Легкие травмы -10, средней тяжести – 11-20, тяжелые – 21-40, более 41 балла – крайне тяжелые.

Оценка тяжести по шкале Глазго (GCS)

Открывание глаз Произвольное На обращенную речь На болевой стимул Отсутствует
Двигательная реакция Выполняет команды Целенаправленная на боль Нецеленаправленная на боль Тоническое сгибание Тоническое разгибание Отсутствует
Речь Ориентированность полная Спутанная Непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует
Общая сумма баллов
Благоприятный прогноз Неблагоприятный прогноз

Damage control- это оценка состояния пациента по объективным показателям и выбор тактики лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния больного.

Принципы лечения при политравме

1. Раннее начало

2. Миниинвазивность

3. Сочетание активного диагностического процесса с неотложным лечением всех угрожающих жизни последствий травмы

4. Упреждающее лечение функциональных расстройств и осложнений

5. Поэтапное восстановительное хирургическое лечение с этапной реабилитацией

Этапы лечения

• Догоспитальный (в среднем =2 часам), летальность 20%

• Реанимационный (3 суток), летальность 20%

• Профильный клинический (1 месяц), летальность 2%

• Реабилитационный (6-8 месяцев), летальность 0%

Принцип двухэтапного оперативного лечения:

1) В первые сутки минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции (трифинация, минитрепанация, лапароскопия, аппараты наружной фиксации на таз и конечности; лапаротомия и торакотомия с целью остановки кровотечения)

2) Через 2-3 суток восстановительные операции на внутренних органах, малоинвазивный остеосинтез

Медикаментозная терапия

1. Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, СЗП)

2. Обезболивание (сочетание общего и местного обезболивания, наркотиков и НПВС)

3. Антикоагулянты прямого действия (фраксипарин, клексан, гепарин)

4. Антибиотикотерапия

5. Фосфолипиды (эссенциале, липостабил)

6. Н2-блокаторы

7. Питание (энтеральное и парентеральное)

Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез по малоинвазивной методике проводился в 82,6 % случаев. Открытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в 17,4 % случаев. Без рассверливания интрамедуллярного канала 76,3% с рассверливанием 27,7% случаев. Подавляющее большинство оперативных вмешательств методикой открытого остеосинтеза и с рассверливанием костно-мозгового канала было выполнено у пациентов с ортопедической патологией в позднем и отдаленном периоде политравмы. Нами применялся реконструктивный, статический, динамический и компрессионный методы блокирующего остеосинтеза, а также система интрамедуллярной фиксации с раздуванием гвоздя по малоинвазивной технологии. Преимущественно выполнялся статический метод, вследствие большей стабильности костных отломков при оскольчатых переломах крупных сегментов скелета (тип В1-С3 по классификации АО).

При анализе показателей УЗДГ бедренной артерии поврежденной нижней конечности у больных обеих групп можно судить о более раннем восстановлении кровообращения у больных основной группы, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, на основании параметра пиковой систолической скорости и времени ускорения кровотока бедренной артерии. Игольчатая электромиография прямой мышцы бедра и икроножной мышцы проводилась пациентам в каждой группе с переломами костей голени и бедра. Анализировалась длительность потенциала двигательной единицы. Полученные данные свидетельствуют о более ранних реиннервационных процессах прямой мышцы бедра и икроножной у больных основной группы. Подография и стабилометрия проводилась пациентам в каждой группе с интервалом в 4 недели после операции. Исследование выявило восстановление показателей подографии, длины и площади статокинезиограммы быстрее в основной группе пациентов, чем в контрольной группе. Это говорит о наиболее быстрой динамике восстановления стереотипов движений пациента и функциональной реинтеграции.

Анализированы клинические показатели реабилитации больных после закрытого блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии. Все пациенты прооперированные методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза активизировались в среднем на следующий день после оперативного вмешательства. В первые дни после операции нами рекомендовалась ранняя дозированная нагрузка на поврежденную конечность. При переломах типа А1–А3 по классификации АО уже к концу 14 суток рекомендована нагрузка до 70%. При более сложных переломах этот срок увеличивался до 25 суток. Полное ограничение нагрузки на поврежденную конечность в течение первых 2-х недель после операции рекомендовалась у больных с переломами длинных трубчатых костей типа С1-С3 (сегментарные и иррегулярные переломы).

Показано состояние тканей контактных зон и остаточных полостей при блокирующем остеоситезе с помощью морфологических методов исследования. Морфологическое исследование парастержневых зон костно–мозговых каналов, а также остаточных полостей при закрытом интрамедуллярном блокирующем остеосинтезе длинных трубчатых костей позволило установить активную реакцию костного мозга с интенсивным образованием миелоидной ткани плотно заполняющая парастержневое пространство и остаточные полости. Даже при использовании полых стержней ни в одном случае не наблюдалось сохранение «мертвого пространства». Внутренний канал стержня во всех случаях был заполнен кровоснабжаемой миелоидной тканью по принципу «исключенного объема».

Клинический пример

В подтверждение нашей клинической концепции приводим один из примеров. Пациентка Ш., 21 год, поступила в клинику травматологии и ортопедии с курсом ИПО 30 мая 2007 года после автодорожной травмы с диагнозом: сочетанная травма; тупая травма живота с повреждением внутренних органов; компрессионный оскольчатый перелом тел Th12-L1 позвонков; закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого бедра со смещением отломков и интерпозицией мягких тканей. При поступлении выполнен стержневой остеосинтез правого бедра. На 7-е сутки произведен интрамедуллярный остеосинтез правого бедра системой Fixion. Через 19 дней выполнена транспедикулярная фиксация сегментов Th12-L1-L2 системой BITWIN. На 20-е сутки пациентка вертикализирована в съемном корсете. Результат представлен на рис.1-5.

Рис. 1. Данные лучевого обследования правой нижней конечности и позвоночника при поступлении

Рис. 2. Рентгенограммы после стержневого остеосинтеза

Рис. 3. Рентгенограммы после интрамедуллярного остеосинтеза правого бедра системой Fixion и транспедикулярной фиксацией системой BITWIN

Рис. 4. Рентгенограммы правого бедра и позвоночника через 3 месяца после операций

Рис. 5. Функциональные возможности пациентки через 3 месяца после операций

Таким образом, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез по малоинвазивной технологии позволяет лечить не только свежие переломы длинных трубчатых костей, но и переломы, связанные с пороками сращения крупных сегментов скелета в отдаленном периоде политравмы, являясь методом выбора лечения данной патологии. Метод позволяет резко сократить сроки пребывания больного, длительность иммобилизации и ранней нагрузки на поврежденный сегмент скелета, а также создает условие для снижения процента инвалидизации, возможность более ранней бытовой и социальной реинтеграции пациентов, а в отдельных случаях позднего развития осложнений политравмы.

8. Методы контроля знаний и навыков: тесты, зачет

9. Литература (за последние 5 лет, в т.ч. адреса электронных ресурсов):

Основная:

18. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004.

19. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008.

20. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 512с.

Дополнительная:

1. Баскевич М.Я. «Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в современных модификациях и его место в лечение переломов», Тюмень 2000 г. / автореферат на соискание ученной степени д.м.н.

2. Бялик Е.И., Соколов В.А., Семенова М.Н. «Значение малоинвазивных способов остеосинтеза переломов длинных костей конечностей при раннем оперативном лечении пострадавших с сочетанной травмой», Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва 2002 г.

3. Б.Р.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я.Романовский. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. Вестник интенсивной терапии 2004, №1, с. 58-65.

4. Челноков А.Н., Виноградский А.Е., Ким А.П., Шлыков И.Л. «Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении около- и внутрисуставных переломов», Уральский НИИ травматологии и ортопедии 2002 г.

5. Цибуляк Г.Н., «Лечение тяжелых и сочетанных повреждений» Спб., 1995г.

10. Подпись автора методической разработки.

Минасов Б.Ш.

Якупов Р.Р.

Билялов А.Р.

Зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, профессор

Б.Ш. Минасов

Завуч кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, доцент

И.Э. Нигамедзянов