Контроль менструального цикла на фоне приема современных КОК

На фоне приема КОК менструальноподобные кровотече­ния наступают регулярно (28-дневный цикл), кроме того, КОК положительно действуют на характер кровотечения при дис­менореє и гиперполименорее. В первые месяцы приема КОК у некоторых женщин могут возникать межменструальные кровя­нистые выделения (во время интервала между двумя цикличе­скими менструальными кровотечениями).

По интенсивности межменструальные кровянистые выде­ления (МКВ) разделяют на кровотечения «прорыва» (напоми­нают обычное менструальное кровотечение) и кровомазания (скудные кровянистые выделения).

С каждым последующим месяцем приема КОК частота МКВ существенно снижается и к окончанию периода адапта­ции наблюдаются не более, чем у 1—2 % женщин [73]. Если же ациклические кровотечения персистируют длительно (более 3—6 месяцев) или возникают впервые после нескольких циклов применения КОК, следует исключить органическую патологию или беременность.

При приеме КОК у некоторых женщин наблюдаются скуд­ные менструальноподобные кровотечения или «немые» мене-

524_________________________________________ Практическая гинекология

труации, а также отсутствие ожидаемого менструальноподоб-ного кровотечения на протяжении семидневного перерыва. «Немая» менструация не является показанием к прекращению приема КОК, так как в большинстве случаев это явление не наблюдается более 1—2 раз. Причины «немых» менструаций: стресс; препараты, вызывающие быстрый клиренс эстрогенов из кровотока (рифампицин, фенобарбитал); анаболики; резкое изменение массы тела; начало активных занятий спортом, сов­падающих с началом приёма КОК.

Наибольшее значение в предотвращении МКВ имеет этини-лэстрадиол. Возникновение МКВ в первой половине цикла ука­зывает на недостаточную дозу эстрогенного компонента для дан­ной женщины. Если же МКВ появляются во 2-й половине цикла, возможно, не подходит тип прогестина или его доза недостаточна для эффективной трансформации функционального слоя.

У молодых женщин, принимающих КОК, МКВ могут воз­никать в результате следующих причин:

♦ пропущенная или принятая с опозданием таблетка;

♦ ошибочно принятая вторая, дополнительная таблетка;

♦ изменение всасывания и метаболизма половых стерои­дов (сопутствующее медикаментозное лечение, инфек­ционные заболевания, вегетарианская диета, стресс, из­менение географической полосы и климата);

♦ недиагностированная до применения КОК беременность или органическая патология органов малого таза (воспа­лительные заболевания гениталий; миома; эндометриоз; гиперплазия эндометрия, полипы шейки и тела матки; эк­топия эпителия шейки матки; рак тела и шейки матки).

Если у женщины с кровянистыми межменструальными вы­делениями на фоне приёма КОК исключены беременность или органическая патология органов малого таза, то до истечения периода адаптации рекомендуется только наблюдение (не ме­нее 3—4 циклов). При их персистенции после периода адапта­ции для профилактики возобновления МКВ в будущем реко­мендуются следующие меры:

♦ сменить препарат, содержащий 20 мкг этинилэстрадио-
ла на препарат, содержащий 30—35 мкг этинилэстрадио-
ла (жанин, фемоден, диане-35, микрогинон);

Глава 12. Современные методы контрацепции 525

♦ если применялся препарат, содержащий производное прогестерона, сменить его на КОКс более активным производным 19-нортестостерона (диеногест, левонор-гестрел);

♦ в течение 5 дней использовать нестероидные противо­воспалительные средства, предпочтительно в виде инъ­екций или ректально.

При возникновении кровотечения «прорыва» прово­дят гормональный гемостаз: дополнительный приём каждые 2 часа по 1 таблетке применяемого КОК (из другой упаковки) до уменьшения интенсивности или остановки кровотечения. Максимальная доза, обеспечивающая стойкий гемостаз, непревышает 3 таблетки в сутки. После остановки кровотечения дозу препарата постепенно снижают каждые 3 дня на 1 таблет­ку в сутки до 1 таблетки. Если кровотечение «прорыва» воз­никло на 3-й неделе, то необходимо прекратить приём КОКна 7 дней.

12.4.3 «Чистые» гестагены

Гестагены(от лат. gesto — носить, быть беременной + греч. genes — порождающий, производящий)— группа природных гормонов и их синтетических аналогов, обладающих биологи­ческой активностью прогестерона. Прогестерон — гормон жел­того тела, плаценты, коры надпочечников.

Функции прогестерона:

♦ способствует преобразованию эндометрия из состояния пролиферации в состояние секреции;

♦ инициирует отторжение эндометрия или переход в пред-беременное состояние;

♦ противодействует усилению пролиферации эндометрия в присутствии эстрогенов, вызывая обратное развитие его аденоматозной гиперплазии;

♦ усиливает превращение эстрадиола в эстрон и эстриол;

♦ расслабляет маточную мускулатуру, усиливая потенциал покоя миометрия;

♦ уменьшает сократимость маточных труб, увеличивает вязкость цервикальной слизи;

♦ способствует высвобождению из гипофиза ФСГ;

526 Практическая гинекология

♦ стимулирует выделение ЛГ в малых дозах и угнетает в больших.

К гестагенам (прогестинам) относятся вещества, которые подобно прогестерону способны трансформировать эндомет­рий, предварительно подвергнутый воздействию эстрогенов, в секреторное состояние.

Виды прогестинов по химическому происхождению:

I.Производные 17-гидроксипрогестерона: ципротерона ацетат, хлормадинона ацетат, медроксипрогестерона ацетат.

II. Производные 19-нортестостерона: норэтинодрел, этио-нодиола ацетат, норэтинодрона ацетат (I поколение); норэтис-терон, линестренол, левоноргестрел, норгестрел (II поколение); дезогестрел, гестоден, гестринон, норгестимат (III поколение); диеногест (имеет преимущества производных 19-нортестосте­рона и 17-гидроксипрогестерона).

III. Производные спиронолактона: дроспиренон (имеет
антиандрогенные и антиминералокортикоидные свойства,
благодаря которым он препятствует задержке жидкости в ор­
ганизме).

«Чистые» гестагены («мини-пили»)рекомендуются женщи­нам во время лактации, а также тем, кому противопоказаны КОК. Принимаются в постоянном режиме по 1 таблетке еже­дневно в течение 6—8—12 месяцев.

Препарат	Прогестаген	Доза в 1 таблетке, мг
Коншину ин	Этинодиола диацетат	0.5
Микронор	Норэтистерон	0.35
Минипил	Норэтистерон	0.3
Эксклютон	Линестренол	0.5
Овретт	Левоноргестрел	0.0375
Микролют	Левоноргестрел	0.3
Сиразет	Дезогестрел	0.075
Фемулен	Этинодиола диацетат	0.5
Конлудаг	Норэтистерон	0.3
Микроновум	Норэтистерон	0.35
Деновис	Квингестанола ацетат	0.3
Ацетомепрегенол	Ацетомепрегенол	0.5

Глава 12. Современные методы контрацепции 527

Механизм противозачаточного действия «чистых» гестаге-нов состоит из следующих факторов:

♦ «шеечный фактор» — уменьшение количества шеечной слизи, увеличение ее вязкости, что обеспечивает сниже­ние пенетрирующей способности сперматозоидов в пе-риовуляторном периоде;

♦ «маточный фактор» — происходят изменения эндомет­рия, препятствующие имплантации;

♦ «трубный фактор» — замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе;

♦ «центральный фактор» — угнетение овуляции (у 50 % пациенток [101]).

Преимущества «чистых» гестагенов:

♦ меньше, чем КОК, подавляют овуляцию;

♦ увеличивают вязкость цервикальной слизи, что затруд­няет попадание сперматозоидов в полость матки;

♦ уменьшают число и диаметр желез в эндометрии, а также его толщину, что снижает возможность имплантации;

♦ назначают при лактации, т.к. количество гормона, вы­деляемого с грудным молоком, минимально и не влияет на младенца;

♦ селективно действуют на рецепторы прогестерона (гесто-ден, дезогестрел, норгестимат), угнетают овуляцию и обеспечивают эффективную трансформацию эндомет­рия в очень низких дозах. Не нарушают метаболизм ли-пидов, не увеличивают риск развития сердечно-сосудис­тых заболеваний. Не имеют андрогенного действия.

Недостатки «чистых» гестагенов: нерегулярные мажущие кровотечения на ранних этапах применения, аменорея, голо­вные боли, мастальгия, метеоризм; увеличение массы тела.