Направление введения иглы и методика катетерзации

(Рис 57 в г д) Острие иглы помещают в место пункции на
коже, чтобы оно было расположено в каудальном направлении
(А) Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи на 45 (из
положения А в положение Б) Шприц с иглой располагают под
углом 15° в относительно фронтальной плоскости тела (из поло-
жения Б в положение В) Во время введения иглы в шприце
Создают небольшое разрежение Обычно в вену удается по-
пасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи (иногда 0,5 см) Если
катетер свободно в вену не проходит, его продвижению могут
способствовать повороты вокруг своей оси иглы или канюли
с одновременным введением катетера Для определения поло-
жения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.

Частота успешных катетеризации.97% из130случаев

Осложнения.У больных рассматриваемой группы осложне-
нии не было, но при последующих катетеризациях был 1 слу-
чай пневмоторакса.НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО JAMES
И MYERS, 1973 [17]

Категория больных.Взрослые При описании методики ав-
торы не указали на возможность ее использования у детей, од-
нако это не означает, что методика неприменима у этой возра-

стной группы

Предпочтительная сторона.Не указана

Положение больного(рис 5 8 а) Головной конец стола
опушен на 25° Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль
туговища Голова повернута в сторону, противоположную месту пункции.

Положение оперирующего(см рис 5 8 а) Стоя со стороны пункции

Рис 58 Надключичный доступ па James и Myers, 1973

Инструменты, указанные в авторском описании.Игла № 14.
Катетер для введения через иглу.

Рекомендации по подбору инструментов.Взрослые Иг-
ла или канюля для введения катетера № 14, минимальная дли-
на 60 мм. Минимальная длина катетера 200 мм Длинная каню-
ля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры (рис. 5.8.6). Задний край груди-
ноключично-сосцевидной мышцы и верхний край ключицы.

Подготовка.Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации.Границы грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы можно сделать более четкими,
попросив больного, если он в сознании, поднять голову, созда-
вая для этого препятствие.

Шприц заполняют изотоническим раствором хлорида нат-
рия для вымывания из просвета иглы мелких пробок из жира
и тканей и сохранения его проходимости. Следует убедиться,
что шприц можно легко отсоединить от иглы.

Место пункции(см. рис. 5.8.6). В вершине угла, образован-
ного задней границей грудиноключично-сосцевидной мышцы и
ключицей.

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 5.8. в, г, д). Острие иглы устанавливают в место пункции
на коже, чтобы оно было расположено в каудальном направле-
нии (А). Затем шприц с иглой разворачивают так, чтобы были
направлены вдоль биссектрисы угла, образованного ключицей
и ключичной головкой грудиноключично-сосцевидной мышцы
(из положения А в положение Б). Шприц располагают на 10°
ниже фронтальной плоскости (из положения Б в положение В).
Иглу вводят в направлении области, расположенной за руко-
яткой грудины на уровне угла грудины, пока игла не окажется
в вене Проходимость иглы поддерживают, периодически вводя
небольшое количество изотонического раствора хлорида нат-
рия, в перерывах между введениями раствора в шприце созда-
ют небольшое разрежение для определения момента попадания
в вену. После успешной венепункции вводят катетер. Если
пункция и катетеризация оказались неудачными, попытку вы-
полнения манипуляции, если это возможно, предпринимают с
другой стороны.

Для исключения пневмоторакса обязательно делают рентге-
нограмму

Частота успешных катетеризации.Из 3000 попыток успеш-
ными были 95%. Оперирующие были квалифицированными
специалистами или работали под контролем таковых.

Осложнения.Из 3000 попыток осложнения возникли в
11,2% случаев: в 1,2% случаев — тяжелые и в 10%—незначи-
тельные. Тяжелые осложнения включали: пневмоторакс
(0,4%), гидроторакс (0,09%), тромбофлебит подключичной ве-
ны (0,06%), кровотечение (0,06%), воздушную эмболию

Рис 59 Надключичный доступ по Haapaniemi и Slatis, 1974 [12].

(0,03%), образование артериовенозной фистулы (0,03%). К не-
значительным осложнениям отнесли невозможность выполнить
пункцию или ввести катетер.

НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО HAAPANIEMI
И SLATIS, 1974[12]

Категория больных. Взрослые. В авторском описании нет
указаний на возможность использования методики у детей, но
это не исключает возможности ее использования у данной воз-
растной группы.

Преимущества и недостатки. Авторы утверждают, что кате-
тер продвигается легче потому, что в отличие от других над- и
подключичных доступов игла в вену входит под менее тупым
углом. Кроме того, риск введения катетера в вены шеи по срав-
нению с таковым при подключичном доступе меньше.

Предпочтительная сторона. Правая, однако можно выпол-
нять пункцию и слева.

Положение больного (рис. 5.9. а). Головной конец стола
опущен на 10°. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль
туловища, плечи опущены. Голова слегка повернута в сторону,
противоположную месту пункции.

Положение оперирующего (см. рис. 5 9 а). Стоя у головы
больного или со стороны, противоположной месту пункции

Инструменты, указанные в авторском описании. Полипропи-
леновый катетер для введения через иглу № 14.

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Иг-
ла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина
60 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля
на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры (рис. 59.6). Задняя граница гру-
диноключично-сосцевидной мышцы.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости используют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Во время канюляции
вены в целях ее расширения поддерживают положительное
внутригрудное давление.

Место пункции (см. рис. 5.9.6). На 2—3 см выше ключицы,
непосредственно у заднего края грудиноключично-сосцевидной
мышцы

Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью иглы малого диаметра. Вену находят с помощью тон-
кой иглы (№ 21 или № 22), которую вводят по описанной ниже
методике Затем иглу извлекают и в том же направлении вво-
дят большую иглу, к которой присоединяют шприц с изотони-
ческим раствором хлорида натрия.

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 59. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на
коже, направляя шприц с иглой каудально (А). Затем шприц

с иглой отводят кнаружи на 35° (из положения А в положение
Б). Шприц немного отклоняют книзу от фронтальной плоско-
сти (из положения Б в положение В). Во время введения иглы
в шприце создают небольшое разрежение. Игла входит в вену
на глубине 2—3 см (иногда до 5 см), позади медиального от-
резка ключицы, на 1—2 см кнаружи от грудиноключичного
сочленения. Место пункции вены соответствует области слияния
подключичной и внутренней яремной вен. Иглу продвигают в
вену на 3—4 мм, затем через ее просвет вводят катетер. Для
контроля положения конца катетера и исключения пневмото-
ракса делают рентгенограмму.

Частота успешных катетеризации.В первых 171 случаях
успешными были 85,4% попыток, в последующих 429 — 97% по-
пыток.

Осложнения.Общая частота осложнений — 5%. Каждое из
таких осложнений, как пункция артерии, образование гемато-
мы, локальное инфицирование и пункция грудного протока, от-
мечалось в 0,6—1,0% случаев. Тромбофлебит, пневмоторакс,
воздушная эмболия и сепсис составили в отдельности 0,1—
0,5% осложнений.

Внутренняя яремная вена

Внутренняя яремная вена — это крупная вена, которая мо-
жет использоваться: 1) для внутривенной инфузии через ко-
роткую канюлю; 2) для введения центрального венозного кате-
тера; 3) для взятия проб крови у новорожденных и детей млад-
шего возраста.

Benotti и соавт. [1] являются сторонниками использования
для парентерального питания катетеризации внутренней ярем-
ной вены с созданием подкожного туннеля, чтобы место вве-
дения катетера на коже располагалось ниже ключицы. Civetta
и Gabel [2] вводили катетер Сван — Ганса через внутреннюю
яремную вену, предварительно определяя положение вены с по-
мощью тонкой иглы для спинномозговой пункции № 22. Hess
и Tarnow [3] описали методику введения центрального веноз-
ного катетера и катетера Сван — Ганса в одну и ту же внутрен-
нюю яремную вену. В Великобритании популяризаторами ис-
пользования внутренней яремной вены для катетеризации цент-
ральных вен были English и его коллеги [4]. Были описаны и
другие методики катетеризации внутренней яремной вены, при-
чем некоторые из них имеют дополнительные преимущества.
В настоящее время катетеризация внутренней яремной вены
стала более популярной, особенно после появления сообщений
<о тяжелых осложнениях, связанных с катетеризацией подклю-
чичной вены. Авторами всех одиннадцати методик, описанных
в данной главе, не было отмечено ни одного летального ослож-
нения в результате катетеризации внутренней яремной вены.

Доступы для катетеризации можно подразделить на высо-
кие и низкие в зависимости от расположения места пункции
относительно верхушки легкого; преимущество высокого досту-
па заключается в отсутствии риска возникновения пневмото-
ракса. Мы определяем высокий доступ в вершине треугольни-
ка, образованного двумя головками грудиноключично-сосце-
видной мышцы и ключицей или несколько выше. Низкий доступ
находится ниже вершины этого треугольника. Вершина тре-
угольника расположена приблизительно на уровне перстневид-
ного хряща. Доступы также подразделяются на медиальный,
латеральный и центральный в зависимости от расположения
относительно грудиноключично-сосцевидной мышцы.

АНАТОМИЯ

Сигмовидный синус проходит через сосцевидный отросток
пирамиды височной кости и по выходе из яремного отверстия
на основании черепа дает начало внутренней яремной вене.

Позади грудинного конца ключицы она сливается с подключич-
ной веной, образуя плечеголовную вену. У места расположения
в ней клапана, на 1 см выше ключицы, внутренняя яремная
вена расширяется.

Внутренняя яремная вена, сонная артерия и блуждающий
нерв проходят вместе в сонном влагалище. Перед тем как за-
нять сначала латеральное, а затем переднелатеральное поло-
жение относительно внутренней сонной артерии, внутренняя
яремная вена располагается позади артерии. Вена обладает
способностью к значительному расширению, приспосабливаясь
к увеличению притока крови, в основном за счет податливости
ее латеральной стенки. Нижняя часть вены находится позади
прикрепления грудинной и ключичной головок грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы к соответствующим образованиям и
плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади
вены расположены предпозвоночная пластинка шейной фас-
ции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных
позвонков, а ниже, у основания шеи, находятся подключичная
артерия и ее разветвления, диафрагмальный и блуждающий
нервы и купол плевры. В место слияния внутренней яремной и
подключичной вен слева впадает грудной проток, а справа —
правый лимфатический проток.