	В пределах нормы
ЦП 0,8	0,85-1,05	В пределах нормы
СОЭ 5 мм/ч	2-15 мм/ч	В пределах нормы
Лейкоциты 87,6 ´ 10⁹/л	4,0-9,0×10⁹/л	В пределах нормы
Палочкоядерные нейтрофилы 3%	0-5%	В пределах нормы
Сегментоядерные нейтрофилы 76%	35-70%	Незначительное увелечение
Эозинофилы 0%	0-5%	Незначительно увеличены
Моноциты 2%	2-9%	Незначительно увеличены
Лимфоциты 21%	20-40%	В пределах нормы
Тромбоциты 278×10⁹/л	180-320×10⁹/л	В пределах нормы

Заключение: данные в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 1.09.11:

Показатель	Норма	Заключение
Цвет соломенно-желтый	Соломенно-желтый	Норма
Прозрачная	Прозрачная	Норма
Реакция мочи – кислая	Нейтральная или слабокислая	В пределах нормы
Отн. плотность – 1,020 г/л	1,020-1,026 г/л	В пределах нормы
Белок – отсутствует	отсутствует	Норма
Сахар – отсутствует	отсутствует	Норма
Лейкоциты в поле зрения 2-3	0-5	В пределах нормы
Эпителий в поле зрения 0-1	0-3	В пределах нормы

Заключение: анализ мочи в норме.

Анализ кала от 1.09.11.

Показатель	Норма	Заключение
Слизь отриц.	отсутствует	Норма
Лейкоциты 5-12	единичные	Повышено
Мышечные волокна неизмененные ++	Отсутствует	Повышено

Заключение: признаки гастроэнтерита, из-за наличия лейкоцитов и непереваренных мышечных волокон.

Анализ кала на яйца глист и простейшие отрицательно.

ФГДС от 3.09.11.

Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая. Кардиальный жом сомкнут.

Желудок: складки обычные, слизистая гиперемирована, отечная. Привратник проходим.

Двенадцатиперстная кишка: луковица не деформирована, слизистая гиперемирована, отечна.

Заключение: гастробульбит.

IX. Клинический диагноз и его обоснование

Кишечная инфекция не установленной этиологии, гастроэнтерический вариант, средней степени тяжести. Осложнение: дегидратация II степени.

Диагноз кишечная инфекция не установленной этиологии поставлен вследствие отрицательных результатов бактериологического исследовании кала на энтеропатогенную флору.

Другие обоснования представлены в предварительном диагнозе.

Гастроэнтерический вариант основан по данным лабораторных данных:

-в анализе кала высокое количество лейкоцитов и непереваренных мышечных волокон;

По данным инструментального исследовании:

- ФГДС- заключение: гастробульбит.

X. План лечения

Режим палатный.

Диета: стол № 4.

Дезинтаксикационная и регидратационая терапия:

Rp.: Sol. «Trisolum» 400,0

D.S.Вводить внутривенно капельно

Трисоль – полиионный раствор, оказывает гемодинамическое действие, препятствует развитию метаболического ацидоза, улучшает капиллярное кровообращение.

Энтеросорбенты – это группа лекарственных средств, которые связывают и удаляют из организма токсины, продукты жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Оказывает адсорбирующее действие, стабилизирует слизистый барьер.

Rp:Smektiti3,0

D.t.d. №30 in tab

S. Развести содержимое в 100мл воды, принимать 3 раза в сутки.

Пробиотик – стимулируют иммунную систему организма, подавляют размножение гнилостных бактерий и восстанавливают баланс кишечной микрофлоры.

Rp:Bifidumbakterini sicci 10,0

D.t.d. №50 in amp.

S. По 3 дозы 3 раза в день. Содержимое флакона растворить в кипяченой воде из расчета 1 ч.лож. на 1 дозу.

XI. Критерии выписки

Выписка из стационара лиц, переболевших сальмонеллезом, проводится после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологоческого исследования кала, взятого через 2 дня после окончания лечения.

Рекомендации:

-соблюдение режима питания;

-диетопитание на 2 месяца;

- соблюдение правил личной гигиены.

Прогноз благоприятный с восстановлением трудоспособности.

ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра инфекционных болезней

Зав кафедрой профессор Фазылов В.Х.

КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ

Больной Ивановой Регины Гертрудовны, 42 года.

Клинический диагноз: