Оперативное лечение одонтогенных кист челюстей у детей.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ № 7

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ НА

4 КУРСЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО ДЕТСКОЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

ТЕМА: ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ У ДЕТЕЙ. АКТИНОМИКОЗ У ДЕТЕЙ.

Время 3 часа 30 минут

УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ

1. Изучить особенности этиологии, классификации, клиники и лечения одонтогенных кист челюстей у детей.

2. Изучить особенности этиологии, классификации, клиники и лечения актиномикоза челюстно-лицевой области у детей.

3. Изучить основные принципы деонтологии при работе с детьми.

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, слайды, фантом, хирургические инструменты. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии, хирургическом кабинете детской стоматологической поликлиники.

3. ВОПРОСЫ, ЗНАНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ:

1. Анатомия зубочелюстной системы.

2. Этиология, патогенез, клиника одонтогенных кист.

3. Методы хирургического лечения одонтогенных кист.

4. Клиника и лечение актиномикоза.

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ

1. Классификация кист челюстей.

2. Радикулярные кисты челюстей, этиология, клиника, лечение.

3. Оперативное лечение кист челюстей у детей.

4. Классификация актиномикоза ЧЛО у детей.

5. Клинические проявления актиномикоза у детей.

6. Лечение актиномикоза.

РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

1. Введение – 10 мин.

2. Тестовый контроль исходного уровня знаний – 20 минут.

3. Устное собеседование по вопросам занятия - 40 минут.

4. Подбор инструментов для хирургического лечения кист челюстей – 20 минут.

5. Работа с больными –120 минут.

6. Разбор ситуационных задач по теме занятия – 20 минут.

7. Рецензия историй болезни - 30 минут.

8. Итоговый контроль, домашнее задание – 10 минут.

ОБЩИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

После проверки присутствующих преподаватель знакомит студентов с задачами и темой практического занятия. Значимость темы определена распространенностью кист челюстей и тяжестью актиномикотического поражения ЧЛО у детей. Контроль исходного уровня знаний проводится в виде тестовых и ситуационных задач. В учебном классе студенты проводят подбор инструментов для хирургического лечения кист челюстей. В перевязочной и хирургическом кабинете студенты, по 3-4 человека в каждой подгруппе, знакомятся с методами обследования, клиникой и лечебной тактикой при кистах и актиномикозе у детей. Студенты под контролем преподавателя проводят обследование пациентов детского возраста с данной патологией. Преподаватель проводит коррекцию практических навыков. Итоговый уровень знаний по данной теме определяется с помощью опроса, во время которого преподаватель оценивает знания студентов, корректирует их. В заключение преподаватель дает характеристику работы группы. Отмечается степень подготовленности студентов. Дается задание к следующему занятию.

ХОД ЗАНЯТИЙ

КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кисты челюстей – доброкачественные полостные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов.

Выделяют:

1.Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая, парадентальная.

2.Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия: первичная (кератокиста), фолликулярная, прорезывания.

Одонтогенные кисты у детей принято делить на 5 клинических форм:

· Ненагноившиеся кисты с бессимптомным течением.

· Ненагноившиеся кисты с симптомами доброкачественной опухоли.

· Нагноившиеся кисты с симптомами острого воспаления.

· Нагноившиеся кисты с симптомами хронического воспаления без деформации кости.

· Нагноившиеся кисты с симптомами хронического воспаления с деформацией кости.

Кисты челюстей чаще локализуются на нижней челюсти в области временных моляров или первого постоянного моляра.

РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА

Кистообразование происходит из эпителиальных элементов в основном под влиянием раздражающего воздействия воспалительного процесса в периодонте.

В начальной стадии развития киста (или кистогранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии можно установить лишь при помощи рентгенограммы, на которой видна ясно очерченная тень очага разрушения костного вещества.

Для развившейся радикулярной кисты характерны следующие основные симптомы: внешне заметная деформация кости; позже – симптом пергаментного хруста, продавливаемой пластмассовой или резиновой игрушки; еще позже – симптом флюктуации; наличие специфического пунктата (янтарный цвет, блестки холестерина); дивергенция корней зубов.

В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в области кисты и повышение температуры тела. Проявляются симптомы периостита. Причиной нагноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в канале того гангренозного зуба, вокруг корня которого образовалась киста, отделенная от верхушки корня обычно лишь корневой оболочкой.

На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры участок кости, имеющий более или менее четко очерченные границы. Корни соседних зубов оказываются отодвинутыми. Костная граница периодонтальной щели зуба, от которого растет киста, разрушена и потому на рентгенограмме не контурируется. При наличии воспалительного процесса контуры кисты теряют четкость.

При пункции кистозной полости (толстой иглой) получают янтарно-светлую жидкость с примесью холестериновых зерен – блесток.

Лечение радикулярных кист – хирургическое.

ЗУБОСОДЕРЖАЩАЯ КИСТА– корневая киста от временного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба. Механизм ее возникновения на первых порах ничем не отличается от патогенеза корневой кисты. Однако далее при постепенном росте кисты оболочка ее охватывает и смешает зачаток постоянного зуба. Зубосодержащие кисты бывают только у детей, только от временных зубов и не дистальнее второго временного моляра. Диагностируются чаще в возрасте 7-10 лет. Клинически не отличается от корневой кисты. Рентгенологически определяется очаг деструкции округлой формы, связанного с корнем молочного зуба. Коронка, как правило, включена в кистозную полость, а корень расположен за пределами кисты.

Фолликулярные кисты являются результатом порока развития зубообразовательного эпителия (кистовидного перерождения тканей фолликула). Этим, очевидно, объясняется то обстоятельство, что в тесной связи с собственно фолликулярной кистой всегда находится нормальный, или рудиментарный, или сверхкомплексный зуб, полностью либо частично закончивший свое развитие. Этот зуб располагается в толще челюсти, то есть всегда оказывается еще непрорезавшимся.

Диагноз основывается на следующих признаках: медленное, безболезненное возникновение и увеличение асимметрии тела челюсти или альвеолярного отростка, наличие связи кисты с аномалией прорезывания зуба; отсутствие, как правило, гангренозных зубов, с которыми можно было бы связать происхождение кисты; наличие весьма характерной рентгенографической картины: резко очерченного овального или округлого дефекта костного вещества, погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в костный дефект или полное расположение его в зоне дефекта кости. Характерной особенностью является отсутствие компактной стенки фолликула зуба, а также дистопия, смещение и поворот зуба или его зачатка. Пункция кисты дает прозрачную жидкость янтарного цвета с примесью кристаллов холестерина.

Лечение. Применяют метод цистэктомии. При прорастании кисты в полость верхнечелюстной пазухи производится цистэктомия наряду с ревизией верхнечелюстной пазухи.

Ретромолярные (парадентальные) кисты. К ретромолярным кистам относятся такие кистозные «новообразования», которые локализуются обычно в области угла нижней челюсти, сразу же позади нижнего зуба мудрости. Происхождение их связано с хроническим воспалительным процессом в околозубных тканях, который возникает в связи с затрудненным прорезыванием зуба мудрости. Это приводит к кистозному превращению воспалительных разрастаний покровного эпителия под навесом (капюшоном) мягких тканей над прорезывающимся зубом.

Рентгенологически определяется участок разрежения полулунной формы, расположенный в области непрорезавшегося зуба.

Лечение хирургическое: удаление ретинированного зуба, цистэетомия.

Первичные одонтогенные ( кератокисты) кисты. У этой группы одонтогенных кистозных образований отсутствует прямая анатомо-топографическая связь с прорезавшимися зубами, или зубными зачатками. Характер микроскопического строения и некоторые особенности клинико-рентгенологических проявлений этих кист дают возможность рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия сверхкомплектного зачатка, так как эпителий и другие и другие ткани зачатка зуба расходуются на формирование собственно кисты. В этой кисте зуба нет. Окончательный диагноз можно ставить, основываясь на данные гистологического исследования материала биопсии. Рентгенологически определяется очаг деструкции овальной формы с четкими фестончатыми краями.

Лечение первичных кист должно быть радикальным – проведение цистэктомии.

Киста прорезывания. Появление кисты связано с прорезыванием зуба. Встречается в детском возрасте. Ребенок жалуется на наличие образования на альвеолярном отростке на месте отсутствующего постоянного или молочного зуба. Клинически: образование округлой формы, мягкоее, безболезненное, синюшного цвета, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Может пальпироваться прорезывающийся зуб. Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с четкими границами вокруг коронки прорезывающегося зуба. Лечение: цистотомия.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ У ДЕТЕЙ.

Проводится два вида операций: цистэктомия и цистотомия. Выбор метода диктуется возрастом ребенка, состоянием и расположением фолликулов, локализацией и размерами кисты. При удалении околокорневой кисты с близко расположенными фолликулами постоянных зубов необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить и не удалить их одновременно с вылущенной оболочкой кисты.

ЦИСТЭКТОМИЯ (ПАРЧ – I)

Предусматривает удаление всей оболочки кисты.

Показания:

· При наличии радикулярной кисты, исходящей от постоянного зуба.

· При наличии околокорневой кисты, возникшей от временных зубов, в тех случаях, когда вылущивание оболочки кисты не угрожает расположенным рядом с кистой фолликулам постоянных зубов и не сопряжено с необходимостью их удаления.

· При фолликулярных кистах, когда фолликул зуба расположен у наружной стенки челюсти и не может быть сохранен, так как препятствует раскрытию и тампонаде кистозной полости.

· В случае фолликулярных кист, содержащих полностью сформированный комплектный или сверхкомплектный зуб, так как прорезывание таких зубов не представляется возможным.

· Киста, небольших размеров в пределах 1,5см после смены зубов.

· Киста в области верхней челюсти, прилегающая в верхнечелюстной пазухе, или проникающая в верхнечелюстную пазуху без признаков воспаления

· Киста челюсти в области участков, не имеющих зубов, при сохранении костных стенок в области края нижней челюсти, дна полости носа.

Подготовка к операции:необходимо депульпировать и запломбировать фосфат-цементом каналы корней зубов, находящихся в полости кисты. Судьба зубов решается с помощью электроодонтометрии. Пломбируются каналы корней с некротизированной пульпой, а также «живые» зубы, корни которых проецируются в полость кисты.

Обезболивание: проводниковая анестезия в сочетании с нейролептаналгезией. По показаниям - общее обезболивание.

Техника операции:

1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза должны перекрывать на 0,5-1 см границы костных краев отверстия.

2. Отслоение слизисто-надкостничного лоскута.

3. Трепанация кости до полного обнажения стенки и кисты.

4. Удаление оболочки кисты.

5. Резекция верхушек корней зубов, локализующихся в пределах кисты, до уровня костных стенок полости или их удаление.

6. Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз.

7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута, фиксация его швами

Гистологическое исследование каждой удаленной кистозной оболочки строго обязательно.

ЦИСТОТОМИЯ (ПАРЧ II)

Предусматривает удаление только передней стенки кисты. При этом киста превращается в полость, сообщающуюся с полостью рта.

Показания:

1. Киста, локализующаяся в области 3 и более интактных зубов

2. Киста значительных размеров при разрушенных костных стенках верхнечелюстной пазухи, дна носового хода.

3. Корневая киста у детей, при которой операция позволяет сохранить зачатки постоянных зубов.

Подготовка: пломбирование канала только причинного зуба

Техника операции.

1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза не должны перекрывать границы костных краев отверстия.

2. Отслоение слизисто-надкостничного лоскута.

3. Трепанация кости до обнажения передней стенки кисты.

4. Удаление передней стенки оболочки кисты.

5. Резекция верхушек корней или удаление « причинного» зуба.

6. Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз.

7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута в полость кисы и фиксация к оставшейся ее оболочке путем плотного заполнения образовавшейся полости иодоформенной турундой.

В послеоперационном периоде костная полость постепенно уменьшается. Необходимо 1-2 раза в неделю промывать костную полость и менять турунды.

Фолликулярную кисту с расположенным в ней и еще не сформированным зубом следует удалять методом цистотомии.

Вопрос о выборе метода операции околокорневой кисты, возникшей у корня временного зуба в период сменного прикуса и пролегающего к фолликулам постоянных зубов, следует окончательно решать непосредственно во время операции, так как не всегда на основании предварительного рентгенологического исследования можно дифференцировать фолликулярную и околокорневую кисты. Если в полости кисты свободно выстоит коронка фолликула зуба и оболочка кисты фиксирована у шейки зуба, диагностируется фолликулярная киста и проводится цистотомия. В случаях, когда в полости кисты не выявляется коронковая часть зуба, устанавливается диагноз околокорневой кисты, исходящей от временного зуба и необходимо вылущить оболочку кисты. Если при выделении оболочки кисты выявляется интимная связь с прилегающим фолликулом постоянного зуба, применяется цистотомия, и наоборот, в случае когда удается отделить оболочку кисты от фолликула постоянного зуба, необходимо произвести цистэктомию с ушиванием раны наглухо.

Техника цистотомии у детейимеет свои особенности. Подход к небольшим фолликулярным или радикулярным кистам, возникшим от временного зуба, расположенного в области альвеолярного отростка может быть осуществлен через лунку зуба. При глубоком расположении кисты необходимо выкраивание слизисто-надкостничного трапециевидного лоскута. При этом удаляется оболочка не только в пределах передней стенки челюсти, но и дна и свода костной полости, раневая поверхность в кости перекрывается ввернутым в полость слизисто-надкостничным лоскутом.

При расположении фолликула ближе к наружной стенке челюсти удаляется наружная костная стенка и оболочка кисты, прилежащая к ней. При этом выкраивается полулунный лоскут без надкостницы, основанием, обращенный к переходной складке. Обычно этот лоскут сокращается, уменьшается в размерах и после погружения в кистозную полость срастается с краем оставшейся оболочки кисты.

АКТИНОМИКОЗ

— инфекционное заболевание, возникающие в результате внедрения в организм актиномицетов (лучистых грибов). Заболевание в 80—85 % случаев поражает челюстно-лицевую область.

Этиология. Возбудители актиномикоза — лучистые грибы. Культура актиномицетов может быть аэробной и анаэробной.

Патогенез. Актиномикоз возникает в результате аутоинфекции, когда лучистые грибы проникают в ткани челюстно-лицевой области, и формируется специфическая актиномикозная гранулема.

Клинические формы актиномикоза лица, шеи, челюстей и полости рта: 1) кожная, 2) подкожная, 3) подслизистая, 4) слизистая, 5) одонтогенная актиномикозная гранулема, 6) подкожно-межмышечная (глубокая), 7) актиномикоз лимфатических узлов, 8) актиномикоз периоста челюсти, 9) актиномикоз челюстей, 10) актиномикоз органов полости рта — языка, миндалин, слюнных желез, верхнечелюстной пазухи.

У детей может быть любая форма актиномикоза, но чаще всего определяется актиномикоз лимфатических узлов, поражения периоста и кости нижней челюсти.

Кожная формаактиномикоза. Жалобы на незначительные боли и уплотнение в области кожи щеки, поднижнечелюстной области и других областей шеи. Отмечается постепенное увеличение и уплотнение очагов.

Повышения температуры тела нет. При осмотре - воспалительная инфильтрация кожи, вы­является один или несколько очагов, прорастающих наружу, истончение кожи, изменение ее цвета от ярко-красного до буро-синего. На коже лица и шеи определяются пустулы, заполненные серозной или гнойной жидкостью, или — бугорки, содержащие грануляционные разрастания.

Подкожная формахарактеризуется развитием патологического процесса в подкожной клетчатке, как правило, вблизи одонтогенного очага. Жалобы на боли и припухлость в щечной, поднижнечелюстной, околоушной, позадичелюстной областях. Определяются боли в очаге поражения и повышение температуры тела в пределах субфебрильной. При осмотре в подкожной клетчатке определяется округлый инфильтрат, вначале плотный и безболезненный. В период распада специфической гранулемы кожа спаивается с подлежащими тканями, становится ярко-розовой до красной, в центре очага появляется участок размягчения.

Подслизистая форма актиномикоза возникает при повреждении целости слизистой оболочки полости рта — попадании инородных тел, травме острыми краями зубов или прикусывании. Развивается без подъема температуры тела. Болевые ощущения в очаге поражения умеренные. В зависимости от локализации боли усиливаются при движении — открывании рта, глотании, разговоре, появляется ощущение неловкости, инородного тела. При пальпации наблюдается округлой формы плотный инфильтрат, спаянный со слизистой.

Актиномикоз слизистой оболочкиполости рта. Характеризуется медлен­ным течением, не сопровождается повышением температуры тела. Боли в очаге поражения незначительные. При осмотре больного отмечается поверхностно расположенный воспалительный инфильтрат с ярко-красной слизистой оболочкой над ним, наблюдаются распространение очага наружу, истончение слизистой оболочки, образование мелких свищевых ходов, из которых выбухают грануляции.

Одонтогенная актиномикозная гранулема. Одонтогенная гранулема в периосте (надкостнице) челюстей характеризуется медленным бессимптомным течением, отличаясь от подобных проявлений банальной этиологии тем, что очаг под надкостницей интимно связан с пораженным периодонтом. Процесс часто распространяется к слизистой оболочке, при очередном обострении она истончается, образуя свищевой ход.

Подкожно-межмышечная форма актиномикоза развивается в подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, распространяется на кожу, мышцы, челюстные и другие кости лица. Больные указывают на появление припухлости вследствие воспалительного отека и последующей инфильтрации мягких тканей. Часто первым симптомом актиномикоза является прогрессирующее ограничение открывания рта. Прорастая в окружающие ткани, лучистые грибы поражают жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, вследствие чего и возникает беспокоящее больного ограничение открывания рта. При осмотре отмечается синюшность кожного покрова над инфильтратом; возникающие в отдельных участках инфильтрата очаги размягчения напоминают формирующиеся небольшие абсцессы. Прорыв истонченного участка кожи ведет к ее перфорации с выделением тягучей гноевидной жидкости, нередко содержащей мелкие беловатые, иногда пигментированные зерна — друзы актиномицетов. Острое начало заболевания или его обострения сопровождаются повышением температуры тела до 38—39°С, болями. После вскрытия актиномикозного очага и опорожнения его острые воспалитель­ные явления стихают. Отмечаются доскообразная плотность пери­ферических отделов инфильтрата, участки размягчения в центре со свищевыми ходами. Кожа над пораженными тканями спаяна, синюшна.

Актиномикоз лимфатических узлов у детей – одна из наиболее распространенных форм актиномикоза, которая нередко служит первичнымочагом поражения для других тканей. Процесс проявляется в виде актиномикозного лим­фангита, абсцедирующего лимфаденита, аденофлегмоны или хро­нического гиперпластического лимфаденита. При актиномикозе лимфатических узлов процесс локализуется в лицевых, подбородочных, поднижнечелюстных, шечных, надчелюстных лимфатических узлах; в них преобладает поражение в виде абсцедирующего или гиперпластического лимфаденита. Клиническая картина абсцедирующего актиномикозного лимфаденита характеризуется жалобами на ограниченный, слегка болезненный, плотный узел или инфильтрат в соответствующей области. Заболевание развивается медленно и вяло, не сопровождается по­вышением температуры тела. Лимфатический узел увеличен, по­степенно спаивается с прилежащими тканями, вокруг него нарастает инфильтрация тканей. При абсцедировании лимфатического узла усиливаются боли, повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется недомогание.

Актиномикоз периостачелюсти встречается у детей чаще других форм, может протекать в виде экссудативного или продуктивного воспаления. Поражается преимущественно надкостница с вестибулярной стороны нижней челюсти. Наблюдаются плотный инфильтрат в преддверии полости рта, сглаженность нижнего свода. Слизистая оболочка над ним красная, иногда с синеватым оттенком. Затем инфильтрат медленно размягчается, отграничивается, при пальпации ткани болезненны. Перкуссия зуба безболезненна, он как бы «пружинит».

Актиномикоз челюстей у детей встречается довольно часто и может протекать в виде первичного актиномикозного остеомиелита и вторичного поражения. Первичный костный актиномикоз начинается медленно, без выраженных клинических симптомов, Первыми клиническими симптомами служит ограничение движений нижней челюсти и появление болезненного или слабо болезненного утолщения челюсти. В поздних стадиях процесс переходит на мягкие ткани щечной и подчелюстной областей и напоминает подкожно-мышечную форму актиномикоза. Кожа становится гиперемированной, местами синюшной, открываются кожные свищи. Слизистая оболочка может быть изменена незначительно и имеет несколько подчеркнутый сосудистый рисунок.

Актиномикоз органов полости рта. Актиномикоз языка возникает после хронической травмы острыми краями зубов, неправильно изготовленными протезами, а также вследствие попадания инородных тел, в том числе заноз растительного происхождения. Клиническая картина актиномикоза языка может протекать в виде диффузного воспалительного процесса, напоминающего флегмону или абсцесс. В таких случаях процесс локализуется в области основания корня, а также боковых отделов языка.

Поражение языка в области спинки или кончика характеризуется наличием безболезненного или малоболезненного узла, который долгое время — от нескольких недель до 1—2 месяцев — может оставаться без изменений, почти не беспокоя больного. В дальнейшем в одних случаях бывает абсцедирование узла, в других — его спаивание со слизистой оболочкой языка и вскрытие наружу с образованием свищей и выбуханием обильных грануляций.

Актиномикоз миндалин. Боль­ные жалуются на чувство неловкости или ощущение инородного тела в глотке. В анамнезе отмечаются отдельные обострения воспалительного процесса. Наблюдается увеличение пораженной миндалины — ее уплотнение до хрящеватой консистенции. Покрывающая миндалину слизистая оболочка мутна и спаяна с подлежащими тканями. Характерно спаивание увеличенной миндалины с дужками, особенно передними.

Актиномикоз слюнных железможет быть первичным и вторич­ным. Причиной развития актиномикозного процесса в слюнных железах является проникновение инфекции через проток железы при его ранении и попадании в него инородных тел, но в основном оседание инфекции при респираторных, аденовирусных заболева­ниях. Нередко первичным очагом развития актиномикоза являются лимфатические узлы, заключенные внутри околоушной слюнной железы, между ее дольками.

Актиномикоз верхнечелюстной пазухи.Инфекция проникает одонтогенным, реже риногенным путем. Клинически наблюдаются затрудненное носовое дыхание, иногда гнойные выделения из носа. Передняя стенка верхней челюсти утолщена, слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта мутная, инфильтрирована и несколько спаяна с утолщенной надкостницей.

Диагностика актиномикоза. Вялое и длительное течение одонтогенных воспалительных процессов, безуспешность проводимой противовоспалительной терапии всегда настораживают в отношении актиномикоза. Необходимо обследование для выявления или исключения этого заболевания. В отдельных случаях требуются повторные, часто многократные диагностические исследования.

1. Микробиологическое изучение отделяемого: исследование нативного препарата (определение друз и элементов лучистых грибков), цитологическое исследование окрашенных мазков (по Граму, Цильду и Нохту) и выделение патогенной культуры путем посева.

2. Патогистологическое исследование имеет значение для диагностики актиномикоза при клиническом течении процесса, симулирующем опухолевый рост, является основным для подтверждения диагноза.

3. Рентгенологические исследования при первичном и вторичном поражении костей лица актиномикозом.

4. Сиалография - при заболеваниях слюнных желез.

5. Клиническое исследование крови и мочи. При остром течении актиномикоза количество лейкоцитов увеличено до 11,1— 15 109/л, отмечаются нейтрофилез, лимфоцитопения, моноцитопения; СОЭ увеличена до 15—35 мм/ч и выше.

6. Кожно-аллергическая реакция с актинолизатом и реакции торможения миграции лейкоцитов с различными антигенами: стандартным стрептококковым, стафилококковым, актинолизатом.

Дифференциальный диагноз. Актиномикоз дифференцируют от ряда воспалительных заболеваний: абсцесса, флегмоны, периостита и остеомиелита челюсти, туберкулеза, сифилиса, опухолей и опухолеподобных процессов. Клинической диагностике помогают микробиологические исследования, специфические реакции, серодиагностика. Важную роль в дифференциальной диагностике актиномикоза и опухолей играют морфологические данные.

Лечениедолжно быть комплексным и включать: 1) хирургические методы лечения с местным воздействием на раневой процесс; 2) воздействие на специфический иммунитет; 3) повышение общей реактивности организма; 4) воздействие на сопутствующую гнойную инфекцию; 5) противовоспалительную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, лечение общих сопутствующих заболева­ний; 6) физические методы лечения и ЛФК.

Хирургическое лечение актиномикоза заключается: 1) в удалении зубов, явившихся входными воротами актиномикозной инфекции; 2) в хирургической обработке актиномикозных очагов в мягких и костных тканях, удалении участков избыточно новообразованной кости и лимфатических узлов. Оперативное вмешательство на кости у детей проводится только после безуспешности нескольких курсов лечения.

Уход за раной после вскрытия актиномикозного очага. Показано длительное дренирование, последующее выскабливание грануляций, обработка пораженных тканей 5% настойкой йода, введение порошка йодоформа. При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано депонированное введение антибиотиков, препаратов нитрофуранового ряда, ферментов, бактериофагов, иммунных препаратов.

Важное место в комплексном лечении занимает стимулирующая терапия: гемотерапия, назначение антигенных стимуляторов и общеукрепляющих средств — поливитаминов, витаминов В6, B12, С, экстракта алоэ, продигиозана, пентоксила, метилурацила, левамизола, Т-активина, тималина. При длительном течении процесса в зависимости от иммунологических данных проводят курсы детоксикационной терапии, приведенной ранее. В случаях присоединения вторичной гноеродной инфекции, обострений процесса и его распространения показано применение антибиотиков.

В общем комплексе лечения больных актиномикозом рекомендуют применять физические методы лечения (УВЧ, ионофорез, фонофорез лекарственных веществ, излучение гелий-неонового лазера, в отдельных случаях парафинотерапию) и ЛФК.

После комплексного лечения актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи выздоровление обычно наступает после одного — двух курсов лечения. При распространенных поражениях тканей лица и челюстей проводят 3—4 и более курсов специфического лечения.

Прогноз при актиномикозе челюстно-лицевой области в боль­шинстве случаев благоприятный.

Профилактика. Санация полости рта и удаление одонтогенных, стоматогенных патологических очагов. Главным в профилактике актиномикоза является повышение общей противоинфекционной защиты организма.

12.ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В конце занятия преподаватель отвечает на вопросы студентов, подводит результаты устного разбора темы, решения ситуационных и тестовых задач, дает задание на следующее занятие.

ЛИТЕРАТУРА