Тема заняття: «Лікування пульпіту постійних зубів у дітей. Девітальні методи. Показання. Методика виконання. Прогноз».

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для студентів

Навчальна дисципліна	Дитяча терапевтична стоматологія
Модуль № 1	Дитяча терапевтична стоматологія
Змістовий модуль № 2	«Пульпіт тимчасових і постійних зубів у дітей:етіологія, патогенез, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікування»
Тема заняття	«Лікування пульпіту постійних зубів у дітей. Девітальні методи. Показання. Методика виконання. Прогноз».
Курс	ІV
Факультет	Стоматологічний
Кількість годин

Виконавець : ас.Ю.В.Хотімська

ДНІПРОПЕТРОВСЬК – 2012

Тема заняття: «Лікування пульпіту постійних зубів у дітей. Девітальні методи. Показання. Методика виконання. Прогноз».

1. Конкретні цілі

1. Знати показання до проведення методів девітальної ампутації та девітальної екстирпації пульпи в постійних зубах у дітей .

2. Знати алгоритм виконання методів девітальної ампутації та девітальної екстирпації пульпи в постійних зубах у дітей.

3. Вміти проводити контроль ефективності лікування пульпітів постійних зубів девітальними методами, прогнозування.

4. Знати недоліки методу девітальної ампутації.

5. Знати тактику ведення дитини після виконання методу девітальної ампутації пульпи в постійному зубі із несформованим коренем.

6.Вміти проводити вибір матеріалу для кореневої пломби після проведення

методу девітальної екстирпації пульпи в постійному зубі в залежності від

етапу розвитку зуба. Контроль ефективності, прогноз.

2. Базовий рівень підготовки

Назва попередніх дисциплін	Отримані знання, вміння, навички
Пропедевтика дитячої терапевтичної стоматології	Знати анатомічну будову постійних зубів, анатомо-фізіологічні особливості пульпи постійних зубів на різних етапах їх розвитку. Знати основні стоматологічні інструменти для терапевтичного прийому. Види, призначення. Знати основні етапи препарування каріозної порожнини. Знати пломбування каріозних порожнин в постійних зубах у дітей. Знати інструментальну, медикаментозну обробку та пломбування кореневих каналів постійних зубів у дітей.
Профілактика стоматологічних захворювань	Знати фактори ризику основних стоматологічних захворювань. Знати визначення індексів карієсу, гігієнічних та пародонтальних індексів. Знати як здіснювати епідеміологічний аналіз стоматологічної захворюван - ності населеня. Рекомендувати методи, засоби та предмети гігієни порожнини рота у залежності від стоматологічного статусу. Вміти планувати та проводити первинну та вторинну профілактику найбільш поширених стоматологічних захворювань у дітей різного віку. Вміти формувати стоматологічні диспансерні групи дітей і проводити профілактичні заходи в групі з факторами ризику. Вміти оцінювати ефективність профілактичних заходів.

3. Організація змісту навчального модулю

1. Показання до проведення методів девітальної ампутації та девітальної екстирпації пульпи в постійних зубах у дітей.

2. Алгоритм виконання методів девітальної ампутації та девітальної екстирпації пульпи в постійних зубах у дітей.

3. Контроль ефективності лікування, прогноз.

4. Недоліки методу девітальної ампутації.

5.Тактика ведення дитини після виконання методу девітальної ампутації пульпи в постійному зубі із несформованим коренем.

6. Вибір матеріалу для кореневої пломби після проведення методу девітальної екстирпації пульпи в постійному зубі в залежності від етапу розвитку зуба. Контроль ефективності, прогноз.

5. Зміст навчального матеріалу.

Девітальні методи лікування передбачають девіталізацію пульпи і наступне її видалення частково (ампутація) або повністю (екстирпація). Лікування пульпіту постійних зубів у дітей девітальними методами проводять у тому випадку, коли з тієї чи іншої причини неможливо виконати анестезію і безболісно видалити пульпу. Девітальну екстирпацію, як правило, проводять в зубах зі сформованими коренями.Девітальна ампутація пульпи, на думку більшості дослідників, неефективна і призводить до розвитку хронічного періодонтита.В зв'язку з цим девітальну ампутацію пульпи використовують при лікуванні окремих форм пульпіту тільки в постійних зубах, коріння яких сформовані не повністю.В таких випадках ендодонтичні втручання є небажаними, так як при їх проведенні існує загроза травмування та інфікування періапікальних тканин, пошкодження зони росту, що може негативно впливати на процеси формування кореня постійного зуба.

Після завершення формування кореня слід обов'язково провести ендодонтичне лікування зуба.

Показаннядо девітальной ампутації пульпи ті ж , що і для вітальної ампутації. Відповідно показаннямидо девітальной екстирпації пульпи ті ж, що і для вітальної екстирпації.

Методика лікування. Девітальну ампутацію в постійних зубах виконують в 2-3 відвідування.

1-е відвідування передбачає накладення девіталізуючої пасти. З цією метою проводять:

1) часткову некротомію - розкриття каріозної порожнини і створення умов для фіксації пов'язки в зубі;

2) розтин рогу пульпи, якщо він не був розкритий, для кращого контакту девіталізуючої пасти з тканиною пульпи;

3) накладення девіталізуючої пасти;

4) накладення герметичної пов'язки для фіксації пасти на необхідний для її фіксації термін.

У постійних зубах, коріння яких не сформовані, слід використовувати для девіталізації пульпи тільки пароформальдегідну пасту.

До складу пароформальдегідної пасти входять параформальдегід ( параформ), анестетик ( анестезин, тримекаїн та ін.) і гвоздичне масло. Параформальдегідну пасту можна приготувати ex tempore,змішуючи взяті порівну порошок параформальдегіду та анестезину (тримекаїну) з гвоздичною олією (евгенолом). Можна використовувати фірмові препарати, що містять параформальдегід, такі як "Parapasta" (Chema,Polfa), "Depulpin" (VOKO), " Devipulp" та ін. Параформальдегідна паста накладається на 7 - 10днів.

Механізм дії параформальдегідної пасти: некроз пульпи є наслідком реакції формальдегіду з аміногрупами клітинних білків, що веде до їх денатурації.

2-е відвідування передбачає ампутацію коронкової пульпи і покриття кореневої пульпи пастою з муміфікуючими і антисептичними властивостями. Для цього видаляють пов'язку, розкривають порожнину постійного зуба з урахуванням її топографії і проводять ампутацію коронкової пульпи.

Пульпу з гирлів кореневих каналів видаляють кулястим бором середніх розмірів з подовженою робочою частиною (27 мм). Після девіталізації параформальдегідною пастою коренева пульпа перетворюється в сухий тяж сіруватого кольору і не реагує на механічні подразники. У разі неповної девіталізації при зондуванні кореневої пульпи (кровоточивість, болючисть кореневої пульпи) доцільно повторно накласти девіталізуючу пасту на 5-7 днів. Після ампутації пульпи на кореневу пульпу наносять пасту, що має виражені антисептичні і зневоднюючі властивості. З цією метою використовують пасти, які містять у своєму складі формалін, пароформальдегид ( як антисептик), крезол і інші антисептики.

Зважаючи на негативні властивості сильних антисептиків (подразнюючий вплив на періодонт ), разом з вказаними пастами можна застосовувати для покриття кореневої пульпи цинк-евгенолову пасту з додаванням антисептиків (тимолу, йодоформу). Пасту тонким шаром наносять на дно порожнини зуба і гирла кореневих каналов й ущільнюють за допомогою ватної кульки. Стінки порожнини зуба необхідно очистити від надлишків пасти, щоб не порушити фіксацію постійної пломби. Друге відвідування може бути завершено накладанням пломби. Якщо паста для покриття пульпи приготована на жировій основі, то перед накладанням пломби необхідно ізолювати її за допомогою штучного дентину.

3-е відвідування - заміна тимчасової пломби в зубі на постійну , якщо у

друге відвідування була накладена тимчасова пломба.

Девитальна екстирпація передбачає повне видалення всієї пульпи після її попередньої девіталізації.

Показання до проведення девітальної екстирпації пульпи в постійних зубах :

1. При сформованих коренях :

- гострий серозний дифузний пульпіт;

- гострий гнійний пульпіт;

- пульпіт , ускладнений періодонтитом;

- хронічний фіброзний пульпіт;

- хронічний гіпертрофічний пульпіт;

- хронічний гангренозний пульпіт;

- якщо консервативний метод лікування не ефективний або протипоказаний:

*гіперемія пульпи;

*гострий органічний пульпіт;

*гострий травматичний пульпіт.

2. При несформованих коренях:

- гострий гнійний пульпіт;

- хронічний гангренозний пульпіт;

- пульпіт з клінічними або рентгенологічними ознаками поразки періодонта.

Метод девитальной екстирпації виконують в 2-3 відвідування.

Перше відвідування - накладення девіталізуючої пасти. При лікуванні постійних зубів ,коріння яких сформовані повністю, для девіталізациі пульпи може застосовуватися миш'яковиста паста , яка накладається в однокореневі зуби на 24 ч, у багатокореневі - на 48 год.

Механізм дії миш'яковистої пасти : відбувається некроз клітинних елементів пульпи в результаті дії миш'яковистого ангідриду AsO на окислювальні ферменти , блокування тимоловых -SH - груп і порушення обмінних процесів в пульпі.

В пульпі порушується кровообіг (виникає гіперемія, численні крововиливи), відбуваються дегенеративні зміни в нервовому апараті. Девіталізація пульпи під дією миш'яковистої пасти є досить болючою, так як в результаті порушення кровообігу і набряку тканини пульпи підвищується внутрипульпарний тиск. Саме тому перед накладенням миш'яковистої пасти слід розкрити ріг пульпи для відтоку запального ексудату з порожнини зуба і зменшення больової реакції.

Миш'яковиста кислота накопичується в тканинах зуба - дентині , цементі. При порушенні техніки використання може розвинутися токсичний періодонтит. У разі негерметичного закриття каріозної порожнини миш'яковиста паста може просочитися між пов'язкою і стінками каріозної порожнини і викликати різної глибини некроз тканин, які оточують зуб, аж до некрозу міжзубної перетинки.

Застосування миш'яковистої пасти в постійних зубах з несформованими коренями є грубою помилкою і нерідко закінчується розвитком токсичного періодонтиту, загибеллю зони росту та припиненням формування кореня.

Друге відвідування передбачає екстирпацію пульпи з кореневих каналів.

При проведенні девітальної екстирпації пульпи в постійних зубах з несформованими коренями перед початком лікування обов'язково слід провести рентгенографію зуба для визначення ступеня сформованості кореня і робочої довжини зуба.

Для видалення пульпи з широких кореневих каналів несформированных зубів доцільно використовувати одночасно 2-3 пульпэкстрактора разом. Після видалення пульпи кореневі канали постійного зуба необхідно запломбувати в цей же відвідування.

Вибір пломбувального матеріалу для кореневих каналів постійного зуба після проведення девитальной екстирпації залежить від ступеня сформованості кореня і групової приналежності зуба.

Критерії якості пломбування кореневих каналів:

1) рівномірна щільність матеріалу на всьому протязі кореневого каналу;

2) герметичність заповнення;

3) оптимальна ступінь заповнення.

Після девітальної екстирпації кореневий канал слід пломбувати в межах фізіологічної верхівки, тобто до рівня цементно-дентино-канального з'єднання. Воно распроложено на відстані 1-1,5 мм від рентгенологічної верхівки кореня.

Пломбувальні матеріали для кореневих каналів постійного зуба повинні відповідати наступним вимогам:

1) Мати антисептичну, протизапальну дію, не дратувати періодонт.

2) Стимулювати пластичну функцію періодонта, посилювати остеогенез.

3) Легко вводитися в кореневий канал і виводитись з нього.

4) Повільно твердіти.

5) Бути рентгеноконтрастними.

6) Не фарбувати тканини зуба.

7) Не давати усадку і не розсмоктуватися в кореневому каналі.

Класифікація пломбувальних матеріалів для кореневих каналів (Е.В.Боровский,1997) :

1. Цинк-фосфатні цементи: фосфат-цемент, гідрофосфат-цемент.

2. Цинк-оксид-евгенольні цементи: евгецент, евгецент П ( АТ ВладМиВа), Endobtur (Septodont) , Cariosan (Spofa Dental).

3. Сілери на основі оксиду цинку і евгенолу: цинкоксид-евгенолова паста ex tempore, евгедент, Endomethason (Septodont).

4. Сілери з гідроксидом кальцію: биокалекс, Endocal (Septodont), Calxyl (OCO).

5. Сілеры на основі епоксидних смол: TermaSeal (Ken), АГА Plus (DentSplay).

6. Склоіономерні цементи для кореневих каналів: Ketac-Endo (ESPE),Endion (VOCO).

7. Матеріали на основі резорцин-формаліну: резорцин-формалінова паста ex tempore, парацин, Foredent (Spofa Dental), Forhenan (Septodont), Resodent.

При пломбування кореневих каналів постійних зубів зі сформованим коренем слід використовувати гутаперчиві штифти в поєднанні з сумішами сілерів. В останні роки запропоновані нові пломбувальні матеріали для кореневих каналів - склоіономерні сілеры: Ketac Endo (ESPE), Endion (VOCO) та ін. Пломбування кореневих каналів в зубах з несформованим коренем після девітальної екстирпації також проводиться в 2 етапи, як і при проведенні вітальної екстирпації. Перший етап передбачає тимчасове пломбування кореневого каналу кальцийгідроксидвмисними або цинк-евгеноловими пастами. Другий етап - після закриття апікальної частини кореня виконують пломбування гутаперчивими штифтами або твердіючими пастами.

5. Додатки. Засоби для контролю.