Витамин в12-дефицитная анемия

В₁₂ДА - это заболевание, обусловленное истощением запасов витамина В₁₂ в организме, что влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клетках. Основ­ными проявлениями заболевания являются резкое нарушение гемопоэза с раз­витием гиперхромной (макроцитарной) анемии, нейтропении, тромбоцитопении, и нарушение функции нервной системы.

Эпидемиология. В₁₂ДА распространенное заболевание, частота 1500 на 1 млн населения. Болеют преимущественно лица старшей возрастной группы. Соотношение женщин и мужчин составляет 10:7.

Этиология.Дефицит витамина В₁₂ в организме может развиться при: нарушении всасывания; нарушении поступления; конкурентного поглощения; нарушения транспорта.

Наиболее частая причина развития дефицита витамина В₁₂ - нарушение его всасывания из-за атрофии слизистой оболочки желудка, вследствие кото­рой нарушается секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора. Другая причина - изменение нормальной функции рецепторов к внутренне­му фактору, расположенных в слизистой оболочке тонкой кишки (при тяжелых энтеритах, глутеновой энтеропатии, при обширных резекциях тонкой кишки). Поражение ПЖ с длительным уменьшением секреции протеолитических фер ментов приводит к нарушению диссоциации комплекса витамин В₁₂-R-протеин, что препятствует образованию комплекса с внутренним фактором и нару­шает всасывание витамина В₁₂. Еще одна причина дефицита витамина В₁₂ - его конкурентное поглощение при дифиллоботриозе или кишечной микрофло­рой в слепых петлях кишки после резекции кишечника.

У небольшого числа больных наблюдается дефицит витамина В₁₂ вслед­ствие наследственного снижения количества транскобаламина II.

Патогенез. Дефицит витамина В₁₂ приводит к нарушению синтеза ДНК, что лежит в основе изменения нормального гемопоэза. Изменение гемопоэза затрагивает все клеточные линии. В клетках блокируется синтез ДНК, что приводит к нарушению процесса деления клеточного ядра и преждевременной гибели гемопоэтических предшественников в костном мозге (неэффективный гемопоэз). Наиболее яркие морфологические изменения отмечаются у клеток эритроидного ростка гемопоэза.

Вторая реакция, зависящая от участия витамина В₁₂, не влияет на кроветворение и представляет собой одну из реакций метаболизма жирных кислот. Это реакция превращения метилмалонового кофермента А в сукцинил-кофермент А. Реакция протекает при участии дезоксиаденозилкобаламина. При дефиците витамина В₁₂ нормальный ход реакции нарушается, что приводит к накопле­нию метилмалоновой кислоты. Метилмалоновая кислота является токсичным продуктом. С ее избыточным накоплением связывают развитие неврологичес­кой симптоматики у больных с В₁₂ДА.

Клиническая картина. Анемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость душных помещений, ощущение сердцебиения, коллаптоидные состояния. У четверти больных с В₁₂ДА имеются жалобы на боли во рту или языке, связанные с развитием глоссита.

Поражение нервной системы - фуникулярный миелоз: нарушение чувствительности, ощущение ползания мурашек, онемения конечностей, ваты или по­душки под ногами, легкие болевые ощущения в кончиках пальцев. При обследовании: бледность кожи и слизистых оболочек, сочетающаяся с легкой их желтушностью. Желтушность обусловлена повышением содержания непрямого билирубина вследствие ускоренной гибели эритрокариоцитов в костном мозге и повышенного разрушения крупных эритроцитов (макроцитов) в селезенке. Проявления геморрагического диатеза - небольшого размера синячки и петехии. На языке обнаруживаются участки воспаления, афты, атрофия и сглаженность сосочков. Язык имеет малиновую окраску.

Незначительное увеличение селезенки, которая пальпируется на 1-2 см ниже края реберной дуги. У большей части больных с В₁₂ДА при ФГДС выявляются признаки атрофического гастрита.

Диагностика. Первичное представление о наличии у больного анемии формируется на основании жалоб, характерных для анемического синдрома, а появление симптомов фуникулярного миелоза (см. выше) позволяет предполо­жить наличие дефицита витамина В₁₂.

I этап обследования больного любой анемией, в том числе мегалобластной - констатация самой анемии, что достигается с помощью клинического анализа крови. В пользу мегалобластной анемии, помимо снижения количества Нb и эритро­цитов, будут свидетельствовать такие признаки, как повышение цветового показателя выше 1,0 (гиперхромная анемия), большие размеры эритроцитов (макроцитарная анемия), малое число ретикулоцитов, тенденция к лейкопении (чаще - нейтропения) и тромбоцитопении (нередко - значительная). В эритроцитах об­наруживают остатки ядра, получившие названия тельца Жоли и кольца Кебота.

При биохимическом исследовании крови может быть обнаружено увеличе­ние содержания билирубина за счет непрямой фракции.

II этап - стернальная пункция и исследование костного мозга.

III этап - установление этиологического фактора мегалобластной анемии,
т.е. проведение дифференциального диагноза по этиологии. Здесь учитывают­ся данные анамнеза, проводятся исследование кала на обнаружение яиц глис­тов, главным образом, широкого лентеца, рентгенологические и эндоскопичес­кие исследования ЖКТ (признаки атрофического гастрита, ахлоргидрия) и не­
которые специальные методы исследования. Объем проводимых исследований
определяется конкретной клинической ситуацией.

Патоморфология костного мозга. Характерно мегалобластное кроветворение. В пунктате костного мозга находят раздраженный красный росток (соотношение между миелоидным и эритроидным ростками 1:3 вместо 3:1, как в норме), большое количество мегалобластов, отсутствие оксифильных форм, поэтому костный мозг выглядит базофильным («синий костный мозг»).

Дифференциальная диагностика. Направление поиска: гемолитические анемии, ФДА, МДС, АА, ПНГ, гипопластические и алейкемические варианты ОЛ, метастазы рака в костный мозг.

Лечение. Если установлен конкретный фактор дефицита витамина В₁₂, обязательно проводится этиотропное лечение. Имеются в виду дегельминтизация, хирургическое удаление опухоли желудка, лечение заболеваний кишечника, в частности коррекция дисбактериоза и т.д.

Патогенетическое лечение заключается в назначении парентерального введения витамина В₁₂ (цианкобаламина). В зависимости от исходных показателей красной крови его назначают по 200-500 мкг ежедневно до начала гематологи­ческой ремиссии, а затем дозу можно уменьшить или вводить препарат через день. Первым признаком ремиссии является резкое повышение количества ре­тикулоцитов - ретикулоцитарный криз. В дальнейшем постепенно нормализу­ется количество эритроцитов и гемоглобина, снижается величина цветового по­казателя. По достижении нормализации гемограммы больным назначается вита­мин В12 в поддерживающих дозах по 100-200 мкг 2-4 раза в месяц. Больным анемией Аддисона-Бирмера вводить витамин В₁₂ следует пожизненно.

При симптомах фуникулярного миелоза дозы витамина В₁₂ увеличиваются до 800-1000 мкг ежедневно и уменьшаются при исчезновении не только гематологических, но и неврологических признаков заболевания.

Гемотрансфузии назначаются только при пре- или коматозном состоянии, переливается эритроцитарная масса по 250-300 мл.

Иногда приходится назначать на короткий период ГКС в связи с тем, что у части больных в патогенезе анемии участвуют аутоиммунные механизмы.

Прогноз при лечении препаратами витамина В₁₂. Неврологическая симптоматика регрессирует медленнее, остаточные явления могут сохраняться в течение 6-8 мес после курса терапии.

Профилактика. Первичная профилактика развития дефицита витамина В₁₂ заключается в предотвращении нарушения его поступления или его конкурент­ного поглощения. Это позволяет предотвратить развитие заболевания или избе­жать наступления рецидивов после завершения курса лечения.

У больных с резецированным желудком необходимо проводить профилакти­ческое лечение препаратами витамина В₁₂. Назначают цианокобаламин по 400 мкг по одной инъекции в месяц или один раз в год проводят курс из 12 инъекций ежедневно. Аналогичную профилактическую терапию необходимо проводить у больных с атрофическим гастритом для предотвращения развития анемии и у больных, уже получивших курс лечения по поводу В₁₂ДА. Следует обратить вни­мание на то, что при невозможности устранения причины дефицита витамина В₁₂ больные нуждаются в заместительной терапии на протяжении всей жизни.

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

ФДА - заболевание, обусловленное истощением запасов фолиевой кисло­ты в организме, следствием чего является нарушение синтеза ДНК в клетках. Основное проявление заболевания - гиперхромная (макроцитарная) анемия.

Эпидемиология. ФДА является редким заболеванием, частота встречаемо­сти которого на несколько порядков ниже, чем В₁₂ДА.

Этиология. Причиной дефицита фолиевой кислоты является увеличение ее потребности во время беременности с одновременным ограничением по­ступления с пищей. Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей может быть у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, малообеспечен­ных и престарелых людей, которые употребляют в пищу дешевые консервиро­ванные продукты.

Всасывание фолиевой кислоты нарушается у лиц, длительно принимаю­щих противосудорожные препараты (дифенин, фенобарбитал), антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат).

Патогенез. Дефицит фолиевой кислоты, как и дефицит витамина В₁₂, приводит к развитию мегалобластного кроветворения в костном мозге и развитию гиперхромной (макроцитарной) анемии.

Фолиевая кислота участвует в синтезе дезокситимидинмонофосфата из дезоксиуридинмонофосфата. Данная реакция необходима для обеспечения нормального синтеза ДНК в клетке. Механизм этой реакции был рассмотрен в разделе, посвященном В₁₂ДА. Явления фуникулярного миелоза у больных с ФДА отсут­ствуют.

Клиническая картина.

Жалобы, связанные с наличием анемии.

При осмотре: бледность кожи и слизистых оболочек. Иногда - легкая иктеричность склер.

Клинически имеются некоторые особенности фолиеводефицитной анемии по сравнению с В₁₂ДА. Реже бывают боли в языке, нет признаков фуникуляр­ного миелоза.

Диагностика. Подозрение на дефицит фолиевой кислоты возникает при выявлении в гемограмме гиперхромной (макроцитарной) анемии с нормальным или низким количеством ретикулоцитов при отсутствии изменений в количестве гранулоцитов и тромбоцитов. Выявление характерной картины мегалобластного кроветворения позволяет с 50% степенью вероятности говорить о дефиците фолиевой кислоты. Решающим методом диагностики является определение фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме ее содержание в эритроцитах колеблется от 100 до 450 нг/л. При ФДА содержание фолиевой кислоты в эритроцитах снижается.

При исследовании периферической крови - гиперхромная (макроцитарная) анемия. Снижение содержания гемоглобина и эритроцитов. Других от­клонений в гемограмме, как правило, не отмечается. Повышение содержания непрямого билирубина отмечается крайне редко.

Патоморфология костного мозга. Тип гемопоэза - мегалобластное кроветворение. Картина костного мозга при ФДА практически идентична таковой при В₁₂ДА.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь, ФДА приходится дифференцировать от В₁₂ДА, затем - от гемолитических анемий, МДС. Для дифференциальной диагностики с В₁₂ДА определяют содержание метилмалоновой кислоты в моче. Ее количество повышено при дефиците витамина В 2 и не изменяется при дефиците фолиевой кислоты. Иногда с диагностической целью прибегают к назначению цианокобаламина и фолиевой кислоты поочередно.

Лечение. Для лечения больных с ФДА используют препараты фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут. Длительность курса определяется сроком норма­лизации содержания гемоглобина в крови.

Прогноз у больных с ФДА благоприятный.

Профилактика.В профилактике дефицита фолиевой кислоты нуждаются беременные женщины, а также пациенты, принимающие препараты, способ­ные нарушать метаболизм фолиевой кислоты. Для профилактики ФДА исполь­зуют препараты фолиевой кислоты в дозе 5 мг/сут.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии - группа заболеваний, имеющих общую особен­ность патогенеза: уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемог­лобина в крови вследствие укорочения жизни эритроцитов. При этом способ­ность костного мозга реагировать на анемические стимулы не изменена.

Классификация: врожденные, обусловленные нарушением белковой структуры мембраны эритроцитов, активности их ферментов, структуры или синтеза глобина, с недостатком витаминов; приобретенные, связанные с воздействием антител (иммунные), механическим и химическим повреждением эритроцитов, разрушением эритроцитов паразитами.