Местный статус (status localis)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
по хирургическим болезням
Баскакова Ольга Николаевна
Заключительный клинический диагноз
Основной: Гнойный артрит II пястно-фалангового сустава правой кисти.
Операция: Хирургическая обработка артрита
Куратор: Ткачева В.А..
Курс: 3
Группа: 930123 подгруппа 3
Клиническая база: ГУЗ «ГБ№8 г.Тулы»
Преподаватель: Молчанов Д.А.
Оценка:
2015 г
Паспортная часть:
1. Ф.И.О. Баскакова Ольга Николаевна
2. Возраст: 12.02.1979 (36лет)
3. Пол: женский
4. Место работы: ИП Герасимов;
Дожность: Флорист
5. Место постоянного жительства: Тульская область, Чернский р-н, п.Степной, ул.Центральная, д.4, кв.3
6. Дата поступления в стационар: 05.04.2015
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям
8. Диагноз направленного учреждения: Начинающаяся флегмона правой кисти
9. Диагноз при поступлении: Гнойный артрит II пястно-фалангового сустава правой кисти
10. Диагноз заключительный клинический: Гнойный артрит II пястно-фалангового сустава правой кисти
11. Операция:
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения |
| Хирургическая обработка артрита | 05.04.15 10:00 | Местное обезболивание | Без осложнений |
13. Дата выписки: 10.04.15
Жалобы при поступлении
Жалобы на ноющие, иногда пульсирующие боли в области 2 пальца правой кисти. Повышенная температура 37,3
Жалобы на момент курации
Жалобы на тянущие боли в области 2 пальца правой кисти.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 4 апреля 2015 года, когда получила травму в быту, когда наколола палец. Появились жалобы на боли в области 2го пальца правой кисти, затем появился отек. Состояние ухудшилось, обратилась за медицинской помощь в ГП №1 БСМП им.Ваныкина, по показаниям была направлена в ГУЗ «ГБ№8 г.Тулы» и госпитализирована.
Anamnesis vitae
Родилась в срок от здоровых родителей, единственный ребенок в семье, росла в хороших материальных условиях, в квартире, в школу пошла с 7 лет, училась хорошо, закончила 11 классов. Получила средне-специальное образование: сертификат флориста. Замужем, имеет 2 детей. До настоящего времени работает по специальности.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ангина, детские инфекции.
Эпидемиологический анамнез: Перенесение желтухи, туберкулеза, венерических заболеваний отрицает.
Наследственность не отягощена. Со слов больной, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы нет.
Данные объективного исследования (status praesens):
1.Общее состояние больного: удовлетворительное
2.Сознание: ясное
3.Температура 37.0°С
4.Рост, вес, телосложение: 164см; 60кг; нормостеническое
5.Кожа и слизистые: физиологической окраски
6.Подкожная клетчатка: развита умеренно
7.Отеки: в области 2 пальца с распространением на тыл кисти
8.Лимфатическая система: лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с подкожной клетчаткой и между собой, болезненности при пальпации нет
9.Опорно-двигательная система: без патологии
10.Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется
11.Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, симметрична. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При перкуссии определяется лёгочный звук. Границы лёгких и подвижность нижнего края в пределах нормы. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, побочных шумов и хрипов нет. ЧДД-17/мин.
12.Сердечно-сосудистая система: ЧСС-78/мин, АД-120/80 мм рт. ст., пульс полный, ритмичный, равномерный , умеренного напряжения, аускультативно тоны сердца без изменений ясные, ритмичные, раздвоение тонов не выслушивается. Изменений в области сердца, со стороны артерий и вен не наблюдается.
13.Органы пищеварения: Язык чистый, влажный, розовый. Слизистые рта физиологической окраски. Живот обычной округлой формы, симметричный, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Стул в норме, оформленный.
14.Мочеполовая система: диурез не изменен, симптом Пастернацкого отрицательный.
15.Исследование нервной системы: сознание ясное, речь не нарушена. Обоняние, зрение, слух и вкус не изменены.
Местный статус (status localis)
Рана 0,1х0,1 см пястно-фалангового сустава с гнойным отделяемым. II палец правой кисти гиперемированный, отечный с распространением на тыл кисти, резкая боль при подвижности в пястно-фаланговом суставе II пальца правой кисти. Отек распространяется на тыл кисти.
Клинико-лабораторное исследование:
1. Общий анализ крови (06.04.15)
СОЭ - 29мм/час - повышено
Эритроциты - 3,5*1012 г/л - норма
Лейкоциты – 18*109 г/л - повышено
Гемоглобин - 140 г/л- норма
Цветовой показатель-0,95- норма
Эозинофилы-1%- норма
Палочкоядерные нейтрофилы - 5%- норма
Сегментоядерные нейтрофилы - 76% - норма
Лимфоциты - 17%- норма
Моноциты - 7% - норма
Базофилы - 0%- норма
Сахар - 4,1ммоль/л- норма
2. Общий анализ мочи (06.04.15)
Плотность - 1020- норма
Белок - 0 - норма
Реакция кислая- норма
Эритроциты –нет- норма
Лейкоциты – нет- норма
Сахар-нет- норма
Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения- норма
3. Биохимический анализ крови (06.04.15)
Мочевина – 5,2 ммоль/л-норма
Креатинин – 108.3 мкмоль/л-норма
Билирубин общий - 21,96 мкмоль/л-норма
Общий белок – 74,3 г/л -норма
Холестерин – 4,8 ммоль/л-норма
4. Общий анализ крови (10.04.15)
СОЭ – 15 мм/час - норма
Эритроциты - 3,9*1012 г/л - норма
Лейкоциты – 8,9*109 г/л - норма
Гемоглобин - 135 г/л- норма
Цветовой показатель-0,9- норма
Эозинофилы-1%- норма
Палочкоядерные нейтрофилы - 7%- норма
Сегментоядерные нейтрофилы - 74% - норма
Лимфоциты - 18%- норма
Моноциты - 6% - норма
Базофилы - 0%- норма
Сахар - 4,4ммоль/л- норма
5. Общий анализ мочи (10.04.15)
Плотность - 1023- норма
Белок - 0 - норма
Реакция кислая- норма
Эритроциты –нет- норма
Лейкоциты – нет- норма
Сахар-нет- норма
Эпителий плоский - 0- норма
6. Биохимический анализ крови (10.04.15)
Мочевина – 5,5 ммоль/л-норма
Креатинин – 109,2 мкмоль/л-норма
Билирубин общий - 20,3 мкмоль/л-норма
Общий белок – 75 г/л -норма
Холестерин – 4,7 ммоль/л-норма
Диагноз и его обоснование:
Установлен 05.04.15. на основании
*жалоб больной (на ноющие, иногда пульсирующие боли в области II пальца правой кисти. Повышенная температура 37,3)
*местного статуса (II палец правой кисти гиперемированный, отечный с распространением на тыл кисти, резкая боль при подвижности в пястно-фаланговом суставе II пальца правой кисти. Отек распространяется на тыл кисти)
*лабораторных исследований (увеличение СОЭ, лейкоцитоз)
Поставлен диагноз: Гнойный артрит II пястно-фалангового сустава правой кисти.
Дифференциальная диагностика
Гнойно-воспалительные артриты:
1)Инфекционный
Ревматоидный
Псориатический
Подагрический
Ревматоидный артрит чаще симметрично поражает мелкие суставы кисти и ступни, но никогда не затрагивает последнего межфалангового. Характерна сильная скованность и болезненность по утрам, прогрессирование костных изменений вплоть до резких деформаций, сращений концов костей, образующих сустав между собой, значительного нарушения и прекращения движений в суставе. Дифференциальная диагностика помогает отличить виды артрита по признакам.
При системной красной волчанке симптомы похожи на проявления ревматоидного артрита, но менее выражены, не доходят до крайней степени разрушения суставов, так как вовлечены больше мышцы и связки, окружающие капсулу сустава, а не хрящевая или костная ткань. В большинстве случаев есть характерные кожные изменения.
При псориатическом артрите идет несимметричное поражение суставов, часто вовлекаются краевые (дистальные) межфаланговые, кожа над ними может быть багрово-красной, отечной, характерные изменения ногтей (в виде наперстка). Отрицательный анализ на ревматоидный фактор и обнаружение псориатических бляшек на коже.
Дифференциальная диагностика артрита при подагре – выявляет в первую очередь вовлечение мелких суставов стопы, затем кистей, потом крупных суставов. Обычно болезнь начинается с острого болевого приступа, имеется какая-либо провоцирующая ситуация (переохлаждение, стресс, переедание, употребление алкоголя). Поражение отдельных суставов, несимметричное, с воспаленной кожей над ними.
Этиология и патогенез
Артрит развивается в синовиальной сумке сустава (острый синовит) в связи с внедрением в нее микроорганизмов первично при ранении, вторично – гематогенный или лимфогенный занос из очагов эндогенной инфекции, либо распространение гноя из окружающих тканей. Острый гнойный артрит могут вызывать многие гноеродные микроорганизмы: грамположительные (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.) и грамотрицательные (протей, синегнойная палочка и др.).
Патанатомия
Воспалительный процесс начинается обычно с синовиальных оболочек. В суставе накапливается (1) сначала серозный, (2) затем серозно-фибринозный и (3) заканчивается гнойным экссудатом. Когда гнойный процесс переходит на капсулу сустава, начинается гнойный атрит.
Осложнением является переход гнойного процесса на суставные поверхности костей. В таком случае развивается гнойный остеоартрит. Вовлечение же в процесс окружающих тканей приводит к развитию парартикулярной флегмоны.
Конкретно гнойный артрит пальца опасен распространением гноя на клетчаточные пространства ладони и на тыл кисти по ходу влагалищ червеобразных мышц, из-за чего возникает интоксикация. Вследствие прогрессирующего отёка может сдавливаться брыжеечка пальца, что ведёт к некрозу сухожилия и выпадению двигательной функции пальца.
Лечение:
Палатный режим. Стол № 15.
1. Sol. Cephtriaxoni 1,0
вводить внутримышечно 3 раза в день в течение 10 дней
2. Sol. Ketoroli 1,0
вводить внутримышечно 3 раза в день в течение 10 дней
3. Tab. Suprastini 0,2
по 1 таб 2 раза в день
4. Tab. Trichopoli 0,5
по 1 таб 3 раза в день, в течении 10 дней
5. Vit. E по 1 драже 2 раза в день
Перевязки_с_антисептиками:
Sol. Miramistini 0,1% - 100ml
Орошать поверхность раны 1 раз в сутки.
Предоперацианный эпикриз
Больная Баскакова О. Н. 36 лет поступила в хирургическое отделение ГУЗ «ГБ№8 г.Тулы» 05.04.15 г.
У больной гнойный артрит пястно-фалангового сустава 2 пальца правой кисти. Показана хирургическая обработка артрита. Операция под местной анестезией. Согласие получено.
Описание операции
Диагноз: гнойный артрит пястно-фалангового сустава 2 пальца правой кисти Операция: хирургическая обработка артрита.
Хирург: Молчанов Д.А.
О\С:Ткачева К.В.
Дата: 05.04.2015. Начало в 10:00 продолжительность операции 10 минут.
Под местной анестезией Sol.Novocaini 0,5% - 30 ml
Lidocaini 2% - 10 ml
произведен разрез кожи и клетчатки, длинной 2,0 см в области пястно-фалангового сустава 2 пальца правой кисти. Выделилась гнойная жидкость около 2,0 мл. Иссечены некротические ткани. Кюретаж гнойной полости Фолькмана, туалет раны с антисептиками, повязка с йодопиридоном.
Дневник
06.04.15
Состояние средней тяжести. Жалобы на тупые боли в области раны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 уд/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин.
Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.
St.localis: II палец правой кисти отёчен, гиперемирован.
Из послеоперационной раны в проекции II пальца пястно-фалангового сустава правой кисти наблюдается гнойное отделяемое. Движения в пястно-фаланговом суставе ограничены.
07.04.15
Состояние средней тяжести. Жалобы тупые боли в области раны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 уд/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/75 мм.рт.ст. Пульс 77 уд/мин.
Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.
St.localis: II палец правой кисти по краям раны отёчен, гиперемирован.
Из послеоперационной раны в проекции II пальца пястно-фалангового сустава правой кисти наблюдается гнойное отделяемое. Движения в пястно-фаланговом суставе ограничены.
08.04.15
Состояние средней тяжести. Жалобы на тупые боли в области раны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 уд/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/75 мм.рт.ст. Пульс 78 уд/мин.
Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.
St.localis: II палец правой кисти отёчен по краю раны.
Из послеоперационной раны в проекции II пальца правой кисти наблюдается скудное гнойное отделяемое. В пястно-фаланговом суставе объём пассивных движений преобладает над активными.
09.04.15
Состояние средней тяжести. Жалобы на редкие тупые боли в области раны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 уд/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 115/70 мм.рт.ст. Пульс 77 уд/мин.
Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.
St.localis: На II пальце правой кисти маловыраженный отёк по краю раны.
Из послеоперационной раны в проекции II пальца правой кисти наблюдается скудное отделяемое серозного характера. В пястно-фаланговом суставе объём пассивных движений преобладает над активными.
10.04.15
Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкую боль в области раны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 уд/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин.
Живот мягкий, б/б. Стул и диурез в норме.
St.localis: II палец правой кисти не отёчен, не гиперемирован.
Гнойного отделяемого из раны нет. Рана выполняется грануляциями. Краевая гиперемия и отек вокруг раны отсутствует.
Выписной эпикриз
Баскакова Ольга Николаевна 36 лет.
Адрес: Тульская обл., Чернский р-н, п.Степной, ул. Центральная, д.4, кв.3
Место работы: флорист.
Находилась в хирургическом отделении с 05.04.15 по 10.04.15.
Диагноз при поступлении: Гнойный артрит пястно-фалангового сустава II пальца правой кисти
Жалобы при поступлении: на тупые боли в области II пальца правой кисти.
Anamnesis morbi: Считает себя больной с 4 апреля: ночью появились резкие боли в области II пальца правой кисти, мешающие заснуть. Состояние прогрессивно ухудшилось, когда под утро возник отёк вокруг раны. Обратилась в БСМП им. Ваныкина, направлена в х/о ГУЗ «ГБ№8 г.Тулы», госпитализирована.
Anamnesis vitae:
Аллергологический анамнез: не отягощен. Аллергии нет.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ.
Эпидемиологический анамнез: Перенесение желтухи, туберкулеза, венерических заболеваний больная отрицает.
Наследственность не отягощена. Со слов больной, эндокринных, онкологических, психических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы нет.
Данные клинико-лабораторных исследований:
ОАК
| 06.04.2015 | 10.04.2015 |
| СОЭ – 29 мм/час - повышено Эритроциты - 4,5*1012 г/л - норма Лейкоциты – 18*109 г/л - повышено Гемоглобин - 150 г/л- норма Цветовой показатель-0,85- норма Эозинофилы-1%- норма Палочкоядерные нейтрофилы - 5%- норма Сегментоядерные нейтрофилы - 76% - норма Лимфоциты - 17%- норма Моноциты – 7%- норма Базофилы - 0%- норма Сахар - 3,9ммоль/л- норма | СОЭ – 15 мм/час - норма Эритроциты - 4,9*1012 г/л - норма Лейкоциты – 8,9*109 г/л - норма Гемоглобин – 162 г/л- норма Цветовой показатель-0,9- норма Эозинофилы-1%- норма Палочкоядерные нейтрофилы - 7%- норма Сегментоядерные нейтрофилы - 74% - норма Лимфоциты - 18%- норма Моноциты - 6%- норма Базофилы - 0%- норма Сахар - 4,4ммоль/л- норма |
ОАМ
| 06.04.2015 | 10.04.2015 |
| Плотность - 1012- норма Белок - 0- норма Реакция кислая- норма Эритроциты –нет- норма Лейкоциты – нет- норма Сахар-нет- норма Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения- норма | Плотность - 1018- норма Белок - 0- норма Реакция кислая- норма Эритроциты –нет- норма Лейкоциты – нет- норма Сахар-нет- норма Эпителий плоский - 0- норма |
Биохимический анализ
| 06.04.2015 | 10.04.2015 |
| Мочевина – 5,2 ммоль/л-норма Креатинин – 108.3 мкмоль/л-норма Билирубин общий - 21,96 мкмоль/л-норма Общий белок – 74,3 г/л-норма Холестерин – 4,8 ммоль/л-норма | Мочевина – 5,5 ммоль/л-норма Креатинин – 109.2 мкмоль/л-норма Билирубин общий - 20,3 мкмоль/л-норма Общий белок – 75 г/л -норма Холестерин – 4,7 ммоль/л-норма |
Клинический диагноз: Гнойный артрит пястно-фалангового сустава II пальца правой кисти.
Проведенное лечение:
-оперативное: хирургическая обработка артрита под местным обезболиванием;
-консервативное : Sol. Cephtriaxoni 1,0;
Sol. Ketoroli 1,0;
Tab. Suprastini 0,025;
Tab. Trichopoli 0,5;
Vit. E.
Оценка эффективности лечения: к моменту выписки из ГБ №8 II палец правой кисти не отёчен, не гиперемирован. Гнойного отделяемого из раны нет. Краевая гиперемия и отек вокруг раны отсутствует.
Рекомендовано:
1) Лечение в поликлинике у хирурга по месту жительства
2)Асептическая повязка мазью Левомеколь 1раз в день.
Отметка о трудоспособности: временная нетрудоспособность с 05.04.15 по 20.04.15