Встречающиеся при заболеваниях органов дыхания
Сидром воспалительного уплотнения легочной ткани (синдром воспалительного инфильтрата). Включает в себя два вида воспалительного уплотнения легочной ткани: сегментарное и долевое. Это наиболее часто встречающийся синдром при заболеваниях органов дыхания. Он обусловлен накоплением в альвеолах воспалительного экссудата и фибрина, приводящих к уменьшению или потере воздушности легочной ткани на различ-
ном по протяжении участка: от сегмента до доли, или нескольких долей. Это может наблюдаться при сегментарной или долевой пневмонии (пневмококковой пневмонии II стадия), туберкулезном инфильтрате. При долевом воспалительном инфильтрате больные жалуются на выраженную одышку, смешанного характера; боли в грудной клетке на стороне поражения, связанные с вовлечением в
процесс плевры и усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле; кашель с выделением «ржавой» мокроты; общую слабость, лихорадку, сердцебиение.
При осмотре состояние, как правило, тяжелое, может наблюдаться цианоз видимых слизистых и акроцианоз. Отмечается отставание пораженной стороны в акте дыхания. При пальпации голосовое дрожание усилено. При перкуссии – бедренный (тупой) тон над очагом воспаления, при аускультации выслушивается патологическое бронхиальное дыхание, бронхофония усилена. На рентгеноло-
гических снимках выявляется зона уплотнения (очаг затемнения) соответствующая размерам доли или нескольких долей. При наличии сегментарного (очагового) воспалительного инфильтрата жалобы выражено менее остро, чем при долевом.
Выделение «ржавой» мокроты не характерно, одышка может отсутствовать. Состояние, как правило, либо удовлетворительное, либо средней тяжести. Может наблюдаться отставание пораженной стороны в акте дыхания. При пальпации наблюдается усиление голосового дрожания, при перкуссии – притупление перку-
торного звука, при аускультации – бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом.
Синдром полости. Этот синдром характеризуется наличием полости с гладкими стенками, содержащей воздух, окруженной валиком воспаления, либо фиброзной тканью и сообщающейся с бронхом. Причиной образования полости являются: абсцесс или эхинококковая киста в стадии опорожнения, туберкулезная каверна, распадающаяся опухоль. Основными жалобами больных являются: кашель со слизисто-гнойной мокротой, возможно кровохарканье, одышка
при физической нагрузке, лихорадка. При осмотре состояние может быть от удовлетворительного до тяжелого. Положение больных, как правило, на больном боку. Возможен акроцианоз, повышение влажности кожного покрова.
При осмотре грудной клетки можно выявить отставание пораженной стороны в акте дыхания, одышку смешанного характера. При пальпации голосовое дрожание над полостью усилено, при перкуссии – тимпанический тон, а если полость крупная (не менее 6-8 см) и расположена поверхностно, то с металлическим от-
тенком. При аускультации выслушивается патологическое бронхиальное дыхание или его разновидность – амфорическое, если очень крупная полость сообщается с бронхом и расположена поверхностно. Кроме того, можно выслушать крупнопузырчатые влажные хрипы, бронхофония усилена. При рентгенологическом исследовании выявляется полость в легком, содержащая жидкость с горизонтальным уровнем. При лабораторном исследовании может наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы «влево», в сторону молодых палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ. При исследовании мокроты обнаруживаются, как правило, лейкоциты, реже эритроциты и эластические волокна. При бактериологическом исследовании важное диагностическое значение
имеет обнаружение возбудителя.
Синдром гидроторакса. Развивается при скоплении жидкости в плевральной полости: воспалительного происхождения – экссудата (экссудативный плеврит, опухоли плевры) – и невоспалительного – транссудата (сердечная, почечная недостаточность, цирроз печени, гипопротеинемия). Основная жалоба – одышка при физической нагрузке, при массивном гидротораксе – в покое. Общее состояние от удовлетворительного до тяжелого, при гидротораксе на фоне застойной
сердечной недостаточности характерно положение ортопноэ. При осмотре на стороне поражения можно выявить выбухание грудной стенки, уменьшение дыхательной экскурсии. Голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии бедренный
тон. Дыхание ослабленное везикулярное или не выслушивается, бронхофония ослаблена или не проводится. При рентгенографическом исследовании выявляется гомогенное затемнение с уровнем жидкости косовосходящим при экссудате, горизонтальном при транссудате. Скопление жидкости в плевральной полости от 600-700 мл и более служит основанием для лечебно-диагностической плевральной пункции. Точка для пункции уточняется на УЗИ плевральных полостей, полученную жидкость отправляют на общий, цитологический и бактериоло-
гический анализ.
Синдром пневмоторакса. Причиной развития данного синдрома является накопление воздуха в плевральной полости. При этом пневмоторакс может быть закрытый (внутренний), возникающий при разрыве легочной ткани (абсцесс, туберкулез), открытый, при котором имеется сообщение с окружающей средой,
что бывает при ранениях грудной клетки и клапанный, возникающий в результате разрыва части легочной ткани, которая выполняет роль клапана: при вдохе он открывается и воздух попадает в плевральную полость, при вдохе закрывается и препятствует обратному выходу воздуха. Клиническая картина развивается остро, когда во время резкого кашля, крика или громкого смеха внезапно появляются жа-
лобы на интенсивные боли в зоне поражения, выраженная одышка, иногда сухой кашель, сердцебиение. При осмотре состояние чаще тяжелое, наблюдается акроцианоз, пораженная сторона грудной клетки отстает в кате дыхания. При пальпации голосовое дрожание в области скопления воздуха ослаблено или отсутствует, возможно появление подкожного хруста из-за развития подкожной эмфиземы, при перкуссии тимпанический тон, который может иметь оттенок металлического при закрытом пневмотораксе, либо напоминать «шум треснувшего горшка» при открытом. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное
или не выслушивается, бронхофония ослаблена или отсутствует. При рентгенологическом исследовании наблюдается воздух в плевральной полости, большое скопление которого может вызвать поджатие легкого к корню и смещение средостения в здоровую сторону.
Синдром эмфиземы легких. Этот синдром характеризуется патологическим расширением воздушных пространств, находящихся дистальнее терминальных бронхов и обусловлен снижением эластических свойств альвеолярных перегородок. Эмфизема легких может быть первичной, возникающей в неповрежденной легочной ткани и вторичной, вследствие различных бронхолегоч-
ных заболеваний. Кроме того, она может носить очаговый или диффузный характер. Основным клиническим проявлением эмфиземы легких является одышка, которая носит экспираторный характер и может проявляться сначала при физической нагрузке, а затем и в покое, характеризуя различную степень дыхательной недостаточности. В дальнейшем, при развитии легочно-сердечной недостаточности может носить смешанный характер. При осмотре может выявляться акроцианоз при выраженной дыхательной недостаточности, бочкообразная грудная клетка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При пальпации голосовое дрожание в симметричных участках груд-
ной клетки ослаблено, при перкуссии определяется коробочный тон, расширение границ легких, снижение экскурсии нижних краев и уменьшением границ абсолютной тупости сердца. При аускультации отмечается симметричное ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии. При проведении рентгенологическом исследовании грудной клетки диагностируется повышение прозрачности легочного рисунка, смещение границ легких и уменьшение экскурсии нижних краев. При определении показателей функции внешнего дыхания отмечается снижение ЖЕЛ, индекса Тиффно, увеличение объема
легких и функциональной остаточной емкости.
Синдром обтурационного ателектаза. Этот синдром характеризуется спадением легочной ткани и потерей ее воздушности вследствие закрытия просвета (обтурации) бронха. Обтурация бронха может быть вызвана попаданием инородного тела или ростом опухоли бронха, а также сдавлением бронха извне увеличенными лимфатическими узлами или раковой опухолью. Основными жалобами больных являются: смешанная одышка, степень выраженности которой зависит от диаметра обтурированного бронха, а также сухой, приступообразный кашель. При осмотре может выявляться акроцианоз, ограничение подвижности на пораженной стороне грудной клетки, при пальпации голосовое дрожание в зоне ателектаза ослаблено или отсутствует, при перкуссии отмечается притупление легочного тона, при аускультации – ослабление везикулярного дыхания или
его отсутствие. При проведении рентгенологического исследования отмечается затемнение в области ателектаза и смещение средостения в сторону поражения. Диагноз можно подтвердить также проведением фибробронхоскопии.
Синдром компрессионного ателектаза. Этот синдром характеризуется спадением легочной ткани к корню вследствие сдавления («компрессии») извне накопившейся жидкостью или воздухом в плевральной полости. Больные жалуются на смешанную одышку и чувство тяжести на стороне поражения. При осмотре может выявляться акроцианоз, отставание пораженной стороны в акте дыхания. При пальпации в зоне ателектаза отмечается усиление голосового
дрожания, при перкуссии – притупленно-тимпанический тон (по автору – тон Шкоды), при аускультации – патологическое бронхиальное дыхания, сочетающееся с усилением бронхофонии. На рентгенограмме отмечается наличие зоны ателектаза, ниже которой располагается уровень жидкости, а также смещение средостения в здоровую сторону.
Синдром бронхиальной обструкции характеризуется комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы, вследствие остро (острый обструктивный бронхит, бронхиолит) или длительно протекающих обструктивных заболеваний легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Основным
клиническим проявлением является одышка, приступы удушья (при бронхиальной астме), продуктивный или малопродуктивный кашель, сердцебиение, иногда тупые боли в области сердца. При осмотре можно выявить клинические признаки эмфиземы легких, положение ортопное (во время приступа бронхиальной
астмы), преимущественно сухие хрипы, в особенности при форсированном выдохе, цианоз, похудание, набухание шейных вен, появление периферических отеков. При рентгенографии легких и исследовании показателей функции внешнего дыхания изменения аналогичны синдрому эмфиземы. Дополнительно можно провести
бронхоскопию для определения характера поражения бронхов, компьютерную томографию и определить газовый состав крови для выявления степени гипоксемии и гиперкапнии.
Синдром дыхательной недостаточности (ДН). ДН – это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода, необходимое для насыщения гемоглобина, и выведение углекислого газа, достаточное для поддержания нормальных значений pH артериальной крови. Нарушение газообменной функции легких вызывает гипоксемию при нормо- или гипокапнии, а гиповентиляция приводит к гиперкапнии и, в меньшей степени, к гипоксемии. При появлении любых симптомов, свидетельствующих о ДН, показан срочный анализ газов артериальной крови. Критерии ДН: снижение парциального давления кислорода меньше 60 mmHg, снижение pH менее 7,35 и повышение парциального давления CO2 более 50 mmHg. ДН включает две формы – гипоксемическую и вентиляцион-
ную (гиперкапническую). Они могут сочетаться. Выраженный цианоз всегда свидетельствует о наличии ДН, тогда как отсутствие цианоза вовсе не исключает ее. Для больных ДН характерно учащенное и поверхностное дыхание. В далеко
зашедших случаях дыхание замедляется, становится 84нерегулярным, что наряду с другими проявлениями свидетельствует об угрозе паралича дыхательного центра.
К клиническим особенностям сердечно-сосудистых расстройств у больных ДН относятся гипотензия, острые нарушения периферической циркуляции, тахикардия. Выраженная брадикардия чаще всего наблюдается при асфиксии и является грозным предвестником остановки сердца. Развитие гиперкапнии и гипоксии сопровождается помрачением сознания, вплоть до комы, выраженным цианозом. Острая ДН на почве стеноза гортани или трахеи всегда сопровождается
громким и шумным дыханием на вдохе (стридорозным дыханием), интенсификацией работы вспомогательных дыхательных мышц с втягиванием межреберьев и надключичных ямок. С помощью рентгенографии диагностируется также ДН, связанная с пневмонией или пневмотораксом. В общих чертах клиника ДН, независимо от этиологии, характеризуется сочетанием гипоксии и гиперкапнии. Обычно в начале развития острой ДН у больных отмечается беспокойство, реже эйфория или многословие, тогда как в далеко зашедших ста-
диях – затемнение 90 осознания и кома. При осмотре больных с ДН, развившейся вследствие нарушения регуляции дыхания ЦНС, повреждения грудной клетки или вспомогательного аппарата дыхательных мышц, обращает на себя внимание интенсивное участие в дыхании мышц шеи, мимических мышц лица и судорожное
движение гортани. В далеко зашедших случаях ДН кожа цианотичная с серо-
землистым оттенком, покрыта холодным липким потом. При острой ДН, развившейся вследствие отравления угарным газом или цианидами, кожа ярко-розового цвета, хотя больные находятся в коматозном состоянии.
Степени ДН:
I – небольшая одышка, частота дыхания (ЧД) увеличивается на 10-20%, отмечается незначительный цианоз при нагрузках, АД в норме или слегка повышено;
II – одышка в покое, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз. Отмечается заторможенность, вялость или может быть беспокойство, АД повышено;
III – резкая одышка, иногда появляются патологические формы дыхания. Резко учащен пульс, АД снижено. Тотальный цианоз кожи, нередко наблюдается мраморность кожных покровов. Сознание затемнено, иногда возникают судороги или двигательное возбуждение;
IV – гипоксическая кома.
В зависимости от тяжести ДН применяются ингаляции увлажненного кислорода или перевод на ИВЛ.
Список используемой литературы:
1. Э.В.Смолева, Л.А.Степанова, Н.В.Барыкина, А.Б.Кабарухин, А.Б.Кабарухина. Пропедевтика клинических дисциплин. – М.: Ростов-на-Дону «Феникс» 2012 г.
2. Малов Ю.С. Пропедевтика внутренних болезней. – СПб.:
СпецЛит, 2003.
3.Рябчикова Т.В., Смирнов А.В., Егорова Л.А. и др. Практи-
ческое руководство по пропедевтике внутренних болезней. – М.:
ГОУ ВУНМЦ, 2004.
4. Ю.В.Щукин, В.А.Дьячков, А.Е.Рябов, А.В.Германов
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Самара 2010 г.
| Тесты для контроля знаний: 1-вариант 1. Основной жалобой при синдроме наличия жидкости в полости плевры является: А)кровохарканье Б)кашель с гнойной мокротой В)одышка Г)лихорадка Д)боли за грудиной 2. Причиной усиления бронхофонии является: А)бронхоспазм Б)расширение легких В)уплотнение легочной ткани Гскопление жидкого секрета в бронхах Д)наличие воздуха в плевральной полости 3. При осмотре больного определяется асимметрия грудной клетки за счёт увеличения правой ее половины, отставание правой половины в акте дыхания и перкуторно тупой звук. Для какого синдрома это характерно: А)расширения бронхов (бронхоэктазии) Б)воспалительной инфильтрации лёгких В)наличия полости в легком Г)наличия жидкости в полости плевры Д)бронхоспазма 4. Аускультативные данные при скоплении жидкости в полости плевры: А)сухие хрипы Б)амфорическое дыхание В)ясное везикулярное дыхание Г)дыхание отсутствует Д)бронхиальное дыхание 5. Какая жалоба характерна для синдрома наличия полости в легком: А)сухой кашель Б)кашель с выделением гнойной, зловонной мокроты В)кашель с трудноотделемой вязкой мокротой Г)затрудненный выдох Д)чувство тяжести в грудной клетке 6. Какие аускультативные данные характерны при синдроме наличия полости в легком: А)ясное везикулярное дыхание Б)амфорическое дыхание В)сухие свистящие хрипы Г)крепитация Д)шум трения плевры 7. При рентгенологическом исследовании для синдрома наличия воздуха в полости плевры характерно: А)негомогенное затемнение Б)просветление округлой формы с уровнем жидкости В)интенсивное затемнение с косой верхней границей Г)интенсивное затемнение с горизонтальной верхней границей Д)отсутствие легочного рисунка и тень спавшегося легкого у корня 8. Аускультативные данные при синдроме наличия воздуха в полости плевры: А)ясное везикулярное дыхание Б)усиленное везикулярное дыхание В)резко ослабленное везикулярное дыхание Г)амфорическое дыхание Д)сухие хрипы 9. Какой метод исследования имеет диагностическое значение для выявления синдрома наличия жидкости в плевральной полости: А)исследование мокроты Б)бронхоскопия В)рентгенография Г)определение газов крови Д)пневмотахометрия 10. Причина появления шума «падающей капли»: А)слипание альвеол Б)большая полость с уровнем жидкости В)ателектаз Г)бронхоспазм Д)расширение бронхов |
Тесты для контроля знаний:
Вариант
1.Причины патологического бронхиального дыхания:
А)бронхоспазм
Б)воспалительное уплотнение легочной ткани
В)наличие полости в легком
Г)развитие бронхоэктазов
Д)скопление воздуха в плевральной полости
2.В мокроте у больного обнаружены: количество - 500 мл, цвет –желто-зеленый, зловонный неприятный запах. Микроскопия –в большом количестве эластикалық волокна, единичные эритроциты. При каком синдроме встречаются данные симптомы?
А)наличие полости в легком
Б)ателектаз
В)воспалительной инфильтрации легочной ткани
Г)Скопление жидкости в полости плевры
Д)бронхоспазм
3. Голосовое дрожание при воспалительной инфильтации легких:
А)ослаблено
Б)усилено
В)не изменено
Г)не определяется
Д)сухие хрипы
4.Жалобы при синдроме воспалительной инфильтрации легких:
А)кашель со «ржавой» мокротой
Б)сухой кашель
В)гнойная с неприятным запахом мокрота
Г)одышка с затрудненным выдохом
Д)вязкая трудноотделяемая мокрота
5.При каком синдроме наибольшее диагностическое значение имеет исследование мокроты:
А)наличия полости в легком
Б)наличия воздуха в плевральной полости
В)наличия жидкости в плевральной полости
Г)компрессионного ателектаза
Д)расширения легких
6.Изменения бронхофонии при одномтороннем скоплении жидкости в полости плевры :
А)Усиление на обеих сторонах
Б)Усиление на стороне поражения
В)Усиление на противоположной стороне
Г)Бронхофония не изменена
Д)На стороне порадения бронхофония не определяется
7. При осмотре больного определяется асимметрия грудной клетки за счёт
увеличения правой ее половины, отставание правой половины в акте дыхания
и перкуторно тупой звук. Для какого синдрома это характерно:
А)расширения бронхов (бронхоэктазии)
Б)воспалительной инфильтрации лёгких
В)наличия полости в легком
Г)наличия жидкости в полости плевры
Д)бронхоспазма
8. Аускультативные данные при скоплении жидкости в полости плевры:
А)сухие хрипы
Б)амфорическое дыхание
В)ясное везикулярное дыхание
Г)дыхание отсутствует
Д)бронхиальное дыхание
9. Какой метод исследования имеет диагностическое значение для выявления синдрома наличия жидкости в плевральной полости:
А)исследование мокроты
Б)бронхоскопия
В)рентгенография
Г)определение газов крови
Д)пневмотахометрия
10. Причина появления шума «падающей капли»:
А)слипание альвеол
Б)большая полость с уровнем жидкости
В)ателектаз
Г)бронхоспазм
Д)расширение бронхов
Эталоны ответов:
Вариант 2 Вариант
1-В 1-Б
2-В 2-А
3-Г 3-Б
4-Г 4-А
5-Б 5-А
6-Б 6-Д
7-Д 7-Г
8-В 8-Г
9-В 9-В
10-Б 10-Б