Стратификация риска стабильной стенокардии.
Стратификация рисковнежелательных кардиальных событий проводиться наоснове неинвазивных тестов и инвазивной КАГ. Ежегодная смертность >3% в год определяется как высокий риск возникновения события. У таких пациентов реваскуляризация имеет потенциальный эффект улучшения прогноза. Пациентами с низким риском событий являются те, у которых риск смерти в течение года составляет <1%. Пациенты с промежуточным риском событий имеют риск смерти в течение года ≥1%, но ≤3%.
Последовательность оценки риска можно охарактеризовать следующим образом:
1) Стратификация риска по клинической оценке:возраст,диабет,АГ,
курение и повышенный уровень общего холестерина, хроническая патология почек или периферических сосудов, перенесенный ранее инфаркт миокарда, наличие сердечной недостаточности являются важными факторами при стратификации риска и предикторами неблагоприятного исхода.
2) Стратификация риска по функции левого желудочка:пациент сФВЛЖ <50% относится к высокому риску по сердечно-сосудистой смертности (ежегодная смертность >3%), даже без учета дополнительный факторов риска, таких как степень ишемии. У таких пациентов при необходимости должны быть использованы методы стресс визуализации вместо ЭКГ с физической нагрузкой. Всем пациентам при подозрении на стабильную стенокардию рекомендуется проведение ЭхоКГ в покое (IC).
3) Стратификация риска с использованием тестированиядля выявленияишемии миокарда представлена в таблице 10.
Таблица 10 - Стратификация риска на основании стресс-тестирования
| Рекомендации | Класс | Уровень | ||||
| Рекомендуется проведение стратификации риска, | ||||||
| основанного на клинической оценке и результате стресс | I | B | ||||
| теста, первоначально проведенного для постановки | ||||||
| диагноза ИБС. | ||||||
| Рекомендуется | проведение | дополнительной | стресс | |||
| визуализации для стратификации риска пациентам при | I | B | ||||
| сомнительном результате ЭКГ на фоне физической | ||||||
| нагрузкиd. | ||||||
| Рекомендуется | проведение | стратификации | риска | |||
| пациентам со стабильной ИБС после значимых | ||||||
| изменений в симптомах с использованием стресс ЭКГ | ||||||
| (за исключением случаев, когда пациенты не могут | I | B | ||||
| выполнить физическую нагрузку или имеются | ||||||
| изменения на ЭКГ, которые делают ее нечитабельной). | ||||||
| Рекомендуется проведение стресс визуализации для | I | B | ||||
| стратификации риска у пациентов с ИБС при | ||||||
| ухудшении состояния, если расположение и степень | ||||||
| ишемии могут повлиять на принятие клинического | ||||||
| решения. | ||||||
| Проведение | фармакологической | стресс | IIa | B | ||
| эхокардиографии или ОФЭКТ должны быть | ||||||
| рассмотрены у пациентов с БЛНПГ. | ||||||
| Проведение стресс эхокардиографии или ОФЭКТ | IIa | B | ||||
| должны быть рассмотрены у пациентов | с | |||||
| каодиостимулятором. |
ЭКГ- электрокардиограмма; БЛНПГ- блокада левой ножки пучка Гиса. СКБС, ОФЭКТ- однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
4) Стратификация риска при инвазивной или неинвазивной коронарной артериографииу пациентов со стабильной ИБС представлена втаблице 11.
Таблица 11 - Стратификация риска при инвазивной или неинвазивной коронарной артериографии у пациентов со стабильной ИБС
| Рекомендации | Класс | Уровень | ||||
| Рекомендовано проведение инвазивной КАГ (с | ||||||
| определением | FFR | при | необходимости) | для | ||
| стратификации риска у пациентов с тяжелой стабильной | I | C | ||||
| стенокардией (III ФК по Классификации Канадского | ||||||
| Кардиоваскулярного Общества) или клиническим | ||||||
| профилем, предполагающим | высокий риск события, |
| особенно при неадекватном ответе симптомов на | ||||||
| медикаментозную терапию. | ||||||
| Рекомендовано проведение инвазивной КАГ (с | ||||||
| определением | FFR | при | необходимости) | для | ||
| стратификации риска у пациентов с незначительными | I | C | ||||
| симптомами или при отсутствии симптомов на фоне | ||||||
| медикаментозной терапии, у которых отмечается | ||||||
| высокий риск развития событий при неинвазивной | ||||||
| стратификации риска и проведение реваскуляризации | ||||||
| может улучшить прогноз. | ||||||
| Рекомендовано | рассмотрение | проведения инвазивной | IIa | C | ||
| КАГ (с FFR при необходимости) для стратификации | ||||||
| риска у пациентов с неубедительным диагнозом по | ||||||
| данным неинвазивного обследования или при | ||||||
| разноречивых результатах, полученных разными | ||||||
| неинвазивными методами. | ||||||
| Если доступно КТКА для стратификации риска, | IIa | C | ||||
| возможна переоценка тяжести стеноза в сегментах с | ||||||
| выраженной кальцификацией, особенно у пациентов с | ||||||
| высоким промежуточным ПТВ. Дополнительная стресс | ||||||
| визуализация может понадобиться у пациента с | ||||||
| незначительными симптомами или отсутствием их до | ||||||
| направления на инвазивную КАГ. |
КТКА- компьютерная томография коронарных артерий; FFR- частичный резерв кровотока; ПТВ-предварительный тест вероятности.