Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии

Клинический цикл: Военно-полевая терапия

Зав. кафедрой – д.м.н., проф. А.А.Демин

Преподаватель – д.м.н., проф. Г.А.Усенко

История болезни

Ф.И.О больного: Беккер Александр Викторович

Возраст 23 года.

Клинический диагноз: Внебольничная крупозная бронхопневмония в верхней и нижней доле левого легкого, осложненная парапневмоническим плевритом. ДН-0.

Куратор: студентка 5курса 6 группы

педиатрического факультета

НОВОСИБИРСК – 2012

Ф.И.О. – Беккер Александр Викторович

Возраст – 23 года.

Дата рождения – 11.09.1989г.

Место жительства – Алтайский край, Завьяловский район.

Профессия – военнослужащий – водитель (рядовой)

Дата поступлении – 11.12.12 г.

Клинический диагноз: : Внебольничная крупозная бронхопневмония в верхней и нижней доле левого легкого, осложненная парапневмоническим плевритом. ДН0.

Жалобы

На момент курации предъявляет жалобы на подъем температуры в вечернее время до 37,0 – 37,3 градусов. На момент поступления в стационар жаловался на высокую температуру, которая нарастала с момента начала заболевания и ничем не сбивалась, общую слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 17.08.12, когда впервые появилась температура значений 37,3 – 37,5 градусов. В последующие несколько дней температура стала нарастать, достигала значения 39,0 градусов и выше. С данными жалобами больной обратился в медицинскую роту по месту прохождения службы. Проводимая в течение последующих двух дней терапия не давала результата, после чего 20.08.12 больной был госпитализирован в госпиталь №333, где у него была диагностцирована внебольничная крупозная пневмония в верхней и нижней доле левого легкого. С 20.08.12 по 25.10.12 больному в госпитале проводилось лечение по поводу крупозной пневмонии. После пациент 45 дней находился в отпуске. В начале декабря 2012 г. появились жалобы на сухой непродуктивный мучительный кашель преимущественно в ночное время. Больной был повторно госпитализирован в госпиталь №333 11.12.12 с диагнозом внебольничной крупозной пневмонии, осложнившейся парапнемоническим плевритом. Больному была проведена пункция с удалением гнойного содержимого из плевральной полости.

Anamnesisvitae

Родился в Алтайском крае. Единственный ребёнок в семье. В раннем детском возрасте развивался нормально, в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. В 10 лет перенес коклюш. В школу пошел в 7 лет, закончил 9 классов. Поступал в колледж, но не окончил его. Условия быта удовлетворительные. Питание нормальное. В данный момент проходит срочную службу.

Вредные привычки – курение 1 пачка в 2 дня с 18 лет. Другие вредные привычки отрицает.

Инфекционные заболевания, туберкулез, сифилис отрицает.

В 2008 году получил перелом нижней челюсти от удара битой. Тогда же при госпитализации было проведено переливание эритроцитарной массы.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens communis

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в месте, времени и пространстве. Положение активное.

Телосложение пропорциональное, нормостеническое. Рост 175 см, масса тела 74 кг. ИМТ= 24,0; ИТБ=83/94=0,88 – промежуточный индекс.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, умеренно влажные, эластичность нормальная, патологические элементы отсутствуют.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, язык не обложен.

Лимфатические узлы: не пальпируются

Мышечная система развита умеренно, мышечный тонус удовлетворительный, мышечная сила достаточна.

Костная система: Деформации скелета конечностей нет, нарушение осанки нет. Суставы не изменены, при пальпации безболезненны. Движения в суставах свободные, в полном объёме, безболезненные.

Система дыхания

При осмотре дыхание через нос свободное. ЧДД 16 в мин., ритм дыхания правильный. Грудная клетка нормостенической формы. Правая и левая половина симметричные, при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны. При пальпации грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится во все отделы, слева усилено. Вы­со­та стоя­ния вер­ху­шек лег­ких: спе­ре­ди (от­но­си­тель­но клю­чи­цы) – 3 см спра­ва и сле­ва; сза­ди – на уров­не ос­ти­сто­го от­ро­ст­ка VII шей­но­го по­звон­ка спра­ва и сле­ва. Ши­ри­на по­лей Кре­ни­га – 6 см спра­ва и сле­ва. Нижняя граница легких:

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Парастернальная	VI ребро	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VIIребро	VII
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII
Задняя подмышечная	IX ребро	IX
Лопаточная	X ребро	X
околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Выслушиваются сухие хрипы над всей поверхностью левого легкого.

При перкуссии над поверхностью правого легкого ясный легочной звук. Над поверхностью левого легкого притупление перкуторного звука, особенно выражено по нижней границе легкого.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: Правая – в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от грудины; Верхняя – на уровне 3 межреберья по левой окологрудинной линии; Левая – в 5 межреберье по срединно-ключичной линии.

При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации сердца систолический шум в точке аортального клапана, тоны сердца слегка приглушены, ритмичные АД 120/80 – левая рука, АД 120/80 - правая. ЧСС 73 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, полный, мягкий, 73 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, дефицита пульса нет.

Система пищеварения

Язык влажный, чистый. При осмотре живот не увеличен, правильной формы и конфигурации, передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований, грыжевых выпячиваний не определяется.

Перкуторно – тимпанит.

Аускультативно – нормальные перистальтические шумы.

Селезенка и печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Эвакуаторных нарушений нет.

Мочеполовая система

При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Отёков нет. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез, со слов больного, в норме. Дневное мочеиспускание преобладаёт над ночным.

Нервная система

В позе Ромберга устойчив, пальце-носовую пробу выполняет точно. Чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. Признаков повреждения черепно-мозговых нервов нет.

Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования

Биохимия крови – 30.11.12 г.

Общий белок 70,6 г/л

Мочевина 4,2

Холестерин общий 3,6 мкмоль/л

Глюкоза 4,9 ммоль/л

Заключение: норма

Общий анализ крови:.- 30.11.12 г.

Эритроциты – 4,89х 1012/л

Гемоглобин – 145 г/л

Лейкоциты – 10,7 х 109/л

Б Э П С Л М

1 1 4 66 28,4 8

СОЭ –6 мм/час

Тромбоциты 232 х 10⁹/л

Заключение: лейкоцитоз.

Анализ мочи по Нечипоренко– 30.11.12 г.

Эритроциты – 500 в 1 мл, Лейкоциты –150 в 1 мл.

Заключение: без особенностей

ЭКГ

Ритм синусовый правильный, ЧСС 60-75 в минуту. Нормограмма. ЭКГ без особенностей.

УЗИ грудной клетки

При эхоскопии левой половины грудной клетки по передней поверхности по среднеключичной линии до передней подмышечной линии участок 5,1*3,4*5,4 см с ровными четкими контурами неправильной треугольной формы однородной структуры, аваскулярный.

Бактериологический посев мокроты

Streptococcus Pneumoniae. Обсеменено сплошь.

Обоснование клинического диагноза

Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемого больного следующих синдромов:

- синдром общей интоксикации: общая слабость, утомляемость.

- синдром общих воспалительных изменений: лихорадка, высокая температура в течение длительного времени.

- синдром воспалительных изменений легочной ткани и плевры: сухие хрипы над поверхностью легких, изменение перкуторного звука над поверхностью лекого легкого, участок инфильтрации в левом легком, скопление гнойного экссудата в плевральной полости слева, сухой непродуктивный кашель в ночное время.

Поскольку после лечения внебольничной крупозной бронхопневмонии у больного развился синдром воспалительных изменений плевры, ставится диагноз: Внебольничная крупозная бронхопневмония в верхней и нижней доле левого легкого, осложненная парапневмоническим плевритом.

Терапия

Режим палатный.

Фармакотерапия

Антибактериальная терапия

Rp.: Meronem 10 ml

D.t.d. N 10

Signa: Содержимое флакона вводить в/в 3 р/д.

Rp.: Ciprofloxacin 0,25

D.t.d. N 20 in tabulettis

Signa: По 1 таблетке внутрь 2 р/д.

Симптоматическая терапия:

· При температуре тела выше 38,5С литическая смесь:

Sol. Analgini 50% - 0,1 + Sol. Dimedroli 1% - 0,4, в/м., по требованию, повторно 2/3 через

3-4 часа

С целью детоксикации -инфузионная терапия:

Sol.Glucosae 10%-150,0;Sol. Euphyllini 2,4%-1,5;Sol. Ca gluconati 10%-1.0 в/в капельно.