Лечение дивертикулеза ободочной кишки и его осложнений

Лечение неосложненного дивертикулеза ободочной кишки тесно связано с его профилактикой. Случайно обнаруженный при рентгенологическом исследовании ди-вертикулез ободочной кишки, по мнению многих авторов, не подлежит лечению. Однако коль скоро дивертикулез уже обнаружен, необходимо приступать к профилактике дальнейшего развития дивертикулов и тем более ослож­нений.

В основе профилактики и консервативного лечения дивертикулеза лежит правильное рациональное питание. По мнению Homer (1952), необходимо избегать употреб­ления грубой пищи и не допускать задержки стула. Из рациона должны быть исключены раздражающие, грубые, а также вызывающие усиленную перистальтику виды пиши [Аминев А. М., 1971]. По мнению Г. 3. Хостикоева и А. М. Тихонова (1976), важное место в лечении дивер­тикулеза занимает бесшлаковая диета, достаточная по объему; слабительные средства, в ряде случаев холино-литики, эубиотики, антибиотики.

Необходимо отметить, что большинство авторов отри­цательно относятся к применению слабительных средств при дивертикулезе, поскольку они усиливают перистальти­ку, повышают внутрикишечное давление и могут способ­ствовать увеличению числа и объема дивертикулов и про­никновению в них инфекции [Аминев А. М., 1971; За-ремба А. А., 1978; Majo С., 1950; Case J., Shea, 1958, и др.]. А. М. Аминев (1971) считает, что в основе борьбы с за­порами должно быть соблюдение диеты, содержащей продукты преимущественно растительного происхожде­ния — они раздражают кишечник, вызывают перистальти­ку. При появлении запоров лучше применять не слаби­тельные, а клизмы, и не простые очистительные, а с дез­инфицирующими средствами — раствором перманганата калия, риванола, фурацилина и др. Такого же мнения придерживается А. А. Заремба (1978), который рекомен­дует питание с большим количеством овощей и фруктов, регулирующих деятельность желудочно-кишечного тракта. Кроме того, он придает важное значение поддержанию хорошего мышечного тонуса (активный отдых, занятия спортом, обязательная утренняя гимнастика и др.). Из пищевого рациона должны быть исключены острая, пряная пища и алкогольные напитки. При запорах пред­

почтительны клизмы с теплыми антисептическими раство­рами или дополнительные клизмы с 60—100 мл рыбьего жира или вазелинового масла.

Лечение неосложненного дивертикулеза, но в стадии с клиническими проявлениями то же самое, но с дополне­нием симптоматического лечения: применения спазмоли-тиков (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.), витами­нотерапия (витамины группы В и аскорбиновая кислота), тепло на живот.

Лечение дивертикулита

При правильно установленном диагнозе простого не­осложненного дивертикулита проводят консервативное ле­чение [Аминев А. М., 1971; Герман С. В., 1974; Че-гин В. М., 1978; Albright H„ Leonardo R., 1951, и др.]. Консервативное лечение дивертикулита должно быть направлено на быстрое купирование воспалительного про­цесса. Для этого рекомендуют постельный режим, созда­ние функционального покоя для желудочно-кишечного тракта. Полностью исключают холодную пищу. Пища легкоусвояемая или голод на 1—2 сут и парентеральное питание с последующим переходом на питание без клет­чатки с полноценными, легкоусвояемыми продуктами, витаминотерапия (группа В, аскорбиновая кислота). Ши­роко применяют спазмолитики. Для борьбы с запорами и как противовоспалительную терапию — клизмы с теплы­ми антисептическими растворами или теплые масляные клизмы. Для восстановления моторики толстой кишки используют вазелиновое масло (борьба с образованием плотных каловых масс, которые могут травмировать учас­ток воспаления). Применяют антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами; при необходимости — детоксикационную и десенсибилизирую­щую терапию; местно — холод.

О хороших результатах рано начатого консервативного лечения у 50—91% больных с дивертикулитом без гной­ных осложнений сообщают К. С. Малкова (1971), Л. Н. Волкова, Б. М. Газетов (1976), Deucher (1957) и др. В. М. Чегин (1978), проводя консервативную терапию, по­лучил хорошие результаты у 72,7% больных с острым неосложненным дивертикулитом и у 95,7% больных с хро­ническим неосложненным дивертикулитом в период обо­стрения. Однако некоторые хирурги считают, что в стадии обострения дивертикулита ободочной кишки или после него показано оперативное вмешательство [Patterson С., 1951, 1955; McMillan P., 1955, и др.]. При хроническом дивертикулите ободочной кишки И. М. Иноятов и Г. 3. Хо-стикоев (1972) применяют консервативное лечение, но при его неэффективности рекомендуют резекцию пора­женного отдела.

По мнению Б. М. Газетова (1976), консервативное лечение дивертикулита толстой кишки не гарантирует профилактику осложнений. Deucher и соавт. (1975) утверждают, что нужно как можно раньше ставить пока­зания к операции при дивертикулите толстой кишки для снижения числа экстренных операций.

А. Г. Земляной и Ю. А. Земляной (1984) указывают, что консервативное, лечение не всегда обеспечивает дли­тельный эффект, не предупреждает рецидивов, не предот­вращает развития тяжелых осложнений (перфорация, кровотечение и др.). Однако на определенном этапе оно позволяет избежать операции. Неудачи оперативного ле­чения острых осложнений связаны с тем, что доопера-ционный диагноз устанавливается редко.

До настоящего времени на страницах печати как у нас, так и за рубежом, широко обсуждается допрос о показа­ниях к оперативному лечению неосложненных и ослож­ненных форм дивертикулеза ободочной кишки и едино­душного мнения по этому поводу еще нет. Не определены объем хирургического вмешательства, сроки и характер операции.

Единодушны все авторы только в одном, что при пер­форации дивертикула и разлитом перитоните показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства решается индивидуально в зависимости от операционных находок, срока перфорации, общего состояния и возраста больного, а также от квалификации хирурга. Так, В. П. Пет­ров и соавт. (1976) при перфорации дивертикула ободоч­ной кишки с разлитым перитонитом применяют резек­цию пораженного отдела ободочной кишки с двуствольной колостомией и операцию Гартмана. Такая тактика являет­ся более рациональной.

Ряд хирургов рекомендуют одномоментную первичную резекцию с наложением анастомоза [Madden J., 1969;Tagart, 1969]. Другие отстаивают двухмоментные [Иосе­лиани Г. Д., Бокерия Р. И., 1974; Roxburgh et al., 1968] и трехмоментные операции (Schweizer et al., 1974; Rugtiv, 1975].

Трехмоментное оперативное вмешательство включает на первом этапе трансверзостомию, на втором — резек­цию пораженного отдела с колостомией, на третьем этапе — ликвидацию колостомы.

Browne и соавт. (1970) и Kole и соавт. (1973) счи­тают, что при перфорации дивертикула с разлитым пери­тонитом показано ушивание перфоративного отверстия и проксимальная колостомия.

При перфорации кишки в неподвижной части И. Лит-тман (1970) рекомендует на лежащую выше подвижную часть кишки наложить искусственный задний проход, а перфорационное отверстие дренировать и ввести вокруг него тампоны.

Необходимо отметить, что в условиях разлитого кало­вого перитонита одномоментная резекция толстой кишки с наложением первичного анастомоза чрезвычайно опасна в связи с возможной несостоятельностью швов. В связи с этим, если уж и производить такую операцию, то с обя­зательным наложением разгрузочной колостомы в прокси-мальном отделе кишечника. В последнее время применяют также дренирование толстой кишки резиновой трубкой, введенной через задний проход выше места анастомоза, с одновременным дренированием верхних отделов же-лудочно-кишечного тракта введением зонда через нос.