ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Таблица 37. Изменения основных лабораторных показателей крови у больных при различных стадиях ОПН

549

Таблица 37. Изменения основных лабораторных показателей крови у больных при различных стадиях ОПН

		Направленность изменений
		лабораторных	показателей
Лабораторные по-	Нормальные	при различных стадиях ОПН
казатели плазмы крови	значения	Началь­ной (ини­циальной)	Олиго- ануричес- кой	Поли-уричес-кой (на­чало)	Восста­нови­тельной
Мочевина	2,5—8,3 ммоль/л	f	tt	ttt
Остаточный	7,14—21,4 ммоль/л	f	tt	ttt
азот
Креатинин	М:44—120 мкмоль/л Ж:44—100 мкмоль/л	t	tt	ttt
Клиренс эндо-	М: 0,107—0,139			t	N
генного креа-	ммоль/мин
тинина (плаз-	Ж: 0,087—0,107
ма и моча)	ммоль/мин
Мочевая кис-	М:125—464	t	tt	tt
лота	ммоль/ мин Ж:119—381 ммоль/мин
Азот аммиака	11—32 мкмоль/л	t	tt	ttt
Альбумин	35—50 г/л	N или t*		t	N
Калий	3,5—5,5 ммоль/л	N или 4*	tt
Кальций	2,1—2,6 ммоль/л	N или 4*		t	N
Фосфаты	0,8—1,2 ммоль/л	NhahT	tt		N
Магний	0,75— 1,25 ммоль/л	N или 4*	tt		N
рН (венозная)	7,26—7,36	N или 4*			t
Осмолярность	295—310 мосм/л	t*	tt -	t
Буферная ем-	-2,5— +2,5	4*			t
кость (BE)	ммоль/л

* Изменения показателей при преренальной ОПН вследствие дегидра-тационного шока.

жет оказать сопоставление одноименных лабораторных показате­лей, определяемых одномоментно в крови и моче (табл 38).

Табл. 38 достаточно полно демонстрирует трудности ранней диа­гностики ОПН в предолигоанурическои стадии, а также трудности дифференциации преренальной (гемодинамическои функциональ­ной) азотемии и начальной стадии ОПН, иллюстрирует необход'и-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

550-----------------------------------------------------------------------------------

Таблица 38. Сравнительные результаты биохимических показа­телей крови и мочи, а также микроскопии мочи при разных типах олигурии

Показатель	Норма	Его значение при
преренальной адаптивной олигурии	начальной стадии преренальной ОПН
Осадок мочи	Обычный	Обычный или	Коричневые зер-
		содержащий зер­нистые и гиали-	нистые цилиндры, обломки клеток
		новые цилиндры	почечного эпите­лия, измененные эритроциты
Мочевина: соотно-	До 100:1	> 100: 1	>20: 1
шение концентра-
ций моча/ плазма
Осмолярность: со­отношение моча/	До 1,5:1	>2,5: 1	>1,8: 1
плазма
Осмолярность	До 400—	> 500 мосм/л	< 400 мосм/л
мочи	500 мосм/л
Креатинин:	От 20—40	>40	<20
соотношение кон-
центраций моча/плазма
Содержание на­трия в моче	20— 40 ммоль/л	<20 ммоль/л	> 40 ммоль/л
Концентрация натрия в моче/	1—1,5	<1
концентрация на-
трия в плазме, раз-
деленные на соот-
ношение концент-
раций креатинина в моче/ сыворотке крови, х 100

мость комплексной лабораторной диагностики с последующей мате­матической обработкой материала, которая в современных лабора­торных полианализаторах проводится автоматически с дальнейшим компьютерным анализом полученных данных.

Биохимические исследования крови и мочи на содержание в них

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅₅₁

креатинина, мочевины, натрия, на их осмолярность следует прово­дить как можно раньше, при первом подозрении на ОПН, обязатель­но параллельно.

Параллельное определение концентрации мочевины и особен­но креатинина в моче позволяет вычислить их клиренс и провести своевременную дифференциацию преренальной (гемодинамичес-кой) азотемии и начальной стадии почечной недостаточности (т.е. «почки при шоке» от «шоковой» почки). Более точно это можно сде­лать, одновременно определив осмолярность сыворотки крови и мо­чи, а также содержание натрия в сыворотке крови и моче.

Инструментальные методы диагностики. Важнейший и простей­ший из них, но абсолютно обязательный для больных ОПН в любой ее стадии — ЭКГ. На ЭКГ определяются изменения, характерные для гипокалиемии (брадикардия, отклонение электрической оси сердца влево, остроконечные зубцы Т, расширение желудочковых комплек­сов, увеличение интервала Р—R и снижение амплитуды зубцов Р) и гипоксии миокарда, она отражает тяжесть течения ОПН, если сер­дечная мышца не поражается при самой инфекции (как, например, при дифтерии).

Рентгенография органов брюшной и грудной полостей при ОПНпозволяет своевременно выявить плевральный выпот, экссудатив-ный плеврит, асцит, парез кишечника, кишечную непроходимость, прободение уремических язв.

С этой же целью больным с ОПН обязательно выполняют УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца. УЗИ позволяет провести дифференциацию с постренальной ОПН, обусловленной обструк­цией мочевых путей камнями, опухолью. Допплерография при УЗИ почек дает дополнительную информацию о кровенаполнении мозго­вого и коркового вещества почек, венозном оттоке и артериальном притоке, что позволяет косвенно судить о преобладании пререналь-ных и ренальных причин ОПН. В стадии олигоанурии при УЗИ мо­жет выявляться увеличение почек, связанное с их отеком. При этом полостные системы почек мочи не содержат. Поэтому данный метод следует считать специфическим у инфекционных больных с ОПН.

Радиоизотопная ренография должна быть отнесена к специфичес­ким, специальным дополнительным методам диагностики ОПН у ин­фекционных больных. Этот метод позволяет получить информацию о клубочковой фильтрации, секреторной и экскреторной функции почек, что может быть использовано при подозрении на обструкцию мочевых путей, а также при дифференциации преренальной и ре-нальной ОПН. Данный метод гораздо менее опасен у инфекционных больных, чем внутривенная урография, проведение которой с целью исключения обструкции мочевых путей в 4 раза повышает риск раз­вития ОПН при использовании большинства рентгенконтрастных

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

552-----------------------------------------------------------------------------------

препаратов. При инфекциях с высокой частотой поражения почек, при снижении почечного кровотока, у пожилых больных, страдаю­щих сахарным диабетом или длительно получавших нестероидные противовоспалительные препараты, внутривенную урографию вы­полнять нельзя из-за высокого риска развития ОПН.

Критерии диагноза.Клинически диагноз ОПН устанавливается с учетом заболевания, на фоне которого она возникла, степени раз­вития при этом заболевании наиболее вероятного механизма почеч­ных нарушений. Обращать внимание следует на наличие у больного следующих изменений:

— симптомов азотемии, проявляющейся неврологическими нару­шениями, абдоминальными явлениями, геморрагическим син­дромом;

— симптомов нарушений водно-электролитного баланса с клеточ­ной дегидратацией и внеклеточной гипергидратацией (жажда, сухость во рту, отеки);

— симптомов электролитных нарушений (в первую очередь при­знаков гиперкалиемии);

— снижение почасового диуреза (менее 35—45 мл/ч). Диагноз ОПН подтверждается изменением следующих

лабораторных показателей:

— повышением продуктов азотистого обмена: креатинина, моче­вины, азота мочевины и остаточного азота, аммиака;

— наличием электролитных нарушений с повышением содержа­ния калия, фосфатов, магния в сыворотке крови при снижении в ней содержания кальция;

— наличием нарушений КОС со снижением буферной емкости крови и стандартного гидрокарбоната;

— снижением осмолярности мочи менее 400 мосм/л при повыше­нии концентрации натрия в моче более 40 ммоль/л;

— соотношение концентраций креатинина в моче и в плазме кро­ви менее 20.

Дополнительно диагноз ОПН подтверждается результатами ра­диоизотопной ренографии и ультразвуковой допплерографии.

Дифференциальный диагноз.Наиболее сложным считают диф­ференциальный диагноз ОПН в ее начальной, предолигурической стадии. При инфекционных болезнях его наиболее часто прихо­дится проводить с функциональной азотемией преренального про­исхождения. Клиническая дифференциация этих состояний почти невозможна. Однако для адаптивной азотемии, в отличие от прере-нальной ОПН, не характерны:

— зуд кожи;

— сильная жажда и сухость во рту, особенно на фоне адекватной регидратационной терапии;

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

— неврологические и абдоминальные проявления уремического синдрома;

— геморрагический синдром;

— сохранение креатинемии и азотемии, гиперкалиемии на фоне восстановления диуреза.

При быстром, своевременном восстановлении почечной гемоди­намики при ИТШ или дегидратационном шоке явления азотемии при преренальной азотемии быстро исчезают («почка при шоке»), а при ОПН— сохраняются («шоковая почка»). Дополнительными, но более точными методами дифференциации этих состояний яв­ляются показатели, приведенные в табл. 38 (см). Из функциональ­ных проб, позволяющих разграничивать адаптивную преренальную азотемию и начальную стадию ОПН, заслуживает внимания проба с медленным (8—12 капель в минуту внутривенно) введением раство­ра допамина (дофамина) —200 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы. При адаптивной азотемии такое введение увеличивает почасовой диурез (свыше 45 мл/ч) с одновременным уменьшением концентрации мо­чевины и креатинина в крови, что не наблюдают при ОПН. Однако в клинике инфекционных болезней данную пробу следует проводить лишь при ОПН ренального генеза, а также при преренальном типе ОПН, вызванной ИТШ или анафилактическим шоком, но не дегид-ратационным шоком. При последнем необходимо лишь внутривен­ное введение солевых растворов (см. соответствующий раздел).

Достаточно важную информацию дает и обычный анализ мочи. При начальной стадии ОПН в осадке мочи обнаруживают больше изменений (измененные эритроциты, восковидные, зернистые и гиалиновые цилиндры, измененные клетки почечного эпителия), чем при адаптивной преренальной азотемии. При последней отно­сительная плотность мочи обычно остается нормальной, а при ОПН она снижается.

В олигурической стадии тяжелой ОПН с уремической комой диф­ференциальный диагноз следует проводить с печеночной комой, ма­лярийной комой, мозговой комой (см. соответствующие разделы). Особую сложность представляет то, что всем перечисленным состо­яниям может сопутствовать и ОПН. Диагностика последней в таких случаях проводится на основании лабораторных исследований кро­ви и мочи.

Лечение.При лечении больных с инфекционной патологией, у ко­торых течение основного заболевания осложнилось развитием ОПН различного характера, необходимо соблюдать ряд общих правил:

— при выборе лечебной тактики, особенно на ранних стадиях ОПН, для ликвидации возникших нарушений важное значение имеет четкий патогенетический подход;

— необходимо стремиться в первую очередь устранить причи-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

554-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ну развития ОПН, не забывая при этом о необходимости этио-тропной терапии основного заболевания;

— этиотропные препараты не должны быть нефротоксичными (например, при развитии ОПН следует отменить аминоглико-зиды и сульфаниламиды);

— при назначении этиотропных препаратов, выводящихся пре­имущественно почками (пенициллины, цефалоспорины), сле­дует учитывать клиренс креатинина и другие показатели, по­зволяющие более точно дозировать антибиотик;

— при назначении этиотропной терапии необходимо учитывать сроки развития ОПН при данной инфекции, период болезни (не показано введение противолептоспирозного иммуноглобу­лина при поступлении больного на 2-й неделе болезни и позже, зато оправдано сочетание ультрафильтрации с плазмафере-зом, учитывая преобладание иммунокомплексных поражений в этот период болезни);

— ранее проводившаяся неотложная терапия должна быть изме­нена (с учетом появления ОПН) путем исключения нефроток-сических препаратов (например, аминокапроновой кислоты, производных поливинилпирролидона), а также препаратов, ухудшающих почечный кровоток (мезатон, адреналин) или вы­зывающих отек паренхимы почки (маннитол, сорбитол и дру­гие осмодиуретики);

— ограничение дозы кортикостероидов, если их назначали ранее для лечения ИТШ, анафилактического шока, так как они уве­личивают катаболизм белков и азотемию, ухудшают почечный кровоток;

— исключение энтерального поступления и ограничение парен­терального введения белков (при тяжелой ОПН исключаются совсем);

— назначение питания и питья, строго соответствующих показа­телям основного обмена (голод усиливает катаболизм белков и азотемию), суточного диуреза, ЦВД, гематокрита, КОС, элек­тролитов крови, с обязательным учетом потерь с кишечным и желудочным содержимым при диарее и рвоте, с потом и выды­хаемым воздухом при гипертермии и одышке.

Больных с ОПН обязательно госпитализируют в отделения реани­мации, где имеются аппараты для гемодиализа и (или) ультрафиль­трации крови. В этих отделениях больные с ОПН инфекционного генеза должны находиться до окончания полиурическои стадии, Последнее положение нередко не соблюдается, что может являться причиной гибели в полиурическои стадии ОПН.

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе при ОПН у больных с инфекционной патологией: