Хронічний холецистохоланіт.
Хронічний холецистохолангіт - рецидивуючий запальний процес у жовчному міхурі і внутрішньопечінкових жовчних протоках, що супроводжується розладами їx моторики і змінами фізико-хімічного складу жовчі. Запальний процес у жовчовивіднійсистемі формується на тлі порушення природної резистентності та імунної реактивності організму дитини. Безсумнівне значення у виникненні захворювання має інфекція, що потрапляє у жовчний міхур і внутрішньопечінкові жовчні протоки з кишечнику, а також по лімфатичних шляхах і гематогенно.
У більшостіобстежень біліарнасистема інфікується умовнопатогенною мікрофлорою з нижчерозташованих відділів травного каналу, причому появі аутофлори в жовчі сприяє дисбактеріоз. Поряд з мікроорганізмами (кишкова паличка, стрептокок, ентерокок, протей) етіологічне значення має вірусна інфекція (ентеровіруси, віруси гепатиту), патогенні гриби, гельмінти (опісторхоз). Виявляють також абактеріальні форми холецистохолангіту, за яких запальний процес формується внаслідок токсико-алергічних механізмів, під впливом токсинів мікроорганізмів, при потраплянні у жовчний міхур ферментів підшлункової залози. Запальний процес формується на тлі дискінетичних змін,часто зумовлених аномаліями розвитку жовчовивідних шляхів, які сприяють появі холестазу, порушенню фізико-хімічного складу жовчі та її компонентів. Супутніми чинниками є гіподинамія дитини, нерегулярне і несбалансоване харчування, підшлунково-мхуровий рефлюкс, обтяженаспадковість, ендокринні розлади, алергічні, імунні й аутоімунні фактори.
При гіперкінетичній дискінезії біль короткочасний, інтенсивний, нападоподібний, локалізується у правому підребер'ї, нерідко іррадіює підправу лопатку.При гіпокінетичній дискінезії біль постійний, ниючий, тупий, розпираючий в правому підребер'ї, періодично (при погрішності у харчуванні, фізичному перенапруженні, стресі) підсилюється. Диспептичні явища, як правило, супроводжує біль. Часто погіршується апетит, іноді діти впевнено вказують на погану переносимість деяких видів їжі (жирної, гострої); характерна нудота, рідше блювання; гіркота в роті, відрижка, розлади випорожнення, частіше у вігляді запору.
Астеновегетативний синдром при хронічному холецистохолангіті виражений завжди, проявляється підвищенною стомлюваністю, загальною слабкістю, млявістю, головним болем, розладом сну, іноді субфебрильною температурою. Під час огляду хворого відзначають блідість шкіри, обкладення язика, іноді неприємний запах з рота. При пальпації живота виявляють болючість, максимально виражену в правому підребер’ї. Жовчний міхур у здорових дітей не палькується, тому що віступає з-під реберного краю печінки незначно і стає доступним пальпації лише при збільшенні розмірів - тоді жовчний міхур прощупується у вигляді грушоподібного утворення різної щільності, що рухливе при подиху і зміщується при пальпації в горизонтальному положенні. Під час пальпації живота слід звернути увагу на наявність симптомів, характерних для хронічного холецистохолангіту: Кера-Образцова, Харитонова-Лепене, Захар’їна, Яновера, Ортнера-Грєкова, Мюссі-Георгієвського, Мерфі. Чим старше дитина, тим закономірніше виявляють больові симптоми, пов’язані з наявністю рефлексогенних зон: симптоми Оппенгейма, Свирського, рефлексогенні зони Захар’їна-Геда.
Характерний симптом хронічного холецистохолангіту – збільшення (на 1,5-4 см), ущільнення і чутливість під час пальпації печінки. Ця ознака і наявність хронічної інтоксикації є основним клінічними симптомами, на підставі яких диференціюють запальні і дискінетичні захворювання біліарної системи. В міру стихання запального процесу скарги хворого і болючість при пальпації живота поступово зменшуються. У період первинної клінічної ремісії. Скарги, як правило, відсутні, проте, залишаються помірна чутливість під час пальпації правого підребер’я та ознаки хронічної інтоксикації, які зникають лише в періоді повної клінічної ремісії, при цьому скарг немає і пальпація живота безболісна.
Загострення гострого холецистохолангіту слід диференціювати від гострого холециститу, який у дітей в’являють відносно рідко. За такої ситуації захворювання починається гостро. Підвищується температура тіла до високих цифр, виникає інтенсивний нападоподібний біль в животі, що підсилюється у положенні хорого лежачи, особливо на правому боці. Невдовзі приєднується нудота, рідше блювання, іноді з домішкою жовчі в блювотних масах, яке не приносить полегшення. Швидко виникають ознаки інтоксикації: озноб, головний біль, занепокоєння, шкірна гіперестезія. Шкіра і слизові оболонки стають сухими, язик обкладений білим чи жовтуватим нашаруванням; за тяжкого стану спостерігають судомні сіпання, непритомність. Під час огляду відзначають відставання верхніх відділів живота при диханні. При пальпації виявляють захисне напруження м’язів переднії черевної стінки в правому підребер’ї, а іноді по всьому животу. Виражена болючість у правій підреберній ділянці, позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера, Лепене.
При виникненні флегмонозного та гангренозного запалення стан хворого ще погіршується. Температура тіла тримається високою, прогресує інтоксикація; спостерігають повторне блювання. Права половина значно відстає під час дихання. Пальпація ділянки правого підребер’я неможлива через «дошкоподібне» захисне напруження м’язів. Збільшується кількість нейтрофільних лейкоцитів, спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшується ШОЕ, виявляють ознаки «гострого живота». За такої ситуації у невідкладному порядку здійснюють хірургічне лікування. Непрямою ознакою хронічного холецистохолангіту є збільшення вмісту холестерину в жовчі при зниженні рівня жовчних кислот.
Лікування
Хворих на хронічний холецистохолангіт у період загострення захворювання необхідно госпіталізувати на строк не менше 2-3 тиж. У період загострення захворювання призначають напівліжковий чи щадний режим, рекомендують додатковий денний сон, максимальне перебування на свіжому повітрі. З метою нормалізації відтоку жовчі і створення сприятливих умов для усунення запалення у біліарній системі призначають дієту №5 (за Певзнером). Оскільки їжа є природним жовчогінним подразником, рекомендують вживати її до 5-6 разів на добу (додатково включають другий сніданок і ввечері кефір). Виключають грубі жири тваринного походження, жирні сорти м'яса та риби, міцні бульйони, копченості, пряності, смажені блюда, пасировані борошно й овочі, а також горох, сочевицю, квасолю, капусту, щавель, редис, редьку, ріпу, шпинат, цибулю, часник, гриби, кислі сорти ягід,морозиво і холодні напої, шоколад,натуральну каву і какао. Дієтичне харчування доповнюється вітамінними препаратами (аскорбінова кислота, аскорутин, ціанокобаламін, фолієва кислота), які застосовують усередину і парентерально протягом 6-8 тиж. (у чергуванні) у дозах, що перевищують потребу у вітамінах здорових дітей.
Антибактеріальну терапію призначають суворо за показаннями: загострення хронічного холецистохолангіту, що супроводжується запальними змінами крові (нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ), виражені ознаки бактеріальної інтоксикації, наявність хронічних вогнищ інфекції.
Жовчогінні препарати, що складають основу патогенетичної терапії при хронічному холецистохолангіті, призначають за тими самими принципами, що і при дискінезії жовчовивідних шляхів. Під час застосування антибіотиків жовчогінну терапію проводити не слід, оскільки необхідно створити лікувальну концентрацію препарату у вогнищі. Після відміни антибактеріальних препаратів призначають активну жовчогінну терапію, диференційовану з огляду на тип дискінезії.
Фізіотерапію, фітотерапію і мінеральні води при хронічному холецистохолангіті призначають в період зникнення гострих ознак захворювання. З фізіотерапевтичних процедур використовують діатермію, електрофорез, парафінові чи озокеритові аплікації, зважаючи на характер дискінетичних змін, мікрохвильову терапію за методикою контактного впливу.
Санаторно-курортне лікування показане не раніше, ніж через 3 міс після зникнення загострення захворювання (Трускавець, Моршин, Березовські мінеральні води, Миргород).
ГЕПАТИТ
ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ
Хронічний гепатит розглядаоть як клініко-морфологічний синдром, спричинений різними факторами, з різною вираженістю гепатоцелюлярного некрозу і запалення. Через відсутність точного визначення поняття «хронізація», хронічним гепатитом вважають запальне захворювання печінки, тривалістю 6 міс і більше, здатне спричинити цироз. Основним фактором формування хронічного гепатиту у дітей є гострий вірусний гепатит. Сьогодні відомі 9 вірусів (А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SEN-V), які мають різну структуру, біологічні й епідеміологічні характеристики. Шість з десяти зазначенихвірусів (В, С, D, G,TTV,SEN-V) теоретично можуть бути збудниками хронічного гепатиту, бо доведена їх можливість до персистенції в організмі, проте, найбільш питому вагу, безумовно, мають віруси В,С і D. З інших етіологічних чинників слід відзначити лікарські засоби і токсини, які мають гепатотоксичний ефект. Тривале застосування практично будь-якого лікарського засобу справляє несприятливий вплив на печінку. Особливо це стосується тубазиду, парацетамолу, сульфаніламідів, метотрексату, ацетилсаліцилової кислоти, фторотану, тетрациклінів, здатних спричинити хронічний активний гепатит, а за тривалого застосування, особливо у великих дозах - цирозу печінки. Сучасна класифікація хронічного гепатиту побудована на основі поєднання клінічних, гістологічних і серологічних критеріїв.
Класифікація хронічного гепатиту:
- хронічний вірусний гепатит (В, С, Dчи спричинений неідентифікова-
ним типом вірусу гепатиту)
- аутоімунний гепатит
- лікарський гепатит
- криптогенний гепатит.
Фази розвитку вірусу:
-реплікації
-інтеграції
Ступінь активності:
· мінімальна
· м'яка
· помірна
· виражена.
Стадія (на підставі оцінки вираженості фіброзу і розвитку цирозу печінки):
- 0 - немає фіброзу
- І - слабо виражений фіброз
- II - помірний
- III - виражений фіброз
- IV - цироз.
Клінічні прояви хронічного гепатитунадзвичайно варіабельні та різноманітні: від повної відсутності до яскраво виражених позапечінкових симптомів. У значної частини дітей клінічні симптоми нечіткі, перебіг латентний, патогномонічні симптоми відсутні, що значною міроюутруднює діагностику захворювання, особливо у початкових його стадіях.
Незважаючи на варіабельність перебігу, виділяють три основних синдроми хронічного гепатиту: больовий, диспептичний і астеновегетативний. Провідним з них у більшості хворих є астеновегетативний, що характеризується загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю, емоційною лабільністю, апатією, головним болем, запамороченням. У деяких хворих зазначені скарги не тільки переважають, а й можуть бути єдиними, особливо за мінімальної чи м'якої активності і слабо вираженого фіброзу.
На тлі ознак хронічної інтоксикації спостерігають біль у правому підребер'ї, як правило, неінтенсивний, тупий, постійний; у деяких хворих біль з'являється чи підсилюється після вживання грубоїїжі або фізичного навантаження. Інодідіти скаржаться на відчуття важкості, дискомфорту у правому підребер'ї («щось давить», «заважає»).
Диспептичні явища характеризуються гіркотою в роті, нудотою, зниженням апетиту, іноді - нестійкими випорожненнями. Під час огляду діти, хворі на хронічний гепатит, часто зниженого харчування, за тяжкого перебігу - можливе відставання у фізичному і статевому розвитку. Необхідно приділити особливу увагу огляду шкіри і слизових оболонок, який слід проводити ретельно і послідовно. Провідним симптомомпаренхіматозного ураження печінки є жовтяниця, що і виникає внаслідок скупчення в шкірі і слизових оболонках жовчних пігментів. Навіть незначну жовтяницю вдається легко виявити під час огляду склер і м'якого піднебіння при денному світлі, її варто відрізняти від удаванної жовтяниці - стану, за якого шкіра має жовте забарвлення без накопичення в ній жовчних пігментів. Це спостерігають при застосуванні акрихіну, морквяного соку чи апельсинів (аурантіаз). При удаваній жовтяниці склери не забарвлені,і вміст білірубіну у сироватці крові нормальний.
Шкіра при хронічному гепатиті може бути також блідою чи набуває «бруднуватого» відтінку через надмірне відкладення меланіну; відзначають гіперпігментовані чи, навпаки, депігментовані ділянки, сліди розчосів, різного роду геморагічні прояви. Нерідко утворюються тріщини в кутах рота («ангуліт», «ангулярний стоматит») як прояв гіповітамінозу. На шиї, обличчі, плечах, грудях, спині у деяких дітей заявляються «судинні зірочки» - телеангіектазії чи зірочки Еішінгера. Це зірчасті павукоподібні розширення капілярів, спричинені порушенням обміну естрогенних гормонів: печінка неспроможна інактивувати естрогени, внаслідок їх надмірного вмісту відбувається розширення артеріол. У середині зірочки міститься артеріола, від якої в усіх напрямках відходять тонкі капіляри, що нагадують ніжки павука. При натисканні пальцем артеріола спорожнюється, при знятті пальця - знову наповнюється кров'ю. З цим же механізмом пов'язана і поява так званих «печінкових долонь» (долонна еритема) - почервоніння на тлі блідої долоні ділянок тенара і гіпотенора, а також «малинового» язика. За тривалого пошкодження паренхіми печінки стовщуються та розширюються нігтьові фаланги пальців («барабанні палички»).
Кардинальним клінічним симптомом хронічного гепатиту є збільшення, ущільнення та чутливість під час пальпації печінки. Ступінь гепатомегалії значно коливається: від 2-3 до 8-10см і більше, причому збільшені як права, так і ліва частки, поверхня печінки затяжкого перебігу захворювання стає горбистою.Майже у 50% спостережень одночаснозбільшується селезінка.За високоактивного хронічного гепатиту з ознаками вираженого фіброзу чи цирозу печінки характерні свербіж шкіри, «печінковий» запах з рота, формування синдрому портальної гіпертензії, енцефалопатія, кровотеча з варикозно змінених вен стравоходу. Безпосередньою причиною свербіжу шкіри, що є ознакою внутрішньопечінкового холестазу, є неспецифічна цитотоксична дія на мембрани клітин некон'югованих жовчних кислот. Протеолітичні ферменти, які вивільняються внаслідок цього, зумовлюють свербіж шкіри і пов’язані з ним сліди розчосів.
Солодкуватий з фекальним відтінком запах з рота («печінковий» запах) пов'язаний з порушенням метаболізму метіоніну при ураженні клітин печінки. В організмі накопичується велика кількість метіоніну, з якого в кишечнику формуються білкові речовини, що виділяються легенями у вигляді метилмеркаптану.
Синдром портальної гіпертензіїхарактеризується трьома основними симптомами: спленомегалією, асцитом і розвитком колатерального кровообігу.
Спленомегаліяпри портальній гіпертензії зумовлена застоєм крові у ворітній вені.У деяких хворих гіперспленізм супроводжується анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, що погіршує їхстан.
Асцит- накопичення рідини в черевній порожнині зумовлює збільшення і випинання живота. Під час перкусії в місці скупчення асцитичної рідини відзначають притуплення звуку, зона якого у положенні хворого стоячи має горизонтальний рівень. У виникненні асциту відіграють роль багато чинників: підвищення тиску в системі ворітної вени, нездатність ураженої печінки видаляти антидіуретичний гормон, порушення синтезу альбумінів, затримка натрію і води внаслідок вторинного гіперальдостеронізму, і деякі інші фактори. У деяких ситуаціях асцит супроводжується появою плевральноговипоту,що зумовлене пропотіванням асцитичної рідини крізь діафрагму. Тяжким ускладненням асциту є бактеріальний перитоніт, який характеризується ознаками декомпенсації цирозу, підвищенням температури тіла до високих цифр, прогресуючим болем у животі.
Основними факторами ризику виникнення асциту-перитоніту є низький зміст білка в асцитичнїй рідини (менше 10г/л) івідомості про шлунково-кишкову кровотечу в анамнезі.
Для уточнення діагнозу хронічного гепатиту використовують сканування печінки з колоїдним радіо фармакологічним препаратом (золото, технецій), гепатобілісцинтиграфію, метод реогепатографії, який оснований на реєстрації порушень електричної провідності, зумовлених змінами кровонаповнення печінки.
Лікування.
Для досягнення максимального терапевтичного ефекту у хворих на хронічний гепатит необхідно мати на увазі етіологію захворювання (хронічний вірусний гепатит В, С, D; гепатит, зумовдений неідентифікованим типом вірусу гепатиту; аутоімунний, лікарський чикригггогенний гепатит, а за вірусної етіології- фазу розвитку вірусу - реплікації чи інтеграції), активність патологічного процесу, підтверджену результатами біохімічних досліджень (мінімальна, м'яка, помірна, виражена), за можливості - стадію захворювання, встановлену на підставі результатів морфологічних дослідженнь (немає фіброзу, слабо виражений фіброз, помірно виражений фіброз, тяжкий фіброз, цироз), наявність супутніхзахворюваньі попередньо проведену терапію.
Режим під час лікування дітей з хронічним гепатитом має важливе значення: посилена фізична активність може спричинитиактивізацію процесу, тоді як ліжковий і напівліжковий режим сприятливо позначаються на стані хворого (у положенні хворого лежачи кровоток у печінці на 50% вищий, ніж у положенні стоячи). Проте, підходити до організації режиму слід індивідуально: ліжковий режим показаний тільки при хронічному гепатиті за вираженої активності клінічних проявів захворювання, причому, більшості пацієнтів дозволяють вставати достолу та туалету. За помірної активності процесу призначають напівліжковий режим з поступовим його розширенням. Слід оберігати дитину від будь-яких травм живота, адже, це може спровокувати загострення процесу. Дієтичне харчування повинне бути повноцінним і різноманітним, зважаючи на вікові фізіологічні потреби. Необхідне виключення тугоплавких жирів; кількість білка має відповідати віковим нормам, причому 50—70% білків повинні бути тваринного походження. Неслід вживати холодні страви чи напої.
При хронічному гепатиті з мінімальною активністю застосування лікарських засобів слід максимально обмежити. Показані тільки «природні» гепатопротектори (виготовлені з натуральної сировини) – гепабене і гепатофальк (планта, гепалів). Можна також призначити альтан (всередину до їжі по 0,01г 3 рази/добу), ліпофен (по 1 капсулі 3 рази/добу). Ліпофен – комбінований препарат, який утримує есенціальні фосфоліпіди і флакумін.
При хронічному гепатиті за м’якої чи помірної активності комплекс гепатопротекторів розширюють. Широко використовують есенціале, карсил, легалон, катерген, ліпостабіл, айкорат, тіоктан. Призначають ессенціале по 1 капсулі 3 рази/добу протягом 3-4 тижнів чи внутрішньовенно на власній крові по 5 мл (10-15 ін’єкцій). З нових препаратів, яким притаманні гепатопротекторні властивості, слід відзначити антраль і тіотріазолін. Антраль – має виражений антиоксидантний. Мембрано стабілізуючий, анаболічний та імунокорегувальний ефект. Призначають антраль по 1 таблетці 3 рази/добу протягом 3-4 тижнів; тіатріазолін – внутрішньом’язево по 1мл 1% розчину 2 рази на добу протягом 5 діб, далі – по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 2-3 тиж. або тільки в таблетках протягом 3-4 тижнів.
За наявності синдрому цитолізу на тлі гепатопротекторів призначають препарати, що поліпшують обмін речовин , мікроциркуляцію і трофіку гепатоцитів: рибоксин, троксевазин (венорутон), лівамін, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, токоферол по 50-100 мг на добу в/м; рибоксин призначають по 1 таблетці 3 рази/добу до їжі протягом 4 тиж, при необхідності курс лікування можна продовжити до 1,5-2міс.Троксевазин призначають в/м у вигляді 10% розчину з розрахунку 10 мг/кг/м.т. 1 раз на добу чи всередину у капсулах по 20 мг/кг м.т. на добу в 2-3 прийоми протягом 3 тиж., (доцільно поєднати шляхи введення: в перший тиждень в/м, в наступні 2 тижні – всередину у капсулах).
При помірній і вираженій активності процесу, поряд з гепатопротекторами призначають дезинтоксикаційну і плазмозамісну терапію (з метою зменшення ынтоксикації). Використовують 5-10% розчин глюкози (200-300 мл) з 5% розчином аскорбінової кислоти (5 мл) і 1 ОД інсуліну на 5 г сухої речовини в/в крапельно до 10 вливань; полііонні розчини («трисоль», «ацесоль», «лактосоль», «дисоль»). За тяжкого порушення білковосинтетичної функції печінки призначають замісну терапію з застосуванням альбуміну (100 мл 5% розчину в/в крапельно до 5 вливань)ю Для корекції метаболічних розладів у тканині печінки призначають комплексну вітамінотерапію: 1 мл 2,5% розчину тіаміну хлориду п/ш чи в/м N 15 через день; 0,5-1 мл 0,02 розчину (100-200 мкг) ціанокобаламіну N 15 через день; ліпоєву кислоту по 1 мл 0,5% розчину 2 рази/добу в/м протягом 2-3 тижнів. Також застосовують цитрагін для корекції метаболічних порушень. Цитрагін – це поєднання аргініну та бетаїну. Аргінін бере участь у синтезі білків, амінокислот, є безпосереднім попередником сечовини та бере участь у її створенні.
Плануючи проведення противірусної терапії у дітей, слід мати на увазі, що використання інтерферону - це досить коштовне лікування, ефективність якого не завжди адекватна витраченим коштам, а побічні реакції дуже часті і небезпечні для незміцнілого дитячого організму. Тому питання про доцільність використання інтерферонотерапії необхідно вирішувати індивідуально у кожній конкретнійситуації звеликою відповідальністю і обережністю. При вірусних захворюваннях печінки використання кортикостероїдів та інших імунодепресантів протипоказане, оскільки вони підсилюють реплікацію вірусів. Призначення глюкокортикоїдів показане лише при цитолізі невірусного генезу (за відсутності реплікації вірусу), пов'язаного з алкогольним, токсичним, а також аутоіммунним ураженням печінки; тому кортикостероїди в дитячому віці призначають рідко. Як правило, використовують преднізолон по 0,5—1,5 мг на і кг маси тіла на добу. Початкову дозу призначають додосягнення клінічного і біохімічногоефекту, потім щотижня знижують її на 1/4. Кортикостероїди застосовують після їжі, разом з лугами (маалокс) та/чи обволікальними засобами (альмагель).
Все частіше в педіатричній практиці застосовують гептрал (адеметіонін) який відіграє важливу роль у метаболізмі печінки і регуляторних процесах організму в цілому. Призначення гептралу сприяє зменшенню вираженності внутрішньоклітинного холестазу, захисту печінки від гепатотоксичних впливів будь-якої природи (зокрема, медикаментозних) і інфекційних агентів. Призначають гептрал в/м протягом 2 тижнів у дозі 20-25 мг на 1кг маси тіла хворого на добу щодня (дітям до 3 років – 200 мг; 3-6 років – 400 мг; старше 7 років – 800 мг), з подальшим переходом на застосування геп тралу у таблетках у тих же самих дозах протягом 2-4 тижнів.
З фізіотерапевтичних методів лікування ефективні і перспективні постійне магнітне поле, яке, впливаючи на вегетативну нервову систему, стимулює захисні сили організму, нормалізує гомеостаз, знижує напруженість адаптаційних реакцій, поліпшує кровопостачання печінки.
Відповідно до наказу Міністерства Охорони Здоров'я України, вакцинації проти гепатиту В підлягають: новонароджені, насамперед, діти матерів - носіїв вірусу гепатиту В; медичні працівники, які професійно мають контакт з кров'ю чи її препаратами під час здійснення парентеральних маніпуляцій; особи, що мешкають у будинках-інтернатах; гомосексуалісти; повії; наркомани, які застосовують наркотичні засоби внутрішньовенно, і пацієнта з венеричними хворобами. Щеплення проводять тричі: в перший день життя, у віці 3 та 5 міс або в перший день, у віці 1 та 6 міс.