Перенесенные раннее заболевания

Анамнез настоящего заболевания.

В 1984 г стали беспокоить приступы удушья , нехватка воздуха во время нахождения на лечении в детской больнице был выставлен диагноз бронхиальная астма. Было проведено обследование и оказана медицинская помощь. 1985-1988 лежал по одному разу в год в больнице где проводилось лечение. Фон не уточняет в связи с детским возрастом.

С 1988 по 2015 года приступы удушья не беспокоили лечение не принимал в поликлинику не обращался. В связи с курением сигарет беспокоил периодический сухой кашель.

Весной 2015г. появились приступы нехватки воздуха . Приступы со слов 1 раз в месяц снимал самостоятельно беродуалом. В поликлинику не обращался.

Последнее ухудшение отмечает с 23.02.2016г после переохлаждения(находился в холодной воде около30 минут) после чего появились приступы удушья , нехватки воздуха ,подьем температуры отрицает. После приема беродуала приступы полностью не купировались.

26.02.2016 в виду усиления удушья, появление одышки инспираторного характера вызвал ГССМП : ЧДД 36 в минуту SpO2 92% .Оказана помощь Оксигенация 100% О2 на постоянном потоке, небулайзертерапия с пульмикортом ,дексаметазон 16мг , эуфиллин 240 мг. После лечения отмечает уменьшение жалоб.Госпитализирован в ГКБ №2.

В настоящее время находиться на стационарном лечении отмечает уменьшение нехватки воздуха.

Общий анамнез(Status functionalis)

Общее состояние:

удовлетворительное, отмечает снижение работоспособности, общую слабость. Похудания пациент не отмечает. Лихорадки нет. Бывают головокружения. Мелькания черных пятен «мушек» перед глазами, онемение подошв ног нет. Кожного зуда нет.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное; отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Тембр голоса не изменен. Охриплости нет. Болей при разговоре, глотании нет. Болей в грудной клетке, кашля, выделения мокроты, кровохарканья, приступов удушья, одышки - нет.

Сердечно – сосудистая система.

Ощущения сердцебиения, перебоев в работе сердца нет. Одышки нет. Жалоб на ощущение пульсации больной не предявляет. Болей в области сердца нет. Отеков, спазма периферических сосудов нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит сохранен, насыщаемость нормальная.

Жажда, ощущение сухости во рту, повышенная саливация не беспокоит.

На привкус во рту, притупление или отсутствие вкусовых ощущений не жалуется.

Жевание хорошее.

Прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота отсутствует.

Боли в животе отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный. Запоры, поносы – отрицает. Кал оформленный, кащицеобразный, коричневый. В кале отсутствует видимые остатки непереваренной пищи, слизь, гной, кровь. Отхождение газов и кала свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации отсутствует. Геморой, выпадения слизистой прямой кишки отрицает.

Система мочеотделения.

Боли в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое мочеиспучкание 7-8 раз в сутки. Мочи выделяется за сутки около 1,5 литров. Цвет мочи соломенно-желтый. Мочеиспускание в ночное время бывает редко.

Опорно-двигательная система.

Боли в суставах, костях конечностей, позвоночнике, плоских костях не отмечает. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними и ограничение объема движений в них не наблюдается. Боли в мышцах отрицает. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен.

Кости развиты пропорционально, форма головы нормоцефалическая. Утолщения концевых фаланг по типу «барабанных палочек» нет. Патологических искривлений позвоночника не выявлено.

Эндокринная система.

Нарушений роста и телосложения нет. Чрезмерной сухости кожи, огрубений, распространенной пигментации, повышенной потливости нет. Избыточного развития волосяного покрова, выпадений, ломкости волос нет. Нарушений половых признаков отсутствует. Отложения жира преимущественно на животе.

Нервная система.

Сон нормальный. Психически уравновешен.

Настроение ровное, спокойное. Память на настоящие и прошлые события в норме. Больной контактен, общительный, угнетенности и депрессии не отмечает.

Отмечает головные боли в затылочной области, купирующиеся антигипертензивными средствами.

Зрение, слух, обоняние, вкус – сохранены.

История жизни

Родился в Таджикистане третьим ребенком в семье (всего шесть). В детстве условия быта хорошие, питание регулярное. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.

Учебу начал в возрасте 8 лет, учился хорошо. Закончил 8 классов. Учился в профессиональном лицее на повара. Хорошие материально-бытовые условия

В 1976г служил в армии в ВВС(летчик).

Трудовой анамнез. Начал работать с 23 лет. Работал в колхозе (тракторист).Ненормированный рабочий день время не уточняет. Профессиональные вредности в связи с работой на тракторе(шум, вибрация, тяжесть трудового процесса, напряженность трудового процесса). Отпуск 1 раз в год. В 1991г уволился по собственному желанию и переезда в Россию. Настоящее время работает разнорабочим.

Вредные привычки – отрицает.

Перенесенные раннее заболевания

С 1977г МКБ, Киста почки, другие пребывание в стационарах не уточняет. Последнее ухудшение по поводу МКБ в 2009г лежал в стационаре по поводу почечной колики выписан с купированием жалоб после проведенного лечения. Сифилис, гонорею и другие венерические заболевания, а также дизентерию, брюшной тиф, туберкулез, вирусный гепатит – отрицает.

Семейный анамнез. Женат, 6 детей(3 дочери ,3 сына). Живет с женой в благоустроенной квартире. Спортом не занимается. Питание регулярное, 3 раза в день, диету не соблюдает, до 2009г предпочтение к солённой пище ,мясу, жирной пище на данный момент стараеться уменьшить данные продукты из рациона, питается дома. Регулярное, длительное пребывание на воздухе.

Половой анамнез

Женат с 18 лет .Со слов у жены было 6 беременностей имеет 6 детей. Импотенцию, половые извращения отрицает.

Наследственность – отягощена, у отца был ИБС, умер в 59 лет. Причину смерти матери не знает умерла в 99 лет. У старшей сестры (второй ребенок в семье) имеется ГБ. У остальных родствеников болезни указать затрудняеться.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции отрицает. Аллергических реакций на введение вакцин и сывороток не отмечено.

Объективный статус.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного активное.

Выражение лица спокойное.

Возраст пациента по внешнему виду и паспортным данным совпадает.

Тип телосложения нормостенический.

Питание хорошее.

Осанка правильная.

Походка без особенностей.

Рост 162 см, вес 90 кг.

ИМТ:34.29 - 2 степень ожирения

Кожные покровы физиологической окраски. Патологической пигментации, депигментации участков кожи нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, липом, ксантом, геморрагических высыпаний не выявлено. Эластичность, тургор кожи сохранен, кожа сухая.

Волосяной покров. Оволосинение по мужскому типу. Ломкости, выпадения, поседения, чрезмерного оволосинение нет. Ногти правильной формы, без поперечной исчерченности. Ломкость не наблюдаются.

Видимые слизистые: глаза, ротовой полости - розовые, без эрозий, высыпаний, язв.

Подкожно -жировая клетчатка: распределена равномерно. Толщина кожно-жировой складки над краем реберной дуги 2,5 см . Распределение жира равномерное. Отеки на лице, верхних и нижних конечностях и пастозностей нет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочный, шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются. При пальпации безболезненны.

Мышечная система. развита пропорционально, атрофии и гипертрофии мышц нет. Мышечный тонус сохранен. Болезненности при ощупывании нет. Дрожания и судорог нет.

Костная система.Части скелета развиты пропорционально. Деформаций, искривлений костей нет. При поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей болезненности не определяется. Форма головы округлая. Нос не деформирован. Утолщения концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» нет. Деформаций позвоночника нет.

Суставы. Суставы обычной конфигурации, симметричны, движение в них сохранено в полном объеме, отеков нет. Болей и хруста при движении не отмечается. Узелки отсутствуют, температура кожи над суставами не изменена.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа не наблюдается. Крылья носа в акте дыхания участвуют. Перкуссия в области фронтальных и гайморовых придаточных пазухах носа безболезненна. При ощупывании область гортани безболезненна, при осмотре изменений не выявлено, охриплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормальная , одинаково выражены над- и подключичные ямки справа и слева, ширина межреберных промежутков умеренная, расположение ребер косо-горизонтальное, эпигастральный угол тупой, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Позвоночник имеет только физиологические изгибы.

Тип дыхания брюшной, поверхностной глубины, ритмичный, ЧД = 17 в 1 мин. В акте дыхания симметрично участвуют обе половины грудной клетки.

Пальпация грудной клетки: Мышцы, ребра, межреберные промежутки безболезненные. Резистентность грудной клетки сохранена, одинаковая с обеих сторон. Шума трения плевры не ощущается. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук над правым и левым легкими.

Топографическая перкуссия легких:

Нижние границы легких

Линии	Правого	Левого
Окологрудинная	5 ребро	-
Срединно-ключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11 ребро

Заключение: При топографической перкуссии нижние границы легких не смещены.