Этиология, эпидемиология и встречаемость
Туберкулезом называется заболевание, вызываемое только Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, или M. africanum. Другие микобактерии вызывают заболевание, сходное с туберкулезом, но они обычно хуже отвечают на лечение противотуберкулезными препаратами.
В развитых странах человеческий туберкулез наиболее часто приобретается путем вдыхания микроорганизмов, рассеянных в воздухе, выдыхаемом человеком с легочным туберкулезом, мазки слюны которого позитивны. M. tuberculosis может находиться в воздухе в течение нескольких часов, повышая шансы распространения. Распространение может также происходить из микробиологических лабораторий и аутопсийных залов, частично потому, что гидрофобная природа микроорганизмов облегчает аэрозолизацию.
Частота встречаемости варьирует в зависимости от страны, возраста, расы, пола и социально-экономического статуса. Хотя туберкулез был почти ликвидирован в некоторых популяционных группах, он все еще превалирует в других, например, среди лиц старше 70 лет, у которых заболевание возникает, независимо от пола и расы, с частотой 200/100000 населения.
Хотя специфический иммунитет против туберкулеза формируется только после инфицирования, против первичной инвазии может существовать существенная врожденная защита. Следовательно, медицинский персонал может долгие годы работать в непосредственном контакте с больными туберкулезом без перемены в кожном туберкулиновом тесте. Представители негроидной расы менее устойчивы к первичной инвазии, чем европеоиды.
Заболеваемость туберкулезом значительно возрастает среди лиц, инфицированных ВИЧ, особенно негров и латиноамериканцев, горожан 25-44 лет, употребляющих внутривенные наркотики. Активный туберкулез у этих лиц связан как с рецидивом дремлющей инфекции, так и с вновь приобретенной инфекцией на фоне глубокого иммунодефицита.
Патогенез
Стадии туберкулеза следующие: 1) первичная или начальная инфекция; 2) латентная или дремлющая инфекция; 3) рецидивирующая или туберкулез взрослых. 90-95% первичных туберкулезных инфекций не распознается, вызывая только положительный кожный туберкулиновый тест и латентную или дремлющую инфекцию. Первичный туберкулез может стать активным в любом возрасте, приводя к клиническому туберкулезу любого органа, наиболее часто – верхушечных отделов легких, но также почек, длинных костей, позвонков, лимфатических узлов и др. Часто активация процесса происходит через 1-2 года после начального инфицирования, но это может случаться и позже, через годы и десятилетия, после манифестации сахарного диабета, длительного периода стресса, после лечения кортикостероидами или другими иммунодепрессантами, а также инфицирования ВИЧ. Первичная инфекция оставляет следы в виде рубцово измененных лимфоузлов в верхушечных отделах одного или обоих легких, называемых очаги Симона, которые являются наиболее вероятными источниками последующего активного туберкулеза. Частота активации не зависит от кальцифицированных зон первичной инфекции (очагов Гона) или остаточных кальцификатов лимфоузлов в воротах легких. Предрасполагающими факторами развития активного туберкулеза считаются также субтотальная резекция желудка и силикоз легких.
Лечение
Химиотерапия чрезвычайно эффективна и обычно излечивает пациентов при условии получения полного курса. Противотуберкулезные препараты включают пять, которые обладают бактерицидным действием, и три бактериостатика. Даже те штаммы туберкулезных бактерий, которые признаны чувствительными к химиопрепаратам, постоянно включают небольшое число (например, 1/1000000) резистентных микроорганизмов. Поэтому в ответ на лечение одним препаратом может первоначально наступить улучшение, которое затем сменяется ухудшением из-за беспрепятственного размножения резистентных мутантных бактерий. Приводящие к резистентности мутации происходят в чувствительных штаммах с частотой около 1/1000000 делений. Поэтому, для предотвращения развития резистентности, клинический туберкулез необходимо всегда лечить, по крайней мере, двумя препаратами, которые действуют различными путями. Другие лекарства следует добавлять при лечении пациентов из старых районов городов, где высока распространенность изониазид-резистентного туберкулеза, который не поддается терапии двумя препаратами.
Монотерапия используется, если отсутствуют клинические проявления заболевания и популяция микроорганизмов мала (например, < 10000-100000, по сравнению с 1×109 в случаях кавернозного туберкулеза). Примерами могут служить ранняя инфекция, диагностированная по кожному туберкулиновому тесту, но еще не проявляющаяся при клиническом осмотре и на рентгенограммах, или старый очаг, который был залечен годы назад, но никогда не лечился методами, которые бы обеспечили полное удаление остаточных микроорганизмов.
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов обычно хорошо отвечает на обычные лечебные схемы, когда микробиологические тесты показывают чувствительность флоры. Лечение таких пациентов должно продолжаться 6-9 месяцев после того, как будут получены отрицательные результаты посевов слюны.
У лиц с внелегочным туберкулезом лечение не менее, чем двумя препаратами (изониазид и рифампицин) должно продолжаться 9 месяцев. Продолжительность лечения может быть уменьшена, если на протяжении первых двух месяцев давался пиразинамид, и особенно, стрептомицин или этамбутол.
Если культурирование не становится негативным в течение 5 месяцев лечения двумя препаратами, не следует, в попытке увеличить эффективность лечения, добавлять еще одно лекарство, независимо от силы его действия. Неудача лечения, вероятно, связана с развитием резистентности к одному или даже обоим первоначальным препаратам, добавление третьего лекарства просто гарантирует, что к нему тоже скоро разовьется резистентность. Вместо этого следует добавить два или более других препаратов в максимально эффективных дозах и увеличить общую продолжительность лечения не менее, чем до 6 месяцев после прекращения положительных высевов.
Изониазид теряет свое значение, так как его высокая эффективность может давать резистентным мутантам возможность беспрепятственно размножаться и становиться доминантным штаммом. Бактерицидный противотуберкулезный антибиотик рифампицин назначается перорально на протяжении всего курса лечения. Внутримышечное введение стрептомицина обычно эффективно, если пациент не получал его ранее; в таких случаях стрептомицин заменяется капреомицином в той же дозировке. Оральный пиразинамид также бактерициден и достаточно эффективен. Резистентность к этамбутолу редка, так как он не очень эффективен в повсеместно используемых дозировках (15 мг/кг/сут.), поэтому эти дозы не способствуют преимущественному выживанию резистентных мутантов. Для достижения бактерицидного действия требуется дозировка 25 мг/кг/сут. на протяжении первых двух месяцев. Затем ее следует уменьшить до 15 мг/кг, чтобы избежать неврита зрительного нерва.
Внелегочный туберкулез
Отдаленные туберкулезные очаги могут рассматриваться как метастазы из первичного очага в легких, сравнимые с метастазами из первичной опухоли. Туберкулез миндалин, лимфатических узлов, органов брюшной полости, костей и суставов раньше часто вызывался употреблением молока, инфицированного M. bovis. Такая инфекция почти полностью устранена в развитых странах путем забоя скота с положительным кожным тестом на туберкулез и пастеризации всего молока и молочных продуктов. В настоящее время внелегочные туберкулезные процессы могут быть результатом отсевов в ходе периода скрытой бактериемии при недавней туберкулезной инфекции. Обоснуются ли микроорганизмы в отдаленном органе, зависит от многих факторов; лишь некоторые из них достигают в этом успеха. И даже из них далеко не все могут вызвать прогрессирующее повреждение и стать доминантными. Так что "посевы" прорастут и смогут вызвать образование активного очага только позднее, когда присоединятся другие заболевания или ослабеют защитные силы (как при СПИД или в пожилом возрасте). ВИЧ-инфекция значительно увеличивает шанс развития бактериемии при простом самоограниченном первичном туберкулезе. В результате у ВИЧ-инфицированных лиц внелегочные проявления туберкулеза встречаются гораздо чаще.
Туберкулез может поражать любой орган. Редко туберкулез кожи развивается на стертой коже пациентов с кавернозным легочным туберкулезом. Туберкулез может поражать стенку кровеносных сосудов и даже вызывать разрыв аорты. Туберкулез почки может распространяться на придаток или предстательную железу. Раньше часто наблюдалось поражение надпочечников с возникновением болезни Аддисона. Травма сухожильного влагалища может вызвать туберкулезный тендосиновит у пациентов с туберкулезом любой локализации.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Туберкулез может распространяться на брюшину из пораженных брюшных лимфоузлов или путем прогрессирования туберкулезного сальпинго-оофарита. Поражение брюшины встречается наиболее часто у алкоголиков с циррозом печени. Симптомы могут быть умеренными, с утомляемостью и болезненностью живота, или тяжелыми, симулирующими бактериальный перитонит. with fatigue, abdominal pain, and tenderness, or severe enough to mimic acute bacterial peritonitis. «Тестообразный живот» описанный в старых руководствах, встречается редко. Наиболее эффективной диагностической процедурой является парацентез и пункционная биопсия брюшины, микроскопическое исследование жидкости или биоптата брюшины на предмет туберкулеза и обнаружение M. tuberculosis. Обнаружение гранулем при биопсии в сочетании с положительным кожным тестом делает диагноз почти таким же точным, как обнаружение M. tuberculosis в культуре. Однако при наличии большого количества выпота туберкулиновый тест может быть негативным.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ
При первичном инфицировании M. tuberculosis, инфекция распространяется из пораженного участка в легком в лимфатические узлы ворот. Если отсев не очень велик, другие лимфоузлы обычно не вовлекаются. Однако при ослабленной сопротивляемости могут поражаться другие узлы верхнего средостения. Если микроорганизмы достигают грудного лимфатического протока, может произойти диссеминация. Из надключичной области могут поражаться лимфоузлы передней шейной цепочки, что, в дальнейшем, может служить источником туберкулезного лимфаденита. Большинство инфицированных лимфоузлов заживают, но микроорганизмы могут находиться в них в жизнеспособном латентном состоянии на протяжении лет и десятилетий, чтобы потом опять размножиться и вызвать активное заболевание.
Клинические проявления лимфаденита включают умеренные боли, медленно прогрессирующий отек пораженных лимфоузлов, обычно сливающихся в неоднородную массу. При раннем и правильном лечении процесс обычно купируется, но при продолжительности лечения менее 9-12 месяцев часто отмечаются рецидивы. При отсутствии лечения процесс может выходить на кожу. Очаги туберкулеза в шейных лимфоузлах не следует иссекать или дренировать, так как это обычно приводит к образованию хронических опорожняющихся активных очагов, которые трудно лечить. Если требуется хирургическое вмешательство, оно должно состоять в иссечении вовлеченных лимфоузлов в пределах здоровых тканей под прикрытием адекватной асептики и химиотерапии.
Поздняя реактивация дремлющего туберкулеза в лимфоузлах ворот или средостения может вызвать гематогенное распространение инфекции, туберкулезную долевую пневмонию, перикардит и даже туберкулез позвоночника (болезнь Потта).