Дворцом Бракосочетания №3 Управления записи актов гражданского состояния Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1

Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Вид на жительство серия

№

Место для фотографии

выдан “

”

г.

Начальник

(наименование территориального органа ФМС России)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

“

”

г.

(35 х 45 мм)

М.П.2

Прошу выдать мне вид на жительство.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением: наличие Разрешения на временное проживание №000/00/000, выдано 21.05.2015 года УФМС России по городу Москве.

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Иванова Юлия (Ivanova Yuliya),

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

урождённая Ершова Юлия Сергеевна, фамилия изменена в связи со вступлением в брак

(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),

Года, имя и отчество не меняла

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменения (изменений))3

2. Число, месяц, год и место рождения 06 октября 1992 года, Республика Казахстан,

Мангыстауская область, город Новый Узень

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

Гражданство Республики Казахстан, приобретено по рождению в 1992 году

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол Женский

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина Республики Казахстан

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

N12345678, выдан Министерством внутренних дел Республики Казахстан 08.08.2014 года,

Действителен до 07.08.2024 года

6. Национальность Русская

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание Православие

(указывается по желанию)

8. Семейное положение Замужем, свидетельство о браке V-МЮ № 000000, выдано 16.07.2014 года

(женат (замужем), холост (незамужняя)),

Дворцом Бракосочетания №3 Управления записи актов гражданского состояния Москвы

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Муж	Иванов АБВ АБВ	00.00.0000 года рождения, город Москва, Российская Федерация	Российская Федерация	Российская Федерация, город Москва, улица NNN, дом 00, квартира 00	«АБВ», должность: инженер
Мать	Ершова Елена Николаевна	00.00.0000 года рождения, город Новый Узень, Мангыстауская область, Казахская ССР	Республика Казахстан	Республика Казахстан, Мангыстауская область, город Актау, 00 микрорайон, 00 дом, 00 квартира	Товарищество с ограниченной ответственностью «NNN», должность: главный бухгалтер
Отец	Ершов Сергей Валерьевич	30.09.1971 года рождения, город Грозный, Чечено-Ингушская АССР, РСФСР	Республика Казахстан	Умер 12 июля 1996 года

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
11.2013	06.2015	Не работала, студентка федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного университета печати имени Ивана Федорова»	Российская Федерация, город Москва, улица Прянишникова, дом 2А
06.2015	08.2015	Не работала, не училась	Республика Казахстан, Мангыстауская область, город Актау, 00 микрорайон, 00 дом, 00 квартира; Миграционный учёт: Российская Федерация, город Москва, улица Шумилова, дом 00, квартира 00
09.2015	По настоящее время	Не работаю, студентка федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московского политехнического университета»	Российская Федерация, город Москва, улица Большая Семеновская, дом 38

11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	Не имела
2. Доход от иной деятельности	Не имела
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имела
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имела
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имела
6. Иные: доход по основному месту работы мужа	1 148 724 рубля 00 копеек

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 000000000000, серия 77,