Гипоксическая энцефалопатия 2 страница

Шегрена синдром, полимиозит, пурпура Генох -Шонляйна, узел­ковый периартериит, синдром Шурга — Штрауса, грануломатоз Вегенера, саркоидоз) а также изолированный ангиит центральной нервной системы могут приводить к инсульту в качестве осложне­ния основного заболевания. Диагностика облегчается наличием симптомов текущего системного заболевания, на фоне которого остро развиваются неврологическая церебральная симптоматика.

Инсульты на фоне инфекционных поражений нервной сис­темы (нейроцистициркоз, нейроборрелиоз, бактериальный ме­нингит, Herpes zoster, хламидийная пневмония, гепатит-С, ВИЧ-инфекция) также развиваются на фоне уже существующих клини­ческих проявлений соматического или неврологического заболе­вания, диагностика которых имеет решающее значение для выяв­ления природы инсульта.

Эмболия опухолевыми клетками относится к редким при­чинам инсульта (как и жировая эмболия а также воздушная) и в значительном проценте случаев остаётся нераспознанной.

Наследственные заболевания (гомоцистинурия, болезнь Фаб­ри, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, эластическая псев-доксантома, синдром Рендю-Ослера-Вебера, нейрофиброматоз, синдром эпидермального невуса, синдром ЦАДАСИЛ, Williams синдром, синдром Снедцона, митохондриальная энцефалопатия с лактат-ацидозом и инсультами — так называемый MELAS-синд-ром), способные приводить к инсульту, подтверждаются клинико-генетическим анализом, характерными неврологическими, кожны­ми и другими соматическими проявлениями.

Ятрогенные формы инсульта развиваются остро в ответ на введение некоторых лекарственных средств (высокие дозы жен­ских половых гормонов, L-аспаргиназы, иммуноглобулина, ин­терферона и некоторых других), что и служит основанием для по­дозрения на ятрогенное происхождение инсульта.

Исследуя анамнез больных инсультом в молодом возрасте, важно обращать внимание на наличие факторов риска некоторых заболеваний или характерных соматических симптомов, имевших место в прошлом, либо выявляемых во время осмотра.

Нельзя недооценивать некоторые глазные и кожные симпто­мы. Вероятность атеросклероза, как возможной причины инсуль­та, повышается при наличии таких факторов риска как курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, ра­диационная терапия; диссекцию сонной артерии можно подозре­вать при наличии травмы в анамнезе или мануальных манипуля­циях в области шеи.

Кардиальную причину инсульта можно подозревать, если об­наруживается частое внутривенное введение наркотиков, или вы­

является связь инсульта с физической нагрузкой, обнаруживается тромбоз глубоких вен, шум в сердце, операция на клапанах серд­ца, трансплантация костного мозга.

О гематологической причине инсульта могут говорить: серпо-видноклеточная анемия, тромбоз глубоких вен, ретикулярное ли-ведо, трансплантация костного мозга. Иногда ключом к разгадке природы инсульта служит информация об использовании ораль­ных контрацептивов, злоупотреблении алкоголем, недавно пере­несенном (в пределах одной недели) лихорадочном заболевании, беременности, ВИЧ-инфекции, инфаркте миокарда в прошлом, указания на инсульт в семейном анамнезе.

Наличие «корнеальной дуги» вокруг радужной оболочки го­ворит о гиперхолестеринемии; помутнение роговицы может отра­жать болезнь Фабри; выявление узелков Лиша (Lisch) позволяет заподозрить нейрофиброматоз; подвывих хрусталика — болезнь Марфана, гомоцистинурию; ретинальный периваскулит — серо-повидноклеточную анемию, сифилис, заболевание соединитель­ной ткани, саркоидоз, воспалительное заболевание кишечника, болезнь Бехчета, болезнь Илеса (Eales). Окклюзия ретинальной артерии может сопровождать эмболию мозговых сосудов и мно­жественные инфаркты; ретинальная ангиома — кавернозную мальформацию, Гиппель-Линдау болезнь; атрофия зрительного нерва — нейрофиброматоз; ретинальная гамартома — туберозный склероз.

Простой осмотр кожных покровов иногда подсказывает или прямо указывает на ту или иную соматическую либо неврологи­ческую патологию. Узелки Ослера и следы геморрагии иногда со­путствуют эндокардиту; ксантома указывает на гиперлипидемию; пятна кофейного цвета и нейрофибромы — на нейрофиброматоз; ранимая кожа с лёгким образованием кровоподтёков и голубые склеры — на синдром Элерса-Данло (тип IV); телеангиоэктазии за­ставляют исключать болезнь Ослера-Вебера-Рандю (наследствен­ная геморрагическая телеангиоэктазия) и склеродермию; пурпур­ные кровоизлияния — коагулопатию, болезнь Генох-Шонляйна, криоглобулинопатию; афтозные изъязвления — болезнь Бехчета; ангиокератоз — болезнь Фабри; livedo reticularis — синдром Снеддона; лицевые ангиофибромы — туберозный склероз.

NB: тромбоз церебральных вен — редкое осложнение раз­личных заболеваний. Тромбоз церебральных вен может быть асептическим и септическим (инфекции лобных параназальных и других пазух; отит; беременность; карцинома; дегидратация; со­стояние маразма; терапия андрогенами, цисплатином, аминока-проновой кислотой; внутривенная катететеризация; узелковый

периартериит; системная красная волчанка; грануломатоз Вегене-ра; болезнь Бехчета; болезнь Дегоса; саркаидоз; нефротический синдром; хронические заболевания лёгких; сахарный диабет; ЧМТ; некоторые гематологические заболевания; диссеминиро-ванное внутрисосудистое свёртывание; артериовенозная маль­формация; Стерджа-Вебера болезнь; идиопатический тромбоз це­ребральных вен).

Диагностические исследования у лиц молодого возраста с инсультом

Клинический анализ крови (количество тромбоцитов, ге­моглобин, число клеток красной и белой крови, СОЭ), анализ мочи, биохимический анализ крови (в том числе электролиты калий и натрий, глюкозу, креатинин, мочевину, билирубин, пе­чёночные тесты, ACT и АЛТ, холестерин, триглицериды и т.д.), осмолярность плазмы, газовый состав крови, кислотно-щелоч­ное равновесие, тест на беременность, ВИЧ-инфекцию, антите­ла к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, криоглобули-ны; исследуется коагулограмма с определением фибриногена, фибринолитической активности, тромбинового времени, про­тромбина, гематокрита, времени свёртываемости крови, анти­тромбина III, а также аггрегационная способность эритроци­тов, вязкость крови, токсикологическое исследование крови и мочи, реакция Вассермана, анализ крови на HBs-антиген, КТ или МРТ, ЭКГ (иногда мониторирование ЭКГ по Холтеру), ЭЭГ, радиоизотопное сканирование мозга и исследование кро­вотока, офтальмоскопия, различные методы допплерографии, люмбальная пункция, посев крови, по показаниям — каротид-ная или вертебральная ангиография, иммунологическое иссле­дование крови, рентгенография грудной клетки. Показана кон­сультация терапевта.

NB: При осуществлении дифференциального диагноза важно помнить, что под маской инсульта могут протекать и некоторые другие заболевания с инсультоподобным течением: рассеянный склероз, парциальные («гемипаретические») эпилептические припадки, опухоль мозга, абсцесс мозга, субдуральная гематома, ушиб головного мозга, мигрень с аурой, дисметаболические рас­стройства при сахарном диабете.

Синдром хронической прогрессирующей гемиплегии здесь не рассматривается.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ

Кортикостероиды обладают мощным противовоспали­тельным и иммуносупрессорным действием и находят при­менение в лечении миастении, рассеянного склероза, височного артериита и многих других заболеваний. Побочные эффекты коритикостероидов можно сгруппировать в четыре группы: чаще всего встречается стероидная миопатия, реже — токсичес­кая энцефалопатия, повышение внутричерепного давления (pseudotumor) и ещё реже другие осложнения.

Ниже, в таблице, мы представили частые и редкие ослож­нения со стороны нервной системы, не указывая возможные осложнения лечения кортикостероидами со стороны висцераль­ных органов.

Типичные	Редкие
Миопатия Нарушения зрения Тремор Нарушения поведения Инсомния Снижение вкуса и обоняния Церебральная атрофия (по данным МРТ) Pseudotumor cerebri	Психозы Галлюцинации Икота Деменция Эпилептические припадки Зависимость Эпидуральный липоматоз Нейропатия

Хроническая кортикостероидная миопатия развивается при длительном введении кортикостероидов и проявляется слабо­стью и атрофией проксимально расположенных мышц с типичны­ми миопатическими вспомогательными приёмами при вставании и поднимании конечностей. ЭМГ обычно нормальная, либо обна­руживает слабо выраженные миопатические изменения. Уровень КФК обычно не изменён. Отчётливой корреляции между кумуля­тивной дозой стериодов и тяжестью миопатии нет. Отмена препа­рата ведёт к постепенному улучшению состояния и полному вос­становлению.

Острая стероидная миопатия (острая квадриплегическая

Неврологические осложнения терапии кортикостероидами + 631

миопатия) может развиваться (чаще у больных с бронхиальной астмой или системными заболеваниями), получающих высокие дозы кортикостероидов, и характеризуется выраженной мышеч­ной слабостью, часто распространяющейся и на дыхательные мышцы. Сухожильные рефлексы обычно нормальные (если нет сопутствующей полинейропатии на фоне системного заболева­ния). ЭМГ даёт характерную картину миопатии; уровень КФК также повышен. Тяжёлая степень распада мышечной ткани может сопровождаться миоглобинурией и почечной недостаточностью. При отмене препараты возможны длительные остаточные (до го­да) явления миопатии.

Токсическая энцефалопатия проявляется единичными или несколькими симптомами и синдромами. Она может развиваться даже при коротком применении стероидов и проявляется цефал-гическим синдромом, флюктуирующими расстройствами пове­дения от быстро развивающейся эйфорией до тревоги, инсом-нии, депрессии и даже психоза. Выявляется деперсонализация, зрительные и слуховые галлюцинации, нарушения мышления и грубые расстройства поведения («стероидный психоз»). Описаны случаи делирия после отмены кортикостероидов. К типичным не­врологическим проявлениям относят тремор, снижение зрения, нарушения вкуса и обоняния, церебральную атрофию по данным МРТ.

К редким осложнения лечения кортикостероидами относят икоту, деменцию, эпилептические припадки и компрессию спинного мозга вследствие эпидурального липоматоза.

Психические заболевания и депрессия в анамнезе относятся к факторам риска токсической энцефалопатии. Отмена стероидов в большинстве случаев приводит к полному восстановлению функ­ций, но описаны и персистирующие когнитивные расстройства.

Отмена кортикостероидов может сопровождаться головными болями, сонливостью, тошнотой, рвотой, анорексией, миалгией и артралгией («псевдоревматизм»), а также лихорадкой, болями в животе, постуральной гипотензией, псевдотумором.

У младенцев чаще по сравнению со взрослыми развивается повышение внутричерепного давления, связанное с лечением стероидами, гидроцефалия и отёк на глазном дне. Этот синдром (pseudotumor cerebri) может появляться на фоне длительного лечения (недели и месяцы) кортикостероидами или после их отмены.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ

Нервная система весьма устойчива к воздействию большинст­ва цитостатиков. В то же время токсическое поражение перифери­ческой, центральной и вегетативной нервной системы может быть как изолированным, так и сочетанным. Со стороны периферичес­кой нервной системы может наблюдаться дистальная полинейро­патия, мононейропатия и (редко) радикулопатия, краниальная нейропатия, симптомы периферической вегетативной недостаточ­ности (ортостатическая гипотензия, запоры, импотенция) и анги-отрофалгические синдромы (феномен Рейно). По механизму по­ражения это могут быть аксонопатии, миелинопатии, (а также нейронопатии).

Со стороны центральной нервной системы наблюдаются та­кие осложнения как миелопатия и острая, подострая или прогрес­сирующая энцефалопатия (нарушения сознания от сонливости до комы; судорожные эпилептические припадки; двигательные нару­шения в виде пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых симптомов; когнитивные расстройства; часто наблюдается цефал-гический синдром, головокружения).

Часто встречаются психовегетативные нарушения: синдром вегетативной дистонии, панические атаки, эмоционально-аффек­тивные расстройства и астенические состояния (их причина более сложная, так как включает как психогенные факторы, так и токси­ческие).

Редко развивается менингеальный синдром, связанный обыч­но с менингизмом.

По срокам возникновения нейротоксичность условно можно подразделить на токсичность, возникающую во время химиотера­пии, и отсроченную. В последнем случае это преимущественно полинейропатия, феномен Рейно, ТИА, синдром вегетативной дистонии, когнитивные нарушения.

В генезисе перечисленных состояний имеет значение как ятро-генный фактор, так и влияние злокачественного новообразования, что требует порой тщательного дифференциального диагноза.

А. Перечень основных ятрогенных (неврологичес­ких) синдромов и препаратов их вызывающих:

I. Острая энцефалопатия: метотрексат, аспарагиназа, цис-платин, флуороурацил, глюкокортикоиды, гексаметилме-

Неврологические осложнения химиотерапии + 633

ламин, интерфероны, интерлейкин-2, метотрексат, про­карбазин, тамоксифен, винкристин, паклитаксел.

II. Цефалгический синдром: глюкокортикоиды, тамокси­фен.

III. Васкулопатии и инсульты: аспарагиназа, цисплатин, метотрексат.

IV. Эпилептические припадки аспарагиназа, бусульфан, цисплатин, дакарбазин, этопозид, метотрексат, винкри­стин.

V. Снижение остроты зрения: цисплатин, тамоксифен, метотрексат, левамизол.

VI. Деменция: интерферон-альфа, метотрексат.

VII. Миелопатии: метотрексат, тиофосфамид, цитарабин, винкристин.

VIII. Краниальные нейропатии: цисплатин (ототоксич-ность), винкристин.

IX. Нейропатии: цисплатин, гексаметилмеламин, прокар-базин, тенипозид, таксол, сурамин, цитарабин.

X. Острый мозжечковый синдром: флуороурацил, гекса­метилмеламин, прокарбазин, винкристин, цитарабин.

Указанным формам нейротоксичности нередко сопутствуют артралгии, миалгий и крампи.

В. Перечень основных препаратов и синдромов, ко­торые они вызывают:

Препараты, для которых типично проявление нейротоксично­сти: цисплатин, метотрексат, сурамин, таксол, винкристин.

Препараты, которые иногда проявляют нейротоксичность: карбоплатин, флуороурацил, прокарбазин, аспарагиназа.

Препараты, редко проявляющие нейротоксические свойства: противопухолевые антибиотики, этопозид, тиотепа.

Цисплатин часто обнаруживает нейротоксическое действия (при высоких дозах почти в 100 %), особенно легко поражая пери­ферическую нервную систему и вызывая нейросенсорную туго­ухость. Он вызывает подострую сенсорную полинейропатию по типу аксонопатии (необходимо проводить дифференциальный ди­агноз с паранеопластической полинейропатией). Редкими ослож­нениями цисплатина являются ретинопатия и нейропатия зри­тельного нерва.

От 20 до 40 % больных, получающих цисплатин, обнаружива­ют симптом Лермитта. Хотя он отражает транзиторную демиели-низацию в задних столбах спинного мозга, клинически значимая

миелопатия описывается очень редко.

Достаточно редко цисплатин (при внутриартериальном введении) вызывает острую энцефалопатию, проявляющуюся эпилептическими припадками и другими очаговымим невроло­гическими симптомами (корковая слепота, ретробульбарный неврит, нарушения речи, гемипарез и др.). Описано токсическое действие цисплатина на сосуды, приводящее к ТИА или инсульту (осроченное осложнение). Другим редким осложнением этого препарата является миастенический синдром.

Метотрексат чаще всего вызывает асептический менингит (в 10—50 % случаев — по данным разных авторов). В ликворе — плеоцитоз и повышение содержание белка. Симптомы обычно проходят спонтанно и не требуют специального лечения.

Поперечная миелопатия с параплегией, сфинктерными и чув­ствительными нарушениями по проводниковому типу — другое характерное осложнение метотрексата. Степень восстановления вариабельна. Редко метотрексат вызывает острую (сонливость, спутанность, припадки) или подострую (инсультоподобное тече­ние) энцефалопатию, нейрогенный отёк лёгких и внезапную смерть. Высокие дозы препараты способны вызывать хроничес­кую лейкоэнцефалопатию.

Сурамин применяется главным образом для лечения рака простаты и примерно у 10 % больных вызывает полинейропатию, которая подвергается обратному развитию после отмены препара­та.

Таксол также может приводить к токсической полинейропа­тий, а также вызывает артралгии и миалгии. Редкие осложнения: нейропатия с преимущественным поражением проксимальных мышц, периоральные парестезии, вегетативная нейропатия, эпи­лептические припадки и другие проявления преходящей токсиче­ской энцефалопатии.

Винкристин может вызвать аксональную полинейропатию (клинически напоминающую диабетическую). Нередко развива­ется вегетативная нейропатия с симптомами периферической ве­гетативной недостаточности. Среди других осложнений встреча­ется поражение краниальных нервов, а именно третьей пары (оф­тальмоплегия с птозом), ларингеального нерва, лицевого и слухо­вого нервов. Винкристин может приводить также к ретинопатии и ночной слепоте. Возможно развитие миелопатии.

Редко винкристин вызывает синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, приводя к гипонатриемии, спутан­ности и эпилептическим припадкам. Более серьёзным проявлени­ем этого синдрома может быть энцефалопатия с эпилептическими припадками, транзиторной корковой слепотой, атаксией и паркинсонизмом.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Неврологические осложнения заболеваний надпочечников развиваются как при поражении коры надпочечников, так и их мозгового вещества. Патология мозгового вещества (вырабатыва­ет катехоламины: дофамин, адреналин, норадреналин) проявляет­ся его гиперфункцией (феохромацитома); заболевания же коры надпочечников (глюкокортикоиды, альдостерон) могут проявлять­ся как её гиперфункцией, так и функциональной недостаточнос­тью, что может приводить к разнообразным неврологическим синдромам.

A. МОЗГОВОЕ ВЕЩЕСТВО

I. Гиперфункция (феохромацитома)

B. КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ

I. Гиперфункция (чаще всего кортикостерома)

1. Синдром Иценко-Кушинга

2. Стероидная миопатия

3. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

II. Гипофункция

1. Болезнь Аддисона

2. Адренолейкодистрофия

Церебральная форма адренолейкодистрофии детей, подростков или взрослых Адреномиелонейропатия

А. МОЗГОВОЕ ВЕЩЕСТВО НАДПОЧЕЧНИКОВ

I. Гиперфункция мозгового вещества наблюдается

при феохромацитоме.

1. Феохромацитома — редкая опухоль, поражающая главным образом взрослых, хотя иногда наблюдается и у детей. Клиничес­кие проявления обусловлены выбросами адреналина и норадрена-лина в кровь. Феохромацитарный криз проявляется подъёмом арте­риального давления (иногда с внутримозговыми геморрагиями и соответствующими изменениями на глазном дне), чувством страха, тревогой, сердцебиениями, сильной головной болью, гипергидро­зом, эпигастральной болью, бледностью. Криз может осложниться нарушением сознания, коматозным состоянием и закончиться

летальным исходом (редко). Возможны эпилептические припадки.

Дифференциальный диагноз феохромацитомы проводят с эс-сенциальной или почечной гипертиензией, паническими атаками, тиреотоксикозом, карциноидом, эпилепсией, гипервентиляционным синдромом.

В. КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ

I. Гиперфункция

Гиперфункция коры надпочечников (основная причина — кортикостерома) может проявиться несколькими синдромами.

1. Синдром Иценко-Кушинга. Напомним его типичные про-
явления: артериальная гипертензия, характерное ожирение, пиг-
ментированные стрии, аменорея, снижение libido, гирсутизм, ос-
теопороз, сахарный диабет, эмоциональные нарушения, утомляе-
мость и общая слабость, периферические нейропатии, редко —
эпилептические припадки.

2. «Стероидная миопатия» («стероидная амиотрофия»)
наблюдается обычно в картине других проявлений кортикостеро-
мы (см. раздел «Миопатический синдром»). Эти больные жалу-
ются на резкую общую слабость и атрофии проксимальных отде-
лов конечностей. Мышцы приобретают тестоватую консистен-
цию, наблюдается снижение сухожильных и периостальных ре-
флексов, вплоть до угасания.

Диагноз кортикостеромы устанавливается на основании ха­рактерной внешности больных в случае синдрома Иценко-Кушин­га, артериальной гипертензии, стероидного диабета, высокого уровня экскреции 17-ОКС с мочой, повышенной концентрации кортизола и снижения АКТГ в плазме крови, а также выявления опухоли при визуализации надпочечников.

3. Первичный гиперальдостеронизм — синдром Конна. Са-
мая частая его причина — альдостерома; другая причина — ги-
перплазия коры надпочечников вторичного характера.Подъём
уровня альдостерона встречается также при нефротическом синд-
роме, при болезнях печени и сердца.

Основные симптомы гипералъдостеронизма: артериальная гипертензия, способная приводить в гипертоническим кризам и гипертонической энцефалопатии; симптомы гипокалиемии (мы­шечная слабость, иногда напоминающая миастению; приступы миоплегии; парестезии, снижение толерантности к углеводам, по-лиурия и полидипсия; спазмы, напоминающие тетанию); цефаль-гический синдром.

Дифференциальный диагноз с вторичным гиперальдостеро-низмом (при злокачественной и почечной гипертензии).

П. Гипофункция

Гипофункция коры надпочечников может быть обусловлена несколькими причинами: идиопатическая первичная болезнь Ад-дисона; вторичная гипофункция при туберкулёзном поражении, амилоидозе или гистоплазмозе, грибковом поражении; длитель­ное применение стероидов; она может также встречаться в карти­не адренолейкодистрофии.

1. Болезнь Аддисона (идиопатическая атрофия коры надпо-
чечников, реже — туберкулёз, амилоидоз, опухоли) включает со-
матические проявления (пигментация кожи, анорексия, тошнота,
рвота, снижение веса, артериальная гипотензия) и неврологичес-
кие проявления («Адиссонова энцефалопатия»): астения, тремор,
лицевые гримасы, хореиформные гиперкинезы, психозы, наруше-
ния сознания, отёк сосков зрительного нерва (обычно при отёке
головного мозга).

Адренокортикальная гипофункция характеризуется прогрес­сирующей дегидратацией, анемией, гиперкалиемией, азотемией, гипонатриемией и гипохлоремией.

Возможны аддисоновы кризы. Редко — гиперкалиемический мышечный паралич.

2. Адренолейкодистрофии («бронзовый склерозирующий эн-
цефаломиелит»; суданофильная лейкодистрофия с бронзовой ко-
жей и атрофией надпочечников) представляет собой комбинацию
лейкодистрофии и болезни Аддисона, которая первоначально бы-
ла описана под названием болезни Шильдера.

Для детской формы\болезни, которая называется также цереб­ральной, характерен Х-сцепленный тип наследования. Заболева­ют мальчики в возрасте между 4 и 8 годами, иногда позже (редко — взрослые). Первыми могут появиться либо симптомы надпо-чечниковой недостаточности, либо неврологические проявления диффузной демиелинизации в ЦНС с прогрессирующей деменци-ей, ухудшением зрения, слуха, тетрапарезом, псевдобульбарным синдромом с дисфагией и дизартрией, редкими эпилептическими припадками, атаксией, децеребрацией и ареактивностью (вегета­тивное состояние) незадолго перед смертью. Дети умирают в воз­расте между 5 и 19 годами.

На МРТ характерна картина симметричной перивентрикуляр-ной демиелинизации в теменно-затылочной (иногда — в лобной) области.

Дифференциальный диагноз проводят с энцефалитом, опухо­лью мозга, нейродегенеративными заболеваниями.

Взрослая («спинонейропатическая») форма адренолейкодист­рофии проявляется в возрасте между 20 и 30 годами и называется адреномиелонейропатией. У этих больных надпочечниковая не­

достаточность представлена с раннего детства (может быть субклинической), но лишь на третьей декаде развивается прогрес­сирующий спастический парапарез и относительно слабо выра­женная полинейропатия (иногда в сочетании с гипогонадизмом у мужчин).

Дифференциальный диагноз взрослой формы проводят с хро­нически прогрессирующей формой рассеянного склероза, семей­ной спастической параплегией, шейной миелопатией и опухолью спинного мозга.

20 % больных с адренолейкодистрофией свободны от всяких неврологических проявлений; половина из них имеют надпочеч-никовую недостаточность (фенотип «Аддисона»). Эта форма отличается от других форм болезни Аддисона только высоким уровнем «жирных кислот с очень длинной цепью».

Описано несколько вариантов (подтипов) адренолейкодистро-фии. Лабораторные данные (низкий уровень натрия и хлорида, а также и повышение уровня калия в сыворотке) отражает атрофию коры надпочечников. Достоверный диагноз может быть установ­лен выявлением высокого уровня «жирных кислот с очень длин­ной цепью» в плазме, эритроцитах, лейкоцитах и культуре фиб-робластов (речь идёт прежде всего о гексакозановой кислоте С26:0). Заболевание относится в настоящее время к пероксисо-мальным.

Заместительная терапия (транплантация костного мозга) спо­собна продлить жизнь этих больных и иногда приводит к частич­ной ремиссии неврологических симптомов.

Известны ситуации, когда Аддисонова болезнь сочетается с неврологическими очаговыми симптомами, что необходимо по­мнить при осуществлении дифференциального диагноза с адре­нолейкодистрофией :

1) повреждения мозга во время гипогликемических состояний при аддисоновых кризах,

2) центральный понтинный миелинолиз, который иногда раз­вивается при быстром восстановлении натрия в сыворотке во время аддисонового криза.

Необходимо также исключать так называемую неонатальную лейкодистрофию, описанную в 1978 году, которая манифестирует уже в неонатальном периоде гипотонией, эпилептическими при­падками и задержкой психомоторного созревания.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНСУЛИНОМЫ (ГИПОГЛИКЕМИИ)

Инсулинома может быть доброкачественной (аденома) и зло­качественной (аденокарцинома). И та, и другая вызывает повы­шенную секрецию инсулина, что приводит к гипогликемическим состояниям.

Энергия, необходимая для поддержания функциональной ак­тивности мозга, образуется почти исключительно путём утилиза­ции глюкозы; поэтому гипогликемия приводит к серьёзным нару­шениям обмена в мозге.

Чаще гипогликемия развивается в предутренние часы или ут­ром натощак и после длительных перерывов в приёме пищи. Мы­шечная работа также способствует появлению приступов гипо­гликемии.

Гипогликемия может иметь и иное происхождение. Это всегда синдром, требующий этиологического уточнения (голодовая гипо-гликеми, так называемая реактивная гипогликемия, ятрогенная при сахарном диабете, этаноловая, антитела к эндогенному инсу­лину, болезни печени, нарушения всасывания, идиопатическая ги­погликемия и др.), консультации эндокринолога и терапевта.

Основные проявления:

1. Симптомы адренергической гиперактивности: гипергид­роз, тремор, сердцебиения, тревога, головные боли, общая слабость.

2. Парестезии в конечностях, языке и губах.

3. «Странное» поведение, спутанность (эпизоды психотичес­кого поведения), делирий, кома.

4. Перманентное снижение интеллектуальных функций, корсаковский амнестический синдром (при гипогликеми-ческой энцефалопатии).

5. Единичные или множественные эпилептические припадки (генерализованные, парциальные моторные, парциальные комплексные).

6. Гемипарез, парапарез, монопарез.

7. Двигательное беспокойство, мышечные спазмы, децереб-рационная ригидность, миоклонические подёргивания.

8. Мозжечковая атаксия.

9. Синдром БАС.

10. Дизартрия.

11. Разнообразные зрительные нарушения.

12. Пароксизмальные дискинезии.

Прежде всего для гипогликемических состояний характерны симптомы адренергической гиперактивности в виде гипергид­роза, тремора, сердцебиений, тревоги, страха, чувства внутренне­го напряжения, неспособности концентрировать внимание. Кроме того наблюдаются головные боли, общая слабость, усталость, чувство голода, головокружение. Может развиться обморок. При этом артериальное давление низкое, пульс едва прощупывается. Обычно такое состояние длится 30—40 секунд, а затем сознание у больного восстанавливается. Все указанные симптомы ликвиди­руются приёмом пищи. У больных мигренью гипогликемические состояния провоцируют приступы мигрени.

Большинство гипогликемических состояний имеет рецидиви­рующее течение.

К редким, но достаточно характерным симптомам относятся диплопия и чувство онемения губ и кончика языка, паресте­зии в конечностях.

Приступы гипогликемии могут сопровождаться выраженны­ми нарушениями поведения, которое иногда напоминает алко­гольное опьянение с агрессивностью, негативизмом, дезориента­цией, дизартрией. Повторные приступы гипогликемии, особенно при большой давности заболевания, могут привести к изменени­ям личности и больные до установления диагноза нередко лечат­ся у психиатра. Характерно «странное» поведение, эпизоды спу­танности и другие варианты психотических расстройств. При утя­желении состояния возможно развития делирия, или состояния спутанности, утраты сознания и комы с поверхностным дыхани­ем (иногда его почти не видно), выраженной мышечной атонией (конечности падают «как плети»), гипотермией, гипорефлексией, миозом, отсутствием реакции зрачков на свет. Риск развития ги-погликемической комы прямо пропорционален глубине и дли­тельности гипогликемического состояния. В трудных для диагно­стики случаях вполне оправдано струйное внутривенное введение 40—60 мл 40 % глюкозы.