Распространненный перитонит

Перитонит—воспаление брюшины, сопровождающееся сложным комплексом морфологических нарушений и функ­циональных сдвигов жизненно важных функций организма с развитием комплекса защитных реакций. Гинекологический перитонит чаще всего завершают такие деструктивные процес­сы во внутренних половых органах, как:

♦ расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гной­ного тубоовариального образования;

♦ различные гинекологические операции;

♦ криминальные аборты, в том числе осложненные пер­форацией стенки матки;

♦ некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыва капсулы опухоли.

Классификация перитонита

І. В зависимости от распространенности процесса выделя­ют следующие формы:

1. Местный перитонит (ограниченный, неограниченный).

2. Распространенный перитонит (диффузный, разлитой).

3. Общий перитонит. II. По виду возбудителя:

♦ инфекционный неспецифический (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, вызванный Е. colli, хламидиями);

♦ инфекционный специфический (гонококковый, тубер­кулезный, трихомонадный, кандидозный);

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии 487

♦ неинфекционный (асептический);

♦ идиопатический.

III. По течению: острый, подострый, хронический, рециди­вирующий.

ГУ. По характеру экссудата: серозный, серозно-геморраги-ческий, флегмонозно-гнойный, гнойный, каловый, желчный, мочевой, ихорозный.

Местный ограниченный перитонит — воспалительный ин­фильтрат или абсцесс в каком-либо органе брюшной полости. В гинекологической практике это пиосальпинкс, пиовар, ту-боовариальный абсцесс.

Местный неограниченный перитонит — пельвиоперитонит, который может быть закрытым — за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым — при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.

Распространенный диффузный перитонит — процесс охва­тывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости.

Разлитой перитонит — патологический процесс охватыва­ет более 5, но менее 9 анатомических областей брюшной по­лости.

Общий перитонит — тотальное поражение серозного пок­рова и стенок брюшной полости.

Клиника распространенного перитонита. В развитии пери­тонита выделяют три фазы:

Реактивная фаза протекает на фоне сохраненных компен­саторных механизмов. Общее состояние больной удовлетво­рительное. Повышается температура тела, возникает озноб, тахикардия. Живот болезнен и напряжен, положительные сим­птомы раздражения брюшины. Перистальтика вялая, возможен парез кишечника. При влагалищном исследовании — пальпа­ция матки и придатков затруднена; задний свод напряжённый и болезненный. В крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейко­цитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Токсическая фаза развивается на фоне увеличения инток­сикации (учащение пульса до 140 ударов в минуту, лихорадка, озноб, гипотония). Возбуждение больной сменяется адинами­ей. Возникает тошнота, рвота, понос, слабость. Язык сухой,

488 Практическая гинекология

обложенный белым налётом. Живот болезненный, напряжён­ный, резко вздут, не принимает участия в акте дыхания, перис­тальтика отсутствует (полная паралитическая непроходимость кишечника). В крови: нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, гипопротеинемия, дисэлектролитемия, нарушения кислотно-основного состояния.

Терминальная фаза проявляется выраженностью всех вы­шеперечисленных симптомов на фоне поражения ЦНС. Боль­ная заторможенная, вялая; отмечается спутанность сознания, бред, галлюцинации. Характерно facies hyppocratica: заострен­ные черты лица, западают глазные яблоки, цианоз слизистых оболочек, кожа серая, покрыта липким холодным потом. Ги­потония вплоть до коллапса. Дыхание поверхностное, учащен­ное. Пульс частый, аритмичный. Разлитая болезненность по всему животу, перистальтики нет. Олигурия. Признаки ДВС-синдрома.

Диагностика не отличается от пельвиоперитонита.

Лечение состоит из 3 этапов: предоперационная подготовка, оперативное вмешательство, интенсивная терапия в послеопе­рационном периоде.

Предоперационная подготовка проводится в течение 2 ча­сов и включает промывание желудка, инфузионную терапию, в/в введение антибиотиков.

Тактика оперативного вмешательства заключается в уда­лении гнойного очага, санации брюшной полости и ее дрени­ровании под правым и левым куполом диафрагмы и в обеих подвздошных областях. Проведение интубации кишечника значительно улучшает прогноз. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном периоде путем фракци­онной перфузии изоосмолярными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Через дренажи капельно вво­дят 1,5—2 л диализата. Затем все трубки перекрывают на 1—2 часа, после чего открывают для оттока. Процедуру повторяют 4—6 раз в сутки в течение 3-х дней. В проведении диализа нуж­даются больные в токсической и терминальной фазах перито­нита.

Терапия в послеоперационном периоде включает: антибио­тики широкого спектра действия; инфузионные растворы;

Глава 10. Неотложные состояния в гинекологии_________ __________ 489

коррекцию кислотно-основного состояния; борьбу с парезом кишечника (прозерин 1 мл 0,5 % раствора, 10 % раствор натрия хлорида в/в 20 мл, гипертонические и сифонные клизмы); при гиперкоагуляции: гепарин, фраксипарин, клексан под контро­лем гемограммы и тромбоэластограммы; анальгетики; анти-гистаминные препараты {димедрол, пиполъфен, лоратадин, фен-карол).

Методы эфферентной терапии: экстракорпоральная гемо-сорбция, плазмаферез, УФО крови; гипербарическая оксиге-нация.

ГЛАВА 11