Сестринская деятельность при язвенной болезни
Язвенная болезнь - это сложное заболевание всего организма, протекающее хронически, циклически, характерным признаком которого в период обострения, является образование язв в области желудка и проксимальной части 12-перстной кишки.
Преобладает дуоденальная локализация язв над желудочной в общей пропорции 4:1. У лиц молодого возраста это преобладание оказывается более выраженным и достигает 13:1, после 60 лет язва желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются приблизительно с одинаковой частотой. У 30% больных язвенная болезнь начинается в юности.
Причины заболевания:
С современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание.
Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ, важнейшее место занимает наследственность. Без определенной наследственной предрасположенности трудно представить возникновение ЯБ.
Однако наследуется не само заболевание, а только предрасположенность к нему.
Решающим звеном в патогенезе ЯБ является дисбаланс между факторами "агрессии" и факторами "защиты" слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Среди факторов агрессии значительная роль отводится соляной кислоте. Установлено, что соляная кислота, с одной стороны, способствует улучшению пищеварения, осуществляет частичную стерилизацию пищи и воды, которые могут быть контамированы микробами; с другой — участвует в химических реакциях, приводящих к накоплению цитотоксических продуктов, включая и лизолецитин, в активации пепсинов, позволяя проявить их агрессивное действие (в нейтральной среде пепсины неактивны). Особенно предрасполагают к образованию язв двенадцатиперстной кишки следующие факторы:
1) высокий уровень максимальной кислотной продукции желудка (более чем у 80% больных язвенной болезнью с локализацией в двенадцатиперстной кишки кислотность оказывается значительно повышенной. Для них характерен непрерывный тип кислотообразования);
2) повышенное содержание пепсиногена в сыворотке крови (наследуется по аутосомно-доминантному типу);
3) избыточное выделение гастрина G-клетками в ответ на пищевую стимуляцию.
Кроме перечисленных, известны и другие факторы агрессии: нарушение моторики, лизолецитин, желчные кислоты дуоденального содержимого, травматизация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторыми лекарственными веществами (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты и др.), табачным дымом.
Железы желудка выделяют слизеобразные вещества, защищающие собственную стенку от самопереваривания. Специальные клетки выделяют щелочь для нейтрализации избытка соляной кислоты. Частично щелочь остается под слоем слизи с целью защиты слизистой. Очень важнымфактором защиты является полноценный кровоток. Благодаря этому фактору небольшие повреждения слизистой заживают очень быстро. Например, след от биопсии исчезает через 3-4 дня полностью. Весь железистый аппарат желудка полностью обновляется через 5 суток.
Среди факторов защиты чаще всего выделяют достаточную секрецию бикарбонатов, слизисто-эпителиальный барьер (желудочная слизь + целостность клеток), который способен нейтрализовать кислоту и тормозить пептическое переваривание, клеточную регенерацию эпителия, эндогенные простагландины, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки, структурную резистентность гликопротеидов соединительной ткани к протеолизу, нейтрализующую способность «смеси», состоящей из содержимого, выделяемого двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой, антродуоденальный кислотный «тормоз», т.е. цепь гуморальных рефлексов, обеспечивающих торможение соляной кислоты в конце пищеварения.
Сам по себе отдельный фактор риска (или даже тот или иной их комплекс) не может привести к возникновению ЯБ или к ее рецидиву. Необходимо еще и неспецифическое дополнительное, воздействие (нервное или психоэмоциональное перенапряжение, изменение качества жизни и/или условий внешней среды и т.п.) для возникновения ЯБ или появления ее рецидива. Однако само по себе такое дополнительное воздействие не может привести к ЯБ.
Наряду с множеством факторов, которые изолированно или в некотором сочетании возможно лежат в основе возникновения и прогрессирования ЯБ, одними из важных факторов, определяющих ее развитие, являются периодические нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты.
Одним из важных механизмов развития и хронизации язв, особенно при ЯБ желудка, является тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетики и окислительных процессов.
Факторы риска.
1. Заболевание чаще поражает людей испытывающих во время работы большое психологическое напряжение: шоферы, диспетчеры, менеджеры, бизнесмены, учителя школ, врачи. Особенно часто эта связь выявляется у пациентов страдающих язвенной болезнью с локализацией в луковице 12-перстной кишки.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки возникает главным образом из-за нарушений нормальной деятельности нервной системы (чрезмерное нервное напряжение, сильные психические потрясения, длительные или часто повторяющиеся тяжелые переживания).
Язвенная болезнь чаще возникает у людей определенного типа личности, склонного к агрессивному поведению, доминированию, демонстративному поведению.
2. Ослабление факторов защиты слизистой оболочки желудка в результате продолжительной инвазии хеликобактериями, особенно на фоне курения и приема крепких спиртных напитков. У большинства людей отмечается обсемененность HP слизистой оболочки желудка, однако вероятность возникновения ЯБ или рака желудка по этой причине возможна лишь в 10—15% случаев.
3. Повреждающее действие на слизистую оказывают также нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, бутадион, вольтарен, индометацин) и глюкокортикоиды,
4. Никотин увеличивает выделение желудочного сока. После выкуривания даже одной сигареты в желудке возникают спастические сокращения, а затем желудок как бы замирает. Нарушаются процессы пищеварения и продвижения пищи. Кроме того, никотин сам оказывает на слизистую повреждающее действие. Сосуды желудка под влиянием табачного дыма сужаются еще более ослабляя защиту, а в дальнейшем, мешая язвенному дефекту рубцеваться.
5. Прием крепких алкогольных напитков приводит к очень серьезным изменениям в стенке желудка и 12-перстной кишки. Сначала стенка наполняется кровью, затем ток крови замедляется, а в капиллярах останавливается совсем. В таких условиях слизистая желудка становится беззащитной перед воздействие соляной кислоты, в ней образуются кровоизлияния, а на их месте могут образоваться язвы.
Язвы могут появляться только в тех местах, которые соприкасаются с желудочным соком, который при определенных условиях способен переваривать собственную слизистую оболочку.
В развитии гастродуоденальных язв у пожилых людей на первый план выступают не классические патогенетические механизмы, а местные трофические нарушения инфицированной слизистой.
Жалобы больных и причина их возникновения.
Одним из нервов стимулирующих кислотообразования является блуждающий нерв. Ночью у “язвенников “он проявляет особенную активность. Поэтому их беспокоят сильные боли в ночное время, тошнота и даже рвота. Они вынуждены вставать и есть, чтобы боль утихла. Рвота также приносит облегчение, т.к. желудок освобождается от лишней кислоты. Нередко больные вызывают рвоту сами, чтобы избавиться от боли.
Боль - довольно частый, но не обязательный симптом заболевания. Для появления боли при язве существуют две причины. Первая - язва является дефектом слизистой, обнажающим нервные окончания подслизистого слоя. Боль возникает, когда они подвергаются воздействию активного желудочного сока. Выраженность болей связана с глубиной и размерами язвы. Вторая причина - сильные сокращания вплоть до спазмов. При язвенной болезни с локализацией в луковице боли возникают не раньше, чем через 1,5- 2 часа после еды, когда пища из желудка поступает в 12-перстную кишку, на пике кислотовыделения или позже, когда в желудке совсем нет пищи (кислота продолжает выделяться).
Боль чаще возникает после острой, жирной, соленой пищи, нервных потрясений и переживаний, физических нагрузок.
Несколько иная картина при язвах желудка. Чаще всего у этих больных кислотность желудочного сока нормальная или даже пониженная. У них нет повышенного кислотообразования и повышения ночного выделения соляной кислоты. При язве расположенной в желудке боли могут начаться уже через 15-20 минут после еды, т.к. в ответ на поступление пищи начинает выделяться желудочный сок.
Течение заболевания. Больные страдают язвенной болезнью в течение многих лет, иногда всю жизнь. Ей свойственны периоды обострений и затишья, которые попеременно сменяют друг друга и могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Нередко обострения развиваются в определенное время года, например, при язвенной болезни с локализацией в луковице 12 перстной кишки, чаще всего весной и осенью.
У курильщиков язвенная болезнь протекает значительно тяжелее, а рецидивы бывают чаще, что в конечном итоге приводит к осложнениям (перфорации, пенитрации, кровотечению, стенозу, малигнизации). Эффективное лечение возможно лишь при безусловном отказе от курения.
Обострения часто наступает после употребления спиртных напитков. Часто эти обострения сопровождаются желудочным кровотечением, что представляет угрозу для жизни больного.