Показатели степени активности РА
| Показатель | Оценка показателя в баллах | |||
| I | II | III | ||
| Утренняя скованность | нет | в течение 30 мин | до 12 ч | в течение всего дня |
| Гипертермия | нет | незначительная | умеренная | выраженная |
| Экссудативные изменения | нет | незначительные | умеренные | выраженные |
| Повышение содержания a2-глобулинов, % | до 10 | до 12 | до 15 | более 15 |
| СОЭ, мм/час | до 12 | до 20 | до 40 | более 40 |
| С-реактивный белок | нет | + | ++ | +++ и более |
Примечание: степень активности процесса определяется числом баллов: I - 8 баллов, II - 9-16 баллов, III - 17-24 балла, нулевая - 0 баллов.
По степени рентгенологических изменений суставов различают 4 стадии РА: I - остеопороз без деструктивных явлений; II - незначительное разрушение хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей; III - значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация; IV - симптомы III стадии в сочетании с анкилозом.
Функциональная способность больного может быть: А - сохранена, Б - нарушена. Выделяют три степени функциональной недостаточности суставов:
I ст. - профессиональная трудоспособность сохранена. II ст. -профессиональная способность утрачена, III ст. - утрачена способность к самообслуживанию.
Клиника. РА обычно начинается с воспалительного поражения суставов. Изредка ранняя стадия заболевания характеризуется генерализованными системными проявлениями или одним из внесуставных проявлений. Хотя начало болезни отмечается значительной вариабельностью, можно выделить следующие типы дебюта РА: 1. Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов (чаще коленных). Более характерен для мужчин. 2. Полиартрит со стойким симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп. 3. Полиартрит, который вначале протекает по типу реактивного, трансформируясь в дальнейшем в мало прогрессирующий либо классический полиартрит. 4. Полиартрит с лихорадочным синдромом (длительное повышение температуры тела до 38-39°С) и множественным поражением суставов. 5. Полиартрит с висцеритами.
Основными жалобами больных являются боль в суставах, их припухлость, утренняя скованность движений и нарушение функции суставов. Вначале боли возникают лишь при движении, но по мере прогрессирования заболевания появляются спонтанные боли в покое. Характерен «воспалительный ритм» болей, когда наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром. В течение дня боль стихает. Боли сопровождаются ощущением скованности, имеющей диагностическое значение при длительности более 30 минут. Возникает симптом «тугих перчаток» или симптом «корсета», затрудняющий вставание с постели, одевание, причесывание, умывание. Гипертрофия синовиальной оболочки и накопление экссудата обусловливают припухлость суставов. При пальпации воспаленных суставов отмечается их тестоподобная консистенция, повышение местной температуры и болезненность. Возникновение эритемы над воспаленными суставами характерно для РА. Наиболее типичным является симметричное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и II-V плюсне-фаланговых суставов. Позднее в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные суставы, а также суставы предплюсны и шейный отдел позвоночника. Может поражаться и височно-нижнечелюстной сустав. Суставной процесс носит рецидивирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы. Характерна симметричность поражения суставов. Развитие фибринозных изменений в суставных тканях приводит к постепенному сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставных поверхностей, появлению деформаций суставов, подвывихов и мышечных контрактур. Одновременно развиваются атрофия близлежащих мышц, как правило, выше пораженного сустава и трофические изменения кожи. В первую очередь поражаются суставы кисти. По мере прогрессирования РА образуются подвывихи и контрактуры суставов пальцев различных типов: «ульнарная девиация» (при этом кисть приобретает форму «плавника моржа»); деформация в виде «шеи лебедя», «пуговичной петли», «бутоньерки». Возможны сгибательные контрактуры коленных, тазобедренных и локтевых суставов, вальгусная или, реже, варусная деформация коленных суставов, подвывихи в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи.
Одним из типичных внесуставных проявлений РА являются подкожные ревматоидные узелки, они встречаются у 25-30% больных. Это безболезненные соединительно-тканные образования диаметром от 2-3 мм до 2-3 см, которые локализуются обычно в местах, подвергающихся механическому давлению, чаще всего - вблизи локтя, на разгибательной стороне предплечья. Изредка узелки возникают в области мелких суставов кистей и стоп или в стенках синовиальной сумки, находящейся в области венечного отростка локтевой кости. Иногда такие узелки обнаруживаются во внутренних органах (в сердце, перикарде, легких). Ревматоидные узелки выявляются чаще у больных с серопозитивным РА. Воспалительный процесс может развиваться в синовиальных влагалищах сухожилий и синовиальных сумках, что проявляется болями и припухлостью в области пораженного сухожилия. Выраженные дегенеративные процессы иногда заканчиваются разрывом сухожилия.
Одним из частых внесуставных проявлений РА является лимфаденопатия, она встречается у 25-30% больных. Чаще увеличиваются регионарные лимфатические узлы, через которые проходит лимфа от пораженных суставов. Узлы безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. При их гистологическом обследовании выявляются неспецифические воспалительные изменения. Лимфаденопатия чаще обнаруживается при тяжелом течении болезни, суставно-висцеральной форме РА, в т.ч. при синдроме Фелти. Из других внесуставных проявлений встречается синдром Рейно с преимущественным поражением сосудов кистей, лихорадка, потеря массы тела.
Системные проявления всегда свидетельствуют о неблагоприятном течении процесса, его высокой активности. При наличии висцеропатий в клинической картине болезни появляются симптомы поражения того или иного органа, генерализованного васкулита.
Поражение легких при РА может протекать в следующих формах: 1. Плеврит, чаще односторонний экссудативный, обычно встречается у мужчин. В плевральной жидкости характерно низкое содержание глюкозы (менее 20 мг/100 мл). 2. Ревматоидные гранулемы легких (без признаков пневмокониоза или в сочетании с ним - синдром Каплана). 3. Диффузный интерстициальный фиброз легких. 4. Облитерирующий бронхиолит. 5. Легочный васкулит с формированием легочной гипертензии. 6. Неспецифические инфекционные заболевания легких (хронический бронхит, бронхоэктазы). Поражение почек развивается через 3-5 лет от начала болезни и проявляется в виде амилоидоза почек, очагового нефрита и пиелонефрита. При применении некоторых препаратов (золота, купренила, НПВС) может возникнуть «лекарственная нефропатия» в виде незначительной и нестойкой протеинурии, цилиндрурии и преходящей микрогематурии.
Поражение сердца встречается значительно реже, проявляется в виде дистрофии миокарда. Может развиваться перикардит, ревматоидный кардит.
Периферическая нейропатия развивается при серопозитивном РА в форме полиневрита, симметричной периферической нейропатии и компрессионной нейропатии.
Поражение печени встречается у 60-86% больных РА. Оно может проявляться в виде ревматоидного гепатита, амилоидоза печени, жирового гепатоза или хронического гепатита.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта носят преимущественно функциональный характер. У 61,2% больных отмечается снижение продукции соляной кислоты.
Поражения глаз менее характерно для РА, оно отмечается в 3-10,9% наблюдений. Возможны следующие патологические изменения глаз: сухой кератоконъюнктивит - синдром Шегрена, склерит или склерокератит, перфоративная склеромаляция, ирит и иридоциклит.
Лабораторно-инструментальные методы исследования. Лабораторные методы исследования хотя и не выявляют специфических для РА изменений, оказывают значительную помощь в его диагностике и в определении степени активности процесса.
При тяжелых формах РА и длительном его течении часто развивается анемия гипохромного характера. При подостром течении РА количество лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарная формула соответствуют нормальным показателям. При остром РА и в период выраженных обострений появляется умеренный лейкоцитоз (до 10¸15´109/л), а при длительном течении у больных с анемией и общим истощением наблюдается лейкопения (3¸4´109/л). Наиболее характерным для РА является увеличение СОЭ, особенно значительное при развитии псевдосептического синдрома (до 60-80 мм/час). Величина СОЭ зависит от степени диспротеинемии и нарушения коллоидной уастойчивости белков крови, отражая активность и тяжесть болезни. Активный РА сопровождается тромбоцитозом. Для РА характерно обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора (70-85% больных), хотя он не является специфическим лишь для РА и может встречаться у 20-30% больных диффузными болезнями соединительной ткани, хроническим гепатитом, циррозом печени, сифилисом, туберкулезом и у 2-5% здоровых лиц. РФ является IgM антииммуноглобулина G. Он способен агглютинировать сенсибилизированные бараньи эритроциты (реакция Ваалера-Розе), частицы латекса, покрытые человеческим g-глобулином (латекс-тест), частицы дерматола. Положительной реакция считается при титре 1/32 (по реакции Ваалера-Розе) и 1/20 (по латекс-тесту или дерматоловой пробе). Активность воспалительного процесса отражают данные биохимических исследований. При РА выявляется диспротеинемия (снижается уровень альбуминов, повышается величина a2- и g-глобулинов). Также увеличивается уровень фибриногена крови, гликопротеидов, серомукоида, показатель дифениламиновой реакции. В острую фазу РА у 77% больных в крови появляется С-реактивный протеин. У 75% больных РА обнаруживают увеличение иммунных комплексов. Тесты на антинуклеарные антитела и LE-клетки положительны у 1/5 больных РА, особенно у женщин с серопозитивным эрозивным РА и системными проявлениями. Наличие антинуклеарных антител и LE-клеток оценивается как признак серьезного прогноза и указывает на вероятность развития системных проявлений.
Для подтверждения диагноза РА и наблюдения за течением заболевания необходимо рентгенологическое исследование. Обычно бывает достаточно сделать рентгенограммы кистей, включая лучезапястные суставы, и стоп, чтобы выявить наличие эрозивных изменений и наблюдать за их прогрессированием. Рентгенологические изменения, характерные для РА, изложены ранее (см. классификацию РА).
Осложнения РА: амилоидоз, септический артрит. Гистологически умеренно выраженный амилоидоз обнаруживают при аутопсии у 20-25% больных. Наиболее характерные его признаки: протеинурия вплоть до развития нефротического синдрома и почечной недостаточности, неожиданно высокая СОЭ и анемия при отсутствии активности РА. Могут наблюдаться гепатоспленомегалия и синдром нарушения всасывания. Септический артрит развивается спонтанно, чаще у больных, получающих кортикостероиды. О возникновении этого осложнения следует помнить при возникновении у больных РА необъяснимого обострения синовита одного из суставов, лихорадки. В подобных случаях с диагностической целью показана немедленная аспирация суставного экссудата.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при РА проводится с различными заболеваниями, в клинике которых ведущим является суставной синдром. У детей и лиц молодого возраста его прежде всего необходимо дифференцировать от ревматического полиартрита. В отличие от стойкого суставного синдрома с локализацией при РА преимущественно в мелких суставах, при ревматизме наблюдается «летучий» артрит или полиартралгия с поражением крупных суставов. При ревматизме все суставные проявления полностью обратимы, одновременно имеются клинико-рентгенологические и ЭКГ признаки ревмокардита.
У лиц старшего возраста РА следует дифференцировать от деформирующего остеоартроза с реактивным синовитом. При остеоартрозе воспалительные явления отсутствуют или слабо выражены, нет утренней скованности, температура тела остается нормальной, редко отмечается повышение СОЭ (не более 25-30 мм/час). При рентгенологическом исследовании суставов определяется субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, заострения суставных мыщелков, суставная щель может быть не изменена или сужена. В крови отсутствует РФ.
Известные затруднения встречаются при дифференциации системной красной волчанки (СКВ) и РА. При СКВ в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, реже - крупные суставы. Характерны мигрирующие артралгии, чаще асимметричные. Наряду с артритом рано появляются поражения кожи, поливисцериты, длительная лихорадка, анемия. В крови обнаруживают LE-клетки.
Лечение. Лечение РА предполагает: 1) применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны сложного патогенеза заболевания, 2) длительность и этапность лечения (в стационаре, на курорте, в поликлинике), 3) дифференцированную терапию в зависимости от формы, течения и активности заболевания. Лечение больных должно быть направлено на подавление активности процесса восстановление функции суставов и профилактику обострения.
Медикаментозная терапия является основой лечения и включает применение препаратов с различными механизмами действия.
Препараты I ряда -это быстро действующие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): салицилаты, пиразолоновые, производные индола (индометацин - 150 мг/сутки), производные уксусной кислоты (вольтарен - 150 мг/сутки, ортофен), производные пропионовой кислоты (бруфен - 1600-2000 мг/сутки, напросин - 750 мг/сутки) и др. Эти препараты оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. НПВП хорошо переносятся больными, так как быстро выводятся из организма. Наибольшим лечебным эффектом обладают вольтарен, индометацин, за ними следуют бутадион, напроксен, бруфен, ацетилсалициловая кислота. Клинический эффект после применения НПВП наступает на 2-3-й день, продолжается только в период их применения. Данная группа препаратов эффективна лишь при минимальной или умеренной степени активности болезни. При РА с высокой активностью процесса (особенно с наличием висцеритов) требуется назначение глюкокортикостероидов (ГКС).
Препараты II ряда - это медленно действующие или базисные препараты, направленные как на факторы воспаления, так и на различные иммунные звенья патологического процесса. ГКС занимают особое положение и могут относиться как к I группе, так и ко II группе.
Базисная терапия проводится длительно и непрерывно. Эффект действия базисных средств проявляется постепенно, обычно через несколько месяцев после начала лечения и продолжается в течение нескольких недель, месяцев после отмены. Под влиянием этих препаратов удается добиться длительной, иногда стойкой ремиссии.
В острой стадии препараты II ряда применяются одновременно с НПВП, а при высокой активности процесса - с ГКС. По своему химическому составу средства этой группы очень разнообразны. К ним относят препараты золота (кризанол, санакризин), D-пеницилламин (купренил), аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил), иммунодепрессанты (циклофосфамид, хлорбутин, азатиоприн), сульфаниламиды (сульфосалазопиридазин). Соли золота обладают способностью ингибировать лизосомальные ферменты, блокировать образование антител и стабилизировать обмен коллагена. Применяют препараты золота: санакризин, миокризин, сальганал-В (ауротиоглюкоза), но чаще всего - отечественный препарат кризанол (масляная взвесь кальциевой соли золота). В 1 мл 5% кризанола содержится 17 мг металлического золота, в 1 мл 10% кризанола - 34 мг. Препарат вводят в/м 1 раз в неделю по 17-34 мг в течение 6-8 месяцев, после чего при достижении эффекта инъекции делают реже (1 раз в месяц) в течение многих лет. При длительной терапии солями золота возможны следующие осложнения: аллергическая сыпь, изменения в моче, цитопения, развитие токсического гепатита. При появлении осложнений необходимо отменить препарат, назначить преднизолон (30-40 мг/сутки). Для приема внутрь применяют ауранофин - 6 мг/сутки. Препараты золота можно использовать для внутрисуставного введения 1 раз в неделю, курс 4-6 инъекций.
Цитостатические иммунодепрессанты по своей активности занимают второе место. При лечении РА используют следующие группы цитостатических средств: алкилирующие (циклофосфамид, хлорбутин, лейкеран), антиметаболиты (азатиоприн, имуран, метотрексат). Их применяют при тяжелых, прогрессирующих формах болезни, при наличии генерализованных васкулитов. Лечение цитостатиками начинают с высокой дозы, снижая по мере достижения лечебного эффекта до поддерживающей: азатиоприн - с 120-200 мг/сутки до 50 мг/сутки, хлорбутин - с 8-12 мг/сутки до 4-6 мг/сутки, циклофосфамид - со 100-150 мг/сутки до 50-75 мг/сутки. При лечении этими препаратами обязателен тщательный контроль за периферической кровью. С целью создания высокой концентрации иммунодепрессантов в наиболее пораженных суставах их вводят внутрисуставно. Доза препарата зависит от размера сустава.
К средствам базисной терапии РА относят также D-пеницилламин (купренил). Показаниями к назначению D-пеницилламина являются активные формы РА, резистентные к действию антивоспалительных медикаментов и ГКС, непереносимость больными препаратов золота. Купренил противопоказан при наличии протеинурии, гематурии, тромбоцитопении, лейкопении, беременности, непереносимости препарата. Препарат оказывает сложное и многообразное действие на молекулярные соединения, угнетает синтез РФ. Препарат назначают в суточной дозе 150-450 мг. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости препарата (через 3 месяца лечения) дозу повышают до 500-750 мг/сутки.
Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) обладают наименее выраженным противовоспалительным действием, но в то же время редко проявляют свои побочные эффекты. Их назначают при РА с невысокой степенью активности процесса и особенно в амбулаторной практике. Хинолиновые производные применяют в небольших дозах: 0,25 делагила или 0,2 плаквенила после ужина в течение 10-12 мес. При появлении лейкопении, дерматита, симптомов «морской болезни» необходимо снизить дозу препарата или прервать лечение, а при более серьезных нарушениях со стороны органов зрения - отменить их. Больной, длительно получающий указанные препараты, 1 раз в 3 мес. должен быть осмотрен окулистом, так как возможно снижение остроты зрения, отложение пигмента в роговице.
За последние годы вновь стали применять сульфапрепараты для лечения больных РА. Основными препаратами являются сульфасалазин, салазопиридазин. Их применение длительно (до 1 года и более) и 0,5 4 раза в день после еды. Улучшение наступает не ранее чем через 3 мес. лечения. По суммарному терапевтическому влиянию эти препараты не уступают D-пеницилламину. Возможно развитие побочных явлений: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, кожная аллергическая сыпь, лейкопения, тромбоцитопения.
ГКС в лечение РА применяются реже, чем препараты I и II ряда, из-за опасности развития гормонозависимости и осложнений. В период обострения, преимущественно при псевдосептических и висцеральных формах РА, они назначаются в малых и средних дозах (10-15 мг преднизолона или 1-2,5 мг целестона) и применяются в сочетании с НПВП и базисными препаратами. Суточная доза снижается на 1/2 или 1/4 таблетки за 5-7 дней.
Большое значение имеет местное противовоспалительное лечение в форме внутрисуставного введения гидрокортизона (25-100 мг), кеналога (10-40 мг) или дипроспана (1 мл). Внутрисуставное введение ГКС особенно эффективно при поражении крупных суставов и при упорном течении артритов.
При лечении больных РА используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях РА в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь - гемосорбция и плазмаферез). Лазеротерапия с применением гелий-неоновых, инфракрасных и аргоновых лазеров особенно показана в ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.
С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия, на курс 10-20 процедур.
С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения трофики и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения. В ранней стадии РА рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов. При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи. Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью уменьшения синовита, снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.
Все больные РА должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом поликлиники. Больные с медленно прогрессирующим течением без висцеритов должны обследоваться в ревматологическом кабинете 1 раз в 3 месяца. Эти больные обычно продолжают получать базисную терапию, начатую в стационаре в сочетании с противовоспалительными средствами (стероидными или нестероидными) и физиотерапией.
При наличии висцеритов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2-4 недели.
Курортное лечение больных РА должно осуществляться ежегодно вне фазы обострения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе - лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформациях и контрактурах - лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.
При развитии анкилозирования в одном или нескольких суставах показано хирургическое лечение (ранняя синовэктомия, коррекция суставных деформаций).
Трудоспособность при РА определяется с учетом фазы процесса, наличия органных поражений, их функционального состояния и степени функциональной недостаточности суставов, а также профессии и характера работы больного. Больные РА нетрудоспособны при обострении процесса, при II и III степени функциональной недостаточности суставов, при тяжелых висцеритах с развитием функциональной недостаточности какого-либо из органов.